全子宫切除术对子宫肌瘤患者下尿路症状影响的前瞻性研究

　　全子宫切除术对子宫肌瘤患者下尿路症状影响的前瞻性研究

　　谈诚 钱惠勤 王彦洁 安方 杨欣

　　【摘要】目的通过子宫肌瘤患者全子宫切除术前、术后下尿路症状的变化情况，探讨全子宫切除术对子宫肌瘤患者下尿路症状影响。方法收集2012年6月至2015年6月北京大学人民医院因子宫异常出血或月经量改变行全子宫切除术后病理结果证实为子宫平滑肌瘤患者169例。参考Bristol女性下尿路症状及对生活质量影响的调查问卷，调查患者术前及术后3个月下尿路症状情况。结果①169例子宫肌瘤患者中，术前贮尿期症状的患病率为53.8c70( 91/169)，术后贮尿期症状的患病率为57.4%( 97/169);手术前后尿频、尿急、夜尿增多、压力性和急迫性尿失禁等症状的患病率比较，差异均无统计学意义(P>0.05);②169例子宫肌瘤患者术前排尿症状的患病率为16.0%( 27/169)，术后为57.40/0( 97/169);③169例子宫肌瘤患者术前尿频(32.00/0，54/169)、尿急(10.7%，18/169)、夜尿增多症状(21.9%，37/169)，术后3个月超过50%改善或消失，术前压力性尿失禁症状(33.3%.35/105)在术后(25.70/0，9/35)改善或消失;④169例子宫肌瘤患者术前贮尿期症状阳性的患者子宫体积( 168.38±83.59) cm3大于无贮尿期症状患者(120.98±76.61) cm，( P=0.027)。结论全子宫切除术对子宫肌瘤患者下尿路症状的患病率无明显影响。术前存在的尿频、尿急、夜尿增多症状术后改善明显。子宫体积可能为子宫肌瘤患者贮尿期症状的影响因素。

　　【关键词】子宫肌瘤;全子宫切除术;下尿路症状;膀胱过度活动症

　　子宫肌瘤是临床常见的妇科良性疾病，临床统计大约40%～66U/o的育龄期妇女患有子宫肌瘤，其中200/0～50%出现出血、压迫、不孕等症状Ⅲ。当肌瘤压迫到膀胱时，会产生尿频等下尿路症状。下尿路症状( LUTS)可以分为贮尿期症状、排尿期症状及排尿后症状，在女性患者中，贮尿期症状发病率高，严重影响女性的生活质量[2-4]，常见的储尿期症状包括尿频、尿急、夜尿增多、压力性尿失禁( SUI)、急迫性尿失禁(UUI)。膀胱过度活动症( overactive bladder，OAB)是一类以尿频、尿急、夜尿增多，伴或不伴急迫性尿失禁为主的症候群，其中部分症状与子宫肌瘤引起压迫症状重叠。目前全子宫切除术对于子宫肌瘤患者下尿路症状的前瞻性研究较少，子宫肌瘤患者手术前后下尿路症状的变化特点不明确，本研究旨在通过前瞻性研究的方法，探讨子宫肌瘤患者术前下尿路症状的患病率，并探讨全子宫切除术对子宫肌瘤对患者下尿路症状的影响。

　　资料与方法

　　一、研究对象

　　收集2012年6月至2015年6月北京大学人民医院妇产科266例因异常子宫出血或月经量过多行全子宫切除术患者。排除术后病理结果为子宫腺肌症或腺肌瘤、子宫内膜非典型增生或恶性肿瘤，慢性泌尿系统感染病史及盆腔器官脱垂同时行修补手术的患者。共排除97例患者，其中3 1例拒绝接受随访，54例合并子宫腺肌瘤或腺肌瘤，6例合并子宫内膜非典型增生，2例合并子宫肉瘤，4例合并盆腔器官脱垂并同时行重建术。1 69例患者术后病理诊断为单纯子宫平滑肌瘤作为研究对象。年龄36—58岁，平均(44.39±5.27)岁;均未绝经;体质指数( BMI) 21～31 kg/rrf，平均( 25.7±2.91)kg/m2; 33例合并附件囊肿，17例合并糖尿病，11例合并高血压。

　　二、问卷调查

　　1.问卷设计：采用女性下尿路症状调查问卷。问卷设计参考Bristol女性下尿路症状调查问卷[5]，由流行病专家指导，并根据我国的生活习惯和社会背景进行调整。由本院住院医师床旁及术后3个月门诊复查时发放和收回问卷。问卷发出后由被调查者独立填写完成。其中下尿路症状对生活质量的影响分为5个级别，分别为无影响、稍微影响、有些影响、很影响、严重影响。当下尿路症状对患者生活质量的影响≥稍微影响，则认为该下尿路症状为阳性。患者子宫体积的计算公式为V=l/6 abc，其中a、b、c代表子宫三个径线的大小。

　　2.调查内容：调查问卷包括患者年龄、身高、体质量，以及贮尿期症状和排尿期症状。贮尿期症状包括尿频、尿急、夜尿增多、压力性尿失禁、急迫性尿失禁。排尿期症状主要包括排尿困难、排尿延迟、排尿疼痛。患者子宫大小、位置及子宫肌瘤大小等数据来源于术前B超结果。

　　三、统计学处理

　　应用SPSS 16.0统计软件，组间数值资料如为正态分布则使用均值f检验，如为非正态分布则使用秩和检验，组间计数资料的比较采用X2检验，如数据量较少则使用fisher精确检验。若P<0.05则认为对比组间差异有统计学意义。

　　结 果

　　一、169例子宫肌瘤患者的一般资料

　　169例患者均于术前及术后完成问卷随访。根据妇科检查及B超结果显示，子宫前位者共85例( 50.3010)，后位者61例(36.10/0)，中位者共23例(13.6%)。术前子宫体积64～809 cm3，平均( 146.51±103.72) cm3。术中确定大肌瘤位于子宫前壁者共61例( 36.1u/o)，位于子宫后壁者77例( 45.6U/o)，大肌瘤位于宫底部，或导致子宫变形无法确定位置者共31例( 18.30/0)。术前测残余尿均小于100 ml。

　　169例患者中，128例行腹腔镜下全子宫切除术或腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，37例行开腹全子宫切除术，81例同时行双侧输卵管切除术。无严重手术并发症。术前贮尿期症状阳性组患者子宫体积大于无贮尿期症状组(JP<0.05)。其他因素比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　表1 术前有无贮尿期症状组各因素的比较

 　  组别      例数   年龄   BMI    前位子宫  子宫大小   术前残留尿量     难产史

　　有贮尿期症状组 91 45.27±3.97 26.31士1.82 49( 53.9) 168.38±83.59a18.61±6.17 21( 23.08)

　　无贮尿期症状组 78 43.36土3.62 25.00±2.13 36( 46.2) 120.98±76.61 16.14土5.88 15( 19.23)

　　注：a代表与无贮尿期症状组比较，P<0.05。

　　二、手术前后下尿路症状比较

　　169例患者中，术前91例(53.9%)患者出现贮尿期症状，其中尿频54例(32.0%)，夜尿增多37例( 21.9u/o)，SUI 35例(20.70/0)，尿急18例( 10.70/0)，其中8例uU。术前排尿症状共27例( 16.00/0)，见表2。

　　表2 169例手术前后下尿路症状的患病情况陋(%)]

　　术后 症状消失症状无变

　　项目 术前 新发症状t

　　3个月 或减轻8化或加重8

　　注：a指百分率的分母为术前例数;b指分母为术前该症状阴性例数。

　　三、术后3个月随访情况

　　术后贮尿期症状总患病率( 57.40/0，97/169)与术前( 53.9U/o，91/169)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术前尿频患者，57.4%( 31/54)术后缓解;术前尿急83.3u/o(15/18)患者在术后有缓解，术前有夜尿增多症状的患者，73.OU/o( 27/37)的患者在术后有缓解。术后患者压力性尿失禁的患病率稍上升，术后3个月主诉咳嗽或剧烈运动时有漏尿的患者共40例( 23.7U/o)，其中8例漏尿每日均有发作，7例患者漏尿减轻或好转，1例仍有漏尿，并于术后13个月行经闭孔尿道中段悬吊术( A-just)。术后3个月新发SUI患者14例，其中5例患者每日均有发作，随访至术后24个月，2例患者行抗尿失禁手术，1例患者仍有漏尿但无手术意愿，l例失访。

　　讨 论

　　一、子宫肌瘤患者术前下尿路症状患病情况

　　子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，压迫症状，异常子宫出血及月经量过多为子宫肌瘤治疗的主要指证，而全子宫切除术作为无生育要求患者主要的手术治疗方式，其对下尿路症状的影响的报道较少。本研究发现，子宫肌瘤患者贮尿期症状的比例为53.6u/o，较Irwin等于欧洲调查得出的结果贮尿期症状的患病率为59.2010略低，略高于湖南李建军等盯1的报道。分析原因可能为，本研究的患者均为绝经前的女性，年龄普遍较小，且排除了泌尿系感染、盆腔器官脱垂等可能与下尿路症状发生相关的因素。研究并没有涉及产次、分娩方式及文化程度对下尿路症状的影响。以往的观点认为，子宫肌瘤，特别是前壁肌瘤及宫颈肌瘤压迫膀胱，可以产生尿频、夜尿增多等症状,OAB和子宫肌瘤引起的下尿路症状，有时很难区分，OAB也经常会被误认为是子宫肌瘤的压迫症状p1。本研究发现，子宫肌瘤患者术前尿急的患病率为10.70/0。子宫肌瘤患者出现尿急症状的原因还待进一步研究。

　　二、子宫肌瘤患者术前下尿路症状影响因素

　　本研究还发现子宫体积增大可能为子宫肌瘤患者出现下尿路症状的危险因素，而子宫位置、肌瘤位置与下尿路症状的出现无明显相关性。增大子宫的盆腔占位效应及对盆底组织的压迫可能导致下尿路症状，子宫肌瘤导致子宫动脉血流增加，也可能导致盆底其他器官血流灌注下降，从而导致下尿路症状，即血流窃取理论”。这点有待临床研究证实。因为排尿期症状的发病率较低，而本研究收集的样本资料有限，所以没有分析。

　　三、全子宫切除术后下尿路症状变化情况

　　既往的研究发现，全子宫切除术对于子宫肌瘤患者下尿路症状的影响具有两面性：对于体积较大的子宫进行全子宫切除，术后下尿路症状改善，而对于子宫较小的患者，术后下尿路症状加重。本研究中，术前患有下尿路症状，例如尿频、尿急、夜尿增多、UUI等的患者，术后超过50010的患者症状消失或减轻，这项结果提示术前存在的尿频、尿急、夜尿增多症状可能与子宫肌瘤或增大的子宫有关，手术切除对症状有改善;而术后部分患者出现新发的尿频、尿急、夜尿增多症状，可能与手术的创伤以及盆腔解剖结构改变有关。

　　术后新发的贮尿期症状中，压力性尿失禁多。分析原因可能为子宫切除对盆底支持结构的损伤导致了尿失禁的发生。研究发现，全子宫切除术增加了女性压力性尿失禁的发生。本研究中，患者压力性尿失禁的患病率也出现升高，但与术前无显著性差异。术后3个月出现压力性尿失禁的患者，其中有相当一部分均需要手术治疗。延长随访时间以发现需要用手术治疗的压力性尿失禁患者将很有意义。而术前SUI症状与增大的子宫无明显关系，故手术切除对症状改善不明显，本研究中仅有25.70/0的患者术后有改善。

　　本研究的优势在于应用前瞻性研究的方法，对子宫肌瘤患者全子宫切除手术前后下尿路症状进行调查，并且由手术病理结果核实。通过自身对照的方式比较手术前后症状变化。本研究的局限性在于：①样本量较少，随访时间相对较短，不利于组间比较分析可能的危险因素，以及手术远期预后;②本研究缺少对于下尿路症状的客观依据;③本研究的研究对象主要为手术治疗的患者，结论不能覆盖无症状的子宫肌瘤患者。

　　综上所述，全子宫切除术对子宫肌瘤患者下尿路症状的整体患病率无明显影响。术前存在的尿频、尿急、夜尿增多症状术后改善明显。子宫体积增大可能为子宫肌瘤患者出现贮尿期症状的影响因素。

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