输卵管Ⅲ期损伤保留输卵管的手术方式对体外受精一胚胎移植妊娠结局的影响

　　输卵管Ⅲ期损伤保留输卵管的手术方式对体外受精一胚胎移植妊娠结局的影响

　　冯军艳 郑兴邦 于晓明 关菁

　　【摘要】目的探讨体外受精一胚胎移植( IVF-ET)前输卵管Ⅲ期损伤的处理结局。方法 回顾性分析2011年1月至2015年12月91例输卵管Ⅲ期损伤腹腔镜下手术后行IVF治疗的患者，按腹腔镜下是否保留输卵管分为整形组(43例)和切除组(48例)。分析两组术后IVF宫内妊娠率、异位妊娠率、稽留流产率及活产率。结果整形组IVF-ET的宫内妊娠率为53.20/0( 25/47)，异位妊娠率为4.30/0( 2/47)，稽留流产率为4.3%( 2/47)、活产率为48.90/0( 23/47)。切除组IVF-ET的宫内妊娠率54.7%( 29/53)，异位妊娠率1.9070( 1/53)，稽留流产率为9.40/0( 5/53)，活产率为45.3c70( 24/53)。两组以上指标比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。输卯管Ⅲ期损伤采用整形或切除输卵管对IVF-ET妊娠结局的影响无明显差异。结论对于输卵管损伤评分在Ⅲ期及以下拟行IVF-ET的患者，可以考虑保留输卵管。

　　【关键词】输卵管积水;体外受精.胚胎移植;输卵管伞端整形术;输卵管切除术

　　输卵管积水是造成女性输卵管因素不孕的重要原因。已有充足临床证据表明，输卵管积水可以降低胚胎种植率和妊娠率[1-2]。因此体外受精.胚胎移植( IVF-ET)前对积水的输卵管进行手术预处理是保证IVF成功的必要环节，目前主要的手术方式为输卵管切除术。然而，大多数输卵管积水患者却有保留输卵管的强烈意愿与需求。同时，文献资料也发现，即便是损伤严重的输卵管，在规范的显微外科处理后仍有自然妊娠的可能，长时间可达术后2年[3-4]。目前输卵管积水Ⅲ期患者IVF-ET前是否能采用保留输卵管的手术方式去除积水对胚胎移植的不良影响并满足患者保留输卵管的心理与生理需求，目前并无确切定论。为此本中心回顾性分析91例保留的输卵管Ⅲ期损伤积水者的视频资料，并将其分为输卵管整形与切除两组，比较两组术后的妊娠结局，以探讨输卵管Ⅲ期损伤积水患者输卵管保留的意义。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　对2011年1月至2015年12月北京大学人民医院计划生育与生殖医学科因输卵管原因不孕就诊、腹腔镜术中分期为输卵管损伤Ⅲ期积水、术后继续在本中心IVF-ET者91例患者的临床资料进行回顾性分析。术前详细交代不同手术方式的利弊，充分沟通，根据患者及家属对输卵管去留的意愿。所有患者签署知情同意书。

　　二、分组

　　两组按是否保留输卵管分为输卵管整形组和切除组。输卵管整形组43例，其中双侧输卵管积水34例，单侧输卵管积水9例(包括既往对侧输卵管切除病史1例);输卵管切除组48例，双侧输卵管积水27例，单侧输卵管积水21例(包括既往对侧输卵管切除病史者15例)。两组患者的年龄、不孕时间、非输卵管的不孕因素，例如官腔异常(定义为子宫内膜息肉，子宫畸形等)、卵巢储备功能下降(定义为基础FSH >10 U/L或窦卵泡小于<5个)等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　表1 两组患者一般资料比较

　　三、手术方法

　　在静脉.吸人复合全身麻醉下行官腹腔镜联合手术。术中根据输卵管评分进行输卵管损伤分期，分期均为Ⅲ期。输卵管评分标准见表2。

　　表2输卵管评分标准

　　项目 评分(分)

　　输卵管通畅度

　　部分闭锁

　　完全闭锁

　　壶腹部黏膜

　　正常

　　稀疏

　　缺失

　　输卵管管壁

　　正常

　　薄壁

　　厚壁或僵硬

　　注：I级2—5分;Ⅱ级7～10分;Ⅲ级12～15分;Ⅳ级>15分。

　　首先行官腔镜检查官腔形态及内膜有无异常，如子宫纵膈及息肉均予以切除，术后留置官腔通液管备用。腹腔镜下探查子宫、输卵管、卵巢，盆腔情况，行粘连分解，发现盆腔子宫内膜异位病灶予以电灼，卵巢异位囊肿予以切除。整形组按照显微外科原则打开积水远端，评估造口端管壁黏膜有无粘连，沿纵轴打开管壁约1.0~ 1.5 cm，造3～4个瓣，外翻，每个瓣的顶端用5-0可吸收线与相接触的输卵管浆膜层缝合，使新造口的输卵管远端黏膜暴露于腹腔，对增厚的管壁如上造瓣，把每瓣削去浆膜及部分管壁肌层，是所造瓣尽量变薄，称之为薄化处理使其更好的外翻，5-0可吸收线把每个瓣顶端外翻缝合至浆膜层，完全遮挡住薄化创面，防止术后粘连及再次积水形成。输卵管伞端顺利流出美兰液体认为输卵管通畅。切除组自输卵管远端切开系膜，沿管壁切除，至输卵管峡部切断，7号丝线结扎断端。两组患者未积水侧输卵管均予以保留。术后患者于本院生殖中心进行IVF治疗。移植胚胎后第14天查血hCG，如hCG阳性，则在妊娠后第28天超声检查子宫内有妊娠囊或流产，是否异位妊娠病理检查发现绒毛定义为临床妊娠。统计两组患者的宫内妊娠率，流产率及异位妊娠率。妊娠率为第一次IVF-ET的累积妊娠率。随访时间切除组( 32.13±12.32)个月(9～60个月)，整形组( 40.83±15.80)个月(13～65个月)。

　　四、统计学方法

　　所有数据均采用SPSS 16.0软件进行分析处理。计量资料采取独立样本f检验，计数资料采取卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　一、手术情况

　　患者手术时间1.5～3.0 h，术中出血30～100 ml，其他情况见表3，两组各指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　表3两组术中情况比较

　　注：a表示整形组5例，切除组9例未行官腔镜手术，超声未提示异常。

　　二、患者输卵管术后IVF-ET妊娠结局

　　输卵管整形组：积水复发6例，均为双侧输卵管积水患者，复发病例中4例再次腹腔镜手术切除输卵管，切除后结局是2例移植成功分娩;2例未做任何手术处理(其中1例移植失败后自然妊娠分娩)。33例术后试孕未孕，试孕时间半年至4年。输卵管切除组：试孕者3例，试孕时间半年至2年，其中一例自然妊娠后流产，余均未受孕。输卵管整形和切除组术后宫内妊娠率、异位妊娠率、稽留流产率及活产率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。输卵管整形组及切除组妊娠结局见表4。

　　表4两组患者术后妊娠结局比较陋(%)]

　　讨 论

　　输卵管性不孕约占女性不孕原因的25%～350/0，其中10u/o～300/0是输卵管积水原因[3]。IVF广泛应用前，手术是治疗输卵管积水合并不孕的首要选择，据积水程度(I~Ⅳ期)，按照显微外科手术原则，输卵管整形术后自然妊娠率为13.8%～430/0，异位妊娠率为6.2u/o~ ll.4u/o[4]。随着IVF广泛应用，其单周期妊娠率已达到300/0～40%，4个周期累积妊娠率已达到700/0，成为输卵管性不孕的首选治疗措施。

　　一、输卵管积水对自然妊娠及IVF结局的影响

　　输卵管积水主要是输卵管黏膜长期慢性炎症刺激引起。前研究表明输卵管积水使自然妊娠率严重降低，并增加流产率眄]。其机制有：①导致拾卵及运输胚胎功能丧失，胎停育[7];②影响卵泡发育;③抑制胚胎着床;④子宫内膜容受性下降;⑤胚胎毒性作用哆1;⑥纤毛机械运动的方向发生改变，导致异位妊娠可能。积水对IVF影响的机制与上述机制相同[9]。文献报道，未处理的输卵管积水对IVF结局的影响，主要表现为妊娠率降低约500/0，自然流产率增加2倍以上[10]。

　　二、IVF前输卵管积水的处理方式和优缺点

　　IVF前输卵管积水处理的方式有输卵管切除术，造口术、整形术和近端阻塞术，近端结扎远端造口等不同术式，均可改善妊娠结局。目前大多数中心处理IVF前积水的输卵管以切除为主。其优点为操作简单易行。缺点为在我国，代孕仍属违法，切除输卵管，IVF成为妊娠的唯一选择，还存在反复IVF失败的情况。本中心有反复IVF失败病例，重新寻求生殖外科处理，有至少一侧输卵管存留者，少数出现自然妊娠结局。来自农村或者偏远少数民族地区的患者，对切除输卵管有很大的思想负担和心理焦虑。对于这部分患者，保留输卵管，可以在一定程度上缓解心理、经济负担和家庭矛盾。多项研究表明，输卵管切除影响相应侧卵巢功能，使获卵数降低[12]。近年亦有研究报道，输卵管切除不影响卵巢功能[13-15]，与手术方式、技巧及术者的熟练度有关。故行输卵管切除时应大限度地保留卵巢血供，减少对卵巢功能的影响。

　　三、IVF输卵管切除术后的妊娠结局

　　一项包含5项随机对照临床研究的系统综述表明，IVF前切除积水侧输卵管可明显提高持续妊娠率和临床妊娠率。Bontis等的研究结果显示，118例输卵管积水患者和157例输卵管切除患者在IVF-ET后的临床妊娠率分别为180/0和31U/o。Strandell等的随机对照研究显示，未手术者108例，手术者78例，累积妊娠率，手术组明显增加。故IVF前切除积水输卵管可有效提高妊娠率，尤其对超声检查可见输卵管积水的患者。

　　四、IVF前输卵管整形后的妊娠结局

　　关于保留积水输卵管的问题国内外均有研究，2014年Audebert等报道输卵管积水Ⅲ期损伤434名患者，依据显微外科原则行腹腔镜下输卵管整形术，术后宫内自然妊娠率19.5 010，异位妊娠率1 1.4u/o。另有法国一篇单中心文献提到Ⅲ期输卵管积水整形术后自然妊娠率高于30%。因此，选择适当的病例保留积水的输卵管是可行的。本研究的数据表明，Ⅲ期输卵管积水，整形或切除术均可取得满意的IVF结局，两组间无显著性差异，提示保留输卵管不增加异位妊娠及稽留流产率。

　　本研究有一定的局限性，因为是回顾性分析，本设计及样本大小有一定倾向性，且样本量小，可能会限制其推广。此外，卵巢反应在目前研究中没有得到解决，卵巢反应性低，则获卵少，成胚少，妊娠率低。本研究未关注卵巢反应性问题，仅局限于输卵管Ⅲ期损伤。需要大样本的前瞻陛研究确认结果。

　　综上所述，对于Ⅲ期的输卵管积水患者，严格按照显微外科的原则行腹腔镜下输卵管整形术，IVF妊娠结局与切除者无统计学差异。因此对保留输卵管意愿强烈，损伤评分在Ⅲ期及以下的患者可以考虑保留输卵管，但手术需要由具有丰富经验的生殖外科医生按照显微外科手术原则实施。

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