阴道自取样人乳头瘤病毒检测用于子宫颈癌筛查的有效性研究

　　阴道自取样人乳头瘤病毒检测用于子宫颈癌筛查的有效性研究

　　李静然 孟元元 王悦 赵超 李明珠

　　【摘要】目的研究阴道自取样人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)检测用于宫颈癌筛查的有效性，以探讨富颈癌筛查的新模式。方法收集2017年8月28-29日北京大学人民医院对内蒙通辽地区1 101例25～65岁女性进行阴道自取样(自取样)和医生官颈取样(医取样)两种取样方法官颈癌筛查的资料。采用荧光定量PCR法检测自取样和对应医取样15种高危HPV亚型;采用RT-PCR法检测同一医取样本14种高危HPV亚型作为对照;对HPV16/18阳性或其他12种HPV阳性十宫颈液基细胞学(TCT)异常(ASC-US及以上)者进行阴道镜检查及活检。结果1101例阴道自取样本的合格率为100010，其中荧光定量PCR法自取样HPV阳性率为17.440'/0( 192/1 101)，医取样HPV阳性率为16.35c70( 180/1 101)，自取样与医取样HPV检测的符合率为97.28%(1 071/1 101)，其中自取样阴性而医取样阳性9例(0.82u/o)，自取样阳性而取样阴性21例(1.91U/o);RT-PCR法医取样HPV阳性率为14.82c70( 163/1 101);两种检测方法医取样HPV阳性的符合率为95.91%(1 055/1 101)，两者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。55例行阴道镜检查及活检，其中CIN1、CIN2/3和宫颈炎的检出率分别为49.09%( 27/55)、23.640/0( 13/55)和27.27U/o( 15/55)，自取样和医取样检出CIN2/3的敏感度均为100u/0，特异度分别为83.330/0和90.48%。自取样和医取样检出高危HPV型别的分布一致，前5位者均依次为HPV52、HPV16、HPV58、HPV18和HPV31型。自取样检出双重及以上HPV阳性的比例增加8.33%( 16/192)。结论荧光定量PCR法检测阴道自取样与医生宫颈取样HPV感染的符合率较高，自取样可有效检出HPV和高级别宫颈上皮内病变感染者，其可成为一种宫颈癌筛查的新模式。

　　【关键词】人乳头瘤病毒;自取样;医生取样;阴道宫颈脱落细胞;聚合酶链式反应;宫颈癌筛查

　　子宫颈癌依然是严重威胁全球女性健康的妇科疾病之一，大约87%子宫颈癌死亡患者发生在发展中国家。我国作为人口大国，官颈癌的负担不可忽视。我国从2009年开始实施两癌筛查项目，但由于各地区经济发展不平衡，贫困及医疗资源匮乏地区官颈癌的筛查率仍很低[1-2]。虽然宫颈癌疫苗已在我国上市，可作为一次预防的手段，但由于费用和接受度等，要达到一定的覆盖率还需要一个漫长的过程，因此，目前宫颈癌筛查仍然是我国主要的二次预防手段。为了提高官颈癌筛查率，在传统官颈癌筛查模式的基础上，探讨新的筛查模式很必要。研究显示，阴道自取样高危型人乳头瘤病毒( human papillomavirus.HPV)检测宫颈癌筛查成为一种模式[3-4]，但这一宫颈癌筛查模式在我国刚刚被认识，需要进一步验证。本研究采用荧光定量PCR法检测阴道自取样(自取样)和医生取样(医取样)高危HPV亚型，探讨自取样宫颈癌筛查模式的可行性，以提高我国宫颈癌筛查的覆盖率。

　　资料与方法

　　一、资料来源

　　2017年8月28-29日北京大学人民医院在内蒙通辽地区对1 136例25～65岁女性进行阴道自取样和医取样HPV检测的宫颈癌筛查，其中资料完整者1 101例。排除官颈锥切手术史、全子宫或宫颈切除史、盆腔放疗史、妊娠期及急性或复发性生殖器、尿路感染女性。本研究获得本院伦理委员会批准，所有参与筛查者均签署知情同意书。

　　二、标本采集

　　女性自取样前3天无性生活、阴道冲洗和阴道上药等，避开月经期。在筛查日现场，按照取样操作说明或观看自取样视频后，首先女性自己进行阴道自取样，顺着阴道的轴向，将取样刷(上海之江生物科技有限公司)缓缓推送到阴道顶部，旋转3～5圈，轻轻取出，采集阴道宫颈脱落细胞;然后，由医生进行常规官颈脱落细胞取样。

　　三、采用PCR方法检测高危HPV亚型

　　采用荧光定量PCR法(上海之江生物科技有限公司)检测自取样和医取样15种高危HPV亚型( HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、82);采用Cobas 4800实时聚合酶链反应法【罗氏诊断产品(上海)有限公司】检测医取样(与荧光定量PCR法同一个标本)14种高危亚型(HPV16、18及31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68)，并对HPV16和18进行基因分型，作为对照组。两种方法均严格按照说明书进行。由于罗氏检测中无HPV82型，分析时将荧光定量PCR法中的HPV82型剔除。其中自取样检测内标提示1 101例样本中均有足量的脱落细胞，自取样本的合格率为100010。

　　四、阴道镜检查和组织病理学检查

　　对HPV16/18阳性或其他12种HPV阳性和官颈液基细胞学( TCT)异常(ASC-US及以上)者在HPV取样2个月内进行阴道镜检查及活检。对阴道镜下可疑病变进行定点活检+随机四象限多点活检及官颈管搔刮术( ECC)。无可疑病变者行四象限活检+ECC。病理学结果作为评价筛查效果的金标准。

　　五、统计学处理

　　采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计数资料采用X2检验，计算符合率、敏感性和特异性。以P< 0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　一、不同取样方法HPV感染情况

　　在1 101例女性中，自取样与医取样HPV阳性的符合率为97.28u'/o(1 071/1 101)，不符合为2.72U/o( 30/1 101)，其中自取样阴性而医取样阳性9例( 0.820/0)，自取样阳性而医取样阴性21例( 1.910/0)。Cobas医取样HPV阳性率为14.82u/o( 163/1 100);两种检测方法医取样HPV阳性的符合率为95.910/0(1 055/1 100)，两种检测方法的阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。医取样单- HPV亚型、2种HPV和3种HPV及以上所占比例分别为70.56u/o(127/180)、19.44u/o( 35/180)和10.OOu/o( 18/180);自取样分别为64.060/0( 123/192)、23.44U/o( 48/192)和12.500/0( 24/192)。自取样检出双重及以上HPV阳性的比例增加8.330/0(16/192)。两种取样方法单一和2种及以上的阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　表1不同型别HPV阳性情况陋(%)]

 　　二、不同取样方法HPV型别分布情况

　　1101例女性中，以HPV52阳性率高，其次是HPV16、HPV58、HPV18和HPV31型， 医取样和自取样前45位分布一致，见表2。180例医取样阳性中，22例( 12.220/0)自取样HPV阳性型别增加，其中14例( 7.78U/o) HPV单一阳性，自取样变为2种及以上HPV阳性，8例(4.440'/0) HPV双重阳性，自取样变为3种及以上HPV阳性;3例(1.67%)2、3种及以上HPV阳性，自取样变为1、2种阳性。

　　表2 11叭例女性前5位HPV阳性分布情况陋(%)]

　　三、阴道镜检测和活检情况

　　55例行阴道镜检查及活检。在CIN2/3中，自取样和医取样HPV均为阳性，罗氏Cobas法1例HPV阴性;在CIN1中， 自取样3例HPV阴性，罗氏Cobas法2例HPV阴性。自取样和医取样检出CIN2/3的敏感度均为100010，特异度分别是83.33%和90.480/0，见表3。

　　表3 55例阴道镜下活检病理及HPV阳性情况[n(%)]

　　讨 论

　　西方发达国家的经验已经证明，通过扩大官颈癌筛查的覆盖面，可以大大降低宫颈癌的发病率。但目前发展中国家的宫颈癌筛查均遭遇低参与率、低覆盖率的问题。很多女性，特别是边缘、贫困及医疗资源匮乏地区女性，由于缺乏官颈癌防治意识、家庭贫困、医疗资源、筛查费用和交通等问题缺乏官颈癌筛查条件，无或很少进行筛查;而经济相对富裕的城市女性，由于工作忙、大医院挂号排队等原因也未定期行官颈癌筛查，致使宫颈癌筛查参与率处于低水平。

　　HPV检测作为一种官颈癌的筛查方法，具有高敏感性，其敏感性可高达900/0以上，可弥补细胞学的不足。一项42 209女性的随访研究显示，HPV检测可用于官颈癌的初筛。2016年，美国阴道镜和官颈病理学会( ASCCP)也推荐HPV检测用于≥25岁以上女性的官颈癌初筛。目前，我国卫建委两癌筛查项目也推荐HPV检测作为宫颈癌初筛。基于此，本研究采用荧光PCR法检测阴道自取样本，采用美国FDA批准的罗氏Cobas4800法对同一女性宫颈脱落细胞进行检测作为对照，并选择在内蒙地区进行，以了解我国欠发达地区对自取样的接受情况和宫颈癌筛查效果。

　　一、自取样HPV检测用于宫颈癌筛查的效果

　　阴道自取样是女性自己采集阴道官颈脱落细胞的宫颈癌筛查模式，经过20多年的探索，基于PCR方法的自取样HPV检测技术可获得满意的筛查效果[4]。国内外36项超过150 000例妇女研究的荟萃分析也显示了这一模式有效性其中Belinson等报告的万例大样本的中美合作深圳官颈癌筛查项目Ⅱ( SHENCCASTⅡ)发现，自取样筛查与医生取样具有同样的高敏感性。

　　本研究结果显示，荧光定量PCR法自取样与医取样HPV检测的符合率高，可高达97.280/0，并且两种医取样HPV检测的符合率也高达95.910/0，与既往研究得出了相似的结果[6-8]，提示阴道自取样可作为宫颈癌的筛查方法。此外，本研究PCR法检出自取样HPV阳性率(17.44%)高于医取样( 16.35u/o)，这与以MALDI-TOF法为检测方法的SHENCCASTⅡ研究自取样的HPV阳性率(13.8%)高于医生官颈外口样本的阳性率(11.9%)的结果相似。分析原因可能与自取样所获得的样本中除了宫颈脱落细胞外，还包含阴道来源，甚至外阴的脱落细胞有关，从而使HPV感染率升高。而且HPV感染的型别增加，本研究医取样阳性中，有12.22%的女性自取样HPV感染型别增加，其中7.78%的HPV单一感染变为2种及以上HPV阳性，4.44%的HPV双重感染变为3种及以上HPV感染。

　　在筛查效果方面，SHENCCASTⅡ研究显示，自取样检出≥CIN3的敏感性与特异性分别为94.3 010和87.5U/oUo]。本研究对55例HPV16/18阳性或其他12种HPV阳性和ASC-US及以上者进行阴道镜下活检，自取样检出CIN2及以上病变的敏感性、特异度分别是100u/o和83.330/0，进一步验证了自取样宫颈癌筛查的效果。提示自取样HPV检测对于检出CIN的敏感性较高，这与官颈取样HPV检测用于官颈癌初筛的优劣势相同。

　　本研究参与筛查的内蒙地区1 101例女性中，无论自取样还是医取样，均以HPV52感染为多，其次是HPV16、HPV58、HPV18和HPV31型。并且以单- HPV感染为主，医取样和自取样单一HPV亚型分别占70.560/0和64.060/0，其次是多重感染，自取样多重感染率高于医取样。

　　二、自取样HPV检测用于官颈癌筛查的优势

　　基于阴道自取样HPV检测技术的宫颈癌筛查简单便捷，避免了妇科检查，不受时间地点的影响。目前英国、澳大利亚与欧盟等多国政府已将其作为未经常参加筛查女性的首选初筛方案纳入全民医疗保障计划。从本研究在内蒙通辽地区的结果看，女性经过宣教后对自取样的接受度较高。此外，自取样节约了成本、交通等费用，节约了医疗资源。把工作量大的筛查人群的组织、信息收集、获取检测样本等工作交由所在社区或借助网络途径完成，将大大降低对妇科医生和病理科医生的需要，可成为一种不同地区不同人群的宫颈癌筛查手段。

　　本研究也存在一些不足，其中样本量仅1101例，作为人群的筛查相对样本量较少。也未对所有HPV阳性女性进行阴道镜下活检，仅按照HPV初筛中临床的规范转诊阴道镜，更缺乏随访资料等，因此本研究课题组已经设计大样本研究，以进一步验证。

　　综上所述，基于PCR方法的HPV自取样宫颈癌筛查的敏感性较高，自取样宫颈癌筛查模式是可行的。其筛查的阳性率和检出高级别宫颈上皮内病变的敏感性均较高，可作为我国传统宫颈癌筛查方法的补充，尤其是边缘低医疗资源地区网络筛查模式建立后，可明显提高筛查的覆盖率，以解决我国官颈癌筛查覆盖率的难题。

　　参考文献

　　[1]吴瑞芳，杜辉，建立以HPV检测为基础的自取样宫颈癌筛查模式的探讨[J]中华妇产科杂志，2017, 52(9):582-585.

　　[2]Wang B,He M, Chao A,et al.Cervical cancer screening among adult women in China[J]. Oncologist, 2015, 20(6):627-634.

　　[3]Wright TC, Denny L,Kuhn L,et al.HPV DNA testing of selfcollected vaginal samples compared with cytologic screening to detect cervical cancer[J]. JAMA, 2000, 283(1):81-86.

　　[4]Wu RF, Qu XF, Du H,et al.A pilot study to evaluate anintemet- based cervical cancer screening model based on self-sampling[J]. Health,2016, 8(7):672-679.

　　[5]Wright TC, Stoler MH, Behrens CM, et al.Primary cervical cancer screening with human papillomavirus:end of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line screening test[J]. Gynecol Oncol, 2015, 136(2):189-J 97.

　　[6]Arbyn M, Verdoodt F, Snijders PJ, et al.Accuracy of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples:a meta-analysis[J]. The Lancet Oncology, 2014, 15(2):172-183.

　　[7]Belinson JL, Du H, Yang B, et al.Improyed sensitivity of vaginal self-collection and high-risk human papillomavirus testing[J]. Int J Cancer, 2012, 130(8):1855-1860.

　　[8]崔韶海，李洋洋，王珍，等，女性下段生殖道自取样用于高危型人乳头瘤病毒检测的研究，中国妇幼保健，2018,33(5)1191-1194.

　　[9]Wu RF, Du H,Belinson SE, et al.Secondary Screen in after primary self-sampling for HPV from SHENCCAST II[J].J Low Genit Tract Dis, 2012, 16(4):416-420.

　　[10]Du H,Yi J, Wu RF, et al.A new PCR-based mass spectrometry system for high-risk HPV, Part II clinical triaI[J]. Am J Clin Pathol, 2011, 136(6):920-923.

　　[11]吴瑞芳，魏丽惠，基于HPV检测的自取样方法是子宫颈癌筛查的可行之路[J].中国妇产科临床杂志，2018, 19(1):1-3.

　　[12]Belinson JL, Wang G,Qu X,et al.The development and evaluation of a community based model for cervical cancer screening based on self-sampling[J]. Gynecol Oncol, 2014, 132(3):636-642.