妊娠期高血压疾病血压控制水平与妊娠结局相关综述分析

　　妊娠期高血压疾病血压控制水平与妊娠结局相关综述分析

　　曲烊霖1，王巍2，王强1

　　1.吉林大学第二医院妇产科，吉林长春130012;2.吉林大学第一医院放射线科，吉林长春130012

　　关键词：妊娠期高血压疾病;血压控制水平;妊娠结局

　　中国图书分类号：R714. 246文献标识码：A文章编号：10014411( 2018) 11-2632 04;doi:10. 7620/zgfybj.j.issn.1001-4411. 2018.11.77

　　妊娠期高血压疾病( GHD)是妊娠期特有疾病，包括妊娠期高血压，子痫前期(分为轻度子痫前期和重度子痫前期)，子痫，慢性高血压并发子痫前期，妊娠合并慢性高血压。随着医学及生物科学的快速发展，孕产妇死亡率大大下降，但妊娠期高血压疾病仍是孕产妇死亡的常见原因。流行病学研究显示约有5%~10%的孕妇发生妊娠期高血压疾病，其中初产妇的发病率约为6%~17%，经产妇的发病率是2%~4%。另有系统性研究表明，美国子痫前期的发病率约为3.4010，且初产妇的发病率是经产妇发病率的1.5—2倍。同时，由相关报道可了解到我国妊娠期高血压疾病严重者HELLP综合征的发病率约为2.7%，国外较国内有所升高为4%~16%[3]。妊娠期高血压疾病一般在妊娠20周以后发病，以高血压、蛋白尿等为主要表现，并可引起全身器官系统的一系列改变，严重者可影响孕妇及胎儿的生命安全。近年来，随着医学科学的进步与发展，妊娠期高血压疾病的相关研究日渐增多。妊娠期高血压疾病显著的临床表现即为患者血压的升高，现就妊娠期高血压疾病血压控制水平与妊娠结局相关方面做一综述。

　　1 妊娠期高血压疾病血压控制的重要性

　　妊娠期高血压疾病是一种严重威胁母婴生命安全的妊娠期并发症，临床表现复杂而多样，靶器官受累情况各不相同，给临床诊断治疗带来了一定的困难和阻碍。妊娠期高血压疾病的发病机制尚不明确，常见的学说有免疫学说。母体妊娠期高血压疾病学说、胎盘因子学说及胎盘妊娠期高血压疾病学说等。主要病因可分为母体因素和胎盘因素两大类，妊娠期高血压疾病母体因素表现为与正常孕产妇相比，患有妊娠期高血压疾病的产妇全身小动脉痉挛，子宫胎盘血流减少，胎盘功能减退明显，胎儿处于慢性官内缺氧状态，易致胎儿宫内窘迫、宫内生长发育迟缓等。大量研究结果显示妊娠期高血压疾病易引起不良妊娠结局，罗大江等的研究表明，妊娠期高血压疾病患者发生胎膜早破，胎儿宫内窘迫等围生儿不良结局的概率显著高于正常孕产妇。同时，郑军等的报道显示，妊娠期高血压疾病易导致早产、胎儿宫内发育迟缓、围生期缺氧甚至胎死宫内或死产，并对新生儿的各器官系统造成远期不良影响。妊娠期高血压疾病严重者可出现子痫惊厥，溶血，肝酶升高，血小板减少等严重并发症，甚至导致孕产妇死亡。故常需及时终止妊娠，使得妊娠期高血压疾病患者剖宫产率较正常孕产妇有明显上升，胎盘早剥，产后出血发病率增加，不良妊娠结局出现可能性大[10-13].

　　妊娠期高血压疾病发病前期子宫胎盘血管发育不成熟，使得胎盘着床过浅或胎盘功能障碍，胎盘缺血缺氧使得母体出现血压升高，蛋白尿等妊娠期高血压疾病的显著临床症状，长时间的血压升高加重了患者循环系统的紊乱;母体血管内皮细胞功能失调，作为妊娠期高血压疾病血压升高的核心环节，更使得患病产妇合并妊娠期糖尿病[14]、妊娠期甲状腺功能减退b。等并发症的概率显著上升，严重者出现一系列其他器官系统功能障碍，危及母婴生命安全。此外，国外研究表明，患有妊娠期高血压疾病的产妇相较于正常健康同龄产妇血压水平更高，日后患有高血压及心血管疾病的可能性更大，发病年龄更轻[16-17]，远期预后更差。综上，妊娠期高血压疾病患者血压升高的时间越长，对产妇及胎儿的影响越大，发生不良妊娠结局的概率随之增加。由此可见，血压控制不仅是治疗妊娠期高血压疾病的第一步，也是至关重要的一步。

　　2妊娠期高血压疾病控压指征的选择

　　2.1 妊娠期高血压疾病的诊断 血压的测量：血压测量开始前，被检者需在静息状态≥5分钟，测量取坐位或卧位，通常为右上肢，测量时袖带与心脏位置平齐。妊娠期高血压的定义：至少出现2次以上同一手臂收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mm-Hg，其间隔时间在6h以上。若被检者血压较其基础血压上升30/15 mmHg，但未及140/90 mmHg，应给予严密观察，但不作为诊断依据[18]。

　　2.2妊娠期高血压疾病的分类 ①妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现血压升高，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，产后12周内血压恢复正常，尿蛋白阴性。若收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg则为重度妊娠期高血压。②子痫前期：妊娠20周后出现高血压，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，同时伴有以下任意一项：尿蛋白≥0.3g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥(+);尿蛋白阴性但伴有任意一种其他器官系统的异常改变或胎盘一胎儿受到累及等。若血压持续升高，收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg或产妇身体其他器官系统的明显异常即为重度子痫前期。③子痫：已确诊为子痫前期后，产妇发生的不能用其他原因解释的抽搐。④妊娠合并慢性高血压：高血压病史;妊娠20周前出现的血压升高≥140/90 mmHg，妊娠期无明显加重;产后12周后血压仍持续升高。⑤慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压产妇，妊娠20周后首次出现尿蛋白阳性或20周尿蛋白明显加重;血压持续升高、并发重度子痫前期相关表现[19]。

　　2.3妊娠期高血压疾病控压指征的把握 妊娠期高血压疾病血压控制的根本目的在于改善产妇身体状况，预防胎盘早剥，器官系统功能障碍等严重并发症的出现，尽可能减少不良妊娠结局发生的概率。在此基础上，治疗妊娠期高血压疾病的方案，选用药物的种类，用药时间的长短取决于母婴状态，即患者的血压水平，升高的程度，以及该水平血压对患者及胎儿的影响。我国《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》认为血压≥160/110 mmHg即重度妊娠期高血压孕妇需要进行降压治疗;血压≥140/90 mmHg即妊娠期高血压患者也可应用药物降压;若产妇未出现器官功能障碍，血压应控制在130~155/80~105 mmHg;若并发器官功能障碍，目标血压则为130～139/80~ 89 mmHg，且为保障子宫胎盘血液供应，血压不应低于130/80 mmHg[20J。美国学者Mous-sa则认为若孕妇血压≥160/105 mmHg且合并有较为严重的临床表现时需药物降压，血压可控制在150/110 mmHg以下，若合并器官功能障碍，则应低于140/90 mmHg，目标血压为130/80 mmHg。澳大利亚学者Lowe同样认为当患者血压≥160/110 mmHg时，为预防脑出血及子痫抽搐应给予药物控制，而血压在140—160/90~100 mmHg的轻中度妊娠期高血压患者可灵活决定是否给予药物治疗。妊娠期高血压疾病患者的处理一直是现代产科所关注的热点，目前，尚未有研究明确患病孕产妇的安全血压范围，相关综述及指南所推荐的血压控制目标通常为不易发生心脑血管意外的血压水平。，用药时机的掌握，母婴状态的评估，如何平衡药物降压对产妇的益处及对胎儿的危害依然是临床医生诊治的难点，因而妊娠期高血压疾病血压控制水平仍需进一步研究确定。

　　3 妊娠期高血压疾病血压控制的措施

　　3.1健康宣教心理干预生活指导妊娠期高血压疾病常见的高危因素有吸烟、高龄妊娠(孕妇年龄≥35岁)、肥胖、多胎妊娠、高血压、糖尿病、子痫前期病史或家族史、孕早期收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg等[12]。针对高危因素进行可控调节，在孕前或孕早期给予相应的处置及干预，有降低妊娠期高血压疾病的发病率，减少不良妊娠结局及胎盘早剥、器官功能障碍等严重并发症出现的可能性。为此，社区医院、基层单位应定期举办健康宣教，普及孕期常识，鼓励适龄生育，让更多的生育期女性对妊娠期常见并发症有所了解，对有高血压、糖尿病、子痫前期病史或家族史的孕产妇给予重点关注，有针对性地进行指导及示范，以便其心中有数，必要时可及时就医。同时，准妈妈们应在备孕阶段做好产前检查、全面禁烟、加强锻炼，避免肥胖;积极治疗原发疾病，以较好的身心状态迎接孩子的到来。有研究表明，妊娠期高血压疾病产妇较正常健康产妇更易出现焦虑、抑郁等不良心理，主要源自于对分娩及剖宫产时疼痛的恐惧、患病后患者对自身及胎儿安全的担忧等。妊娠期高血压疾病是一种与患者心理状态密切相关的身心疾病，患者精神过分紧张，孕期的焦虑情绪，均可能促进患者血压的进一步升高[25]，因而给予患者必要的心理疏导同样重要。为此，相关医疗机构应建立健全随访制度，与患者及家属定期沟通，关注患者情绪转变对其血压控制水平的影响，延缓病情进展、减少并发症的发生[26]。近年来，有研究显示饮食、营养调控对妊娠期高血压疾病具有一定过得防治作用，微量元素缺乏如铁会增加子痫前期的发病率[27]，因此平衡膳食结构，合理摄人营养，改善微量元素缺乏，控制体重增长亦是妊娠期高血压疾病患者需要重点关注的方面。

　　3.2规律产检动态血压监测 子痫前期是妊娠期高血压疾病中较为特殊的一个类型，以妊娠34周为界，可分为两种亚型，34周前发病的子痫前期为早发型子痫前期，以妊娠早中期迅速出现且难以控制的血压升高及蛋白尿为主要临床表现，常伴有严重的靶器官损害，34周后发病的为晚发型子痫前期。早发型子痫前期相较于晚发型子痫前期发病更早，病情进展迅猛，母婴近、远期预后更差，死亡率明显上升[13]。因此，早期发现、早期诊断、尽可能早期对患病产妇给予适当的血压控制对延缓病情的发展具有极为重要的意义。临床上对此类患者的管理应给予充分重视，严密观察，并促使患者主动定期产检，及时了解病情进展情况，减少意外的发生。研究表明，规律产检的妊娠期高血压疾病患者相较于未进行规律产检的患者，妊娠期并发症更少，剖宫产率更低，早产、产后出血、胎儿宫内窘迫、胎儿官内生长受限、新生儿窒息及围产儿死亡率均显著减少[28]。同样，吴晓霞研究显示规律产检的妊娠期高血压疾病患者，血压控制效果更理想，疾病进展更缓慢[29]。以上可以看出，规律产检能促进患者血压水平的有效控制，延缓病情发展，对母婴健康有积极影响。大多数妊娠期高血压疾病患者血压昼夜节律明显，夜间血压升高对心血管系统造成较大的影响，因此患者常于夜间发生心衰等严重并发症[30]，因此妊娠期高血压疾病患者动态血压监测十分重要。研究显示，24 h动态血压监测相较于偶测血压能更加精准、全面反映患者的血压变化情况，使产科医生能更详尽的掌握患者的病情信息，使得诊断、治疗更为及时，应给予推广[31]。

　　3.3 药物干预妊娠期高血压疾病的发病机制尚未明确，病因治疗无法全面展开，临床上的治疗方案仍旧以降压、解痉、镇静等为主，结合必要时终止妊娠，以减少不良妊娠结局及器官功能障碍等严重并发症的发生。常用的药物有：①叶酸：Salehi- Pourmehr等[32]的研究显示，相较于正常健康孕产妇，子痫前期患者血清叶酸浓度更低，提示补充叶酸可以减少子痫前期的发生率;加拿大研究学者也认为叶酸不但可以保护母体血管内皮细胞，同时对胎盘还具有一定的调控作用，孕产妇适当补充叶酸可以有效降低子痫前期的发生的可能性;同样，毛宝宏等的研究结果表明，孕期补充叶酸超过3个月是晚发型妊娠期高血压及轻度子痫前期的保护因素，能有效降低其发病风险，孕期应长期服用。②钙剂：血钙浓度的上升能够促进患者血压的下降，主要与钙离子的跨膜转运有关，血清钙离子增多促使平滑肌兴奋性下降，血管舒张，血压随之下滑。诸多研究显示，孕期适当补钙可以起到预防妊娠期高血压疾病的作用[35]。③硫酸镁：硫酸镁是目前世界上应用广泛的解痉药物，它可以有效预防子痫发作降低妊娠期高血压疾病的发病率，相较于地西泮，苯妥英钠等镇静催眠类药物效果更佳。我国《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》推荐妊娠期高血压及轻度子痫前期患者灵活使用硫酸镁，而国际妊娠期高血压协会则推荐所有的子痫前期患者预防用药[36]。④复方丹参注射液：丹参注射液具有活血化瘀，改善循环的疗效，可以直接扩张血管，进一步使血压下降，同时可以一直血小板聚集，防止血栓形成，-降低子痫发生率，有研究表明，在妊娠期高血压疾病的治疗中联合应用常规西药及复方丹参注射液可以有效降低患者平均动压，改善血液高凝状态，使剖官产率及不良围产儿结局发生率显著下降37-38]。⑤降压药：常见的降压药有肾上腺素能受体阻滞剂(拉贝洛尔、酚妥拉明)、钙离子通道阻滞剂(硝苯地平、尼莫地平)血管扩张剂(硝普钠)其中以拉贝洛尔及硝苯地平为常用。降压药物应从低剂量起口服给药，口服降压效果不理想可经静脉给药，用药时需监测血压，降压速度应平稳，降压幅度不宜过大，血压平稳后仍以口服给药为主。妊娠期禁用ACEI及ARB类药物，尽避免使用利尿剂降压，其他药物降压效果均不理想的高血压危象患者可使用硝普钠。诸多研究显示，硫酸镁虽不作为妊娠期高血压疾病降压药物使用，但与常规降压药物联用可通过调节血管内皮细胞，显著改善患者血压水平，减少蛋白尿，是不良妊娠结局发生的可能性明显下调，且具有较高的安全性[39-42]。

　　妊娠期高血压疾病严重威胁着母婴健康，诸多研究表明尽早对妊娠期高血压疾病患者给予相应的临床处置及干预可显著改善母婴结局，降低剖宫产率，减少器官功能障碍等严重并发症的发生[43]。因此，应充分重视孕期产检，加强对妊娠期高血压疾病患者及高危人群的管理与监测，早发现、早诊断、早治疗。

　　参考文献

　　[1]冯秋霞，孕产妇妊娠期高血压疾病流行病学特点分析[J].中国实用医药，20J2,7(3): 27-28.

　　[2]Abalos E,Cuesta C,Grosso AL, et al_Global and regional estimates of preeclampsia and eclampsia: asystematic review [J]. Eur J Obstet Cynecol Reprod Biol, 2013, 170 (1): 1-7.

　　[3]ACO Obsletricians and Gynecologists, Hypertension in pregnancy. Report of the American college of obstetricians and gynecologist's task force on hypertension in pregnancy [Jl. Ohstet Gynecol,2013, 122 (5): 1122-1131.

　　[4]Mic.hael CA. Use of labetalol in the treatment of severe hypertension during pregnancy[Jl. Br J Clin Pharmacol, 2012,8(S2):21J S-2155.

　　[5]余亮，冯翰，俞颖慧.妊娠期高血压疾病发生的免疫学机制[J].中国当代医药，2016, 23 (24)：11-14.

　　[6]李秋芳妊娠期高血压疾病的病因学及护理研究进展[J].中外医学研究，2017, 15 (15)：159-160.

　　[7]罗大江，孟莉，妊娠期高血压疾病对孕妇妊娠结局的影响[J].医学综述，2016, 22( 22)：4536-4537.

　　[8]郑军，王晓鹏.妊娠期高血压对胎儿及新生儿的影响[J].中国儿童保健杂志，2017，25 (11)：1086-1093.

　　[9]10 JO, Mission JF, Caughey AB. Hypertensive disease of pregnancy and matemal mortality[Jl. Curr Opin Obstet Gynecol, 2013, 25(2)：124-132.

　　[10]柳华，王志群，戴毅敏.不同类型妊娠期高血压疾病与妊娠结局的关系[J]，江苏医药，2015, 41 (10)：1150-1152.

　　[11]陈秋连，妊娠期高血压疾病与妊娠结局的相关性研究[J].中国当代医药，2016, 23 (20)：93-95.

　　[12]尹绪爱，张艳红，吴翠霞，等.妊娠期高血压疾病发病的高危因素分析[J].中国妇幼保健，2017，32 (22): 5585-5588.

　　[13]倪琰琰，程蔚蔚.早发型子痫前期的预测研究进展[J].东南大学学报(医学版)，2016, 35(1)：135-138.

　　[14]梁艳，妊娠期糖尿病与妊娠期高血压疾病相关性的研究进展[J].现代妇产科进展，2007, 16 (12): 939-941.

　　[15]张玉花，黄德胜，方琳.妊娠甲状腺功能减退症与妊娠期高血压疾病关系分析[J].数理医药学杂志，2017, 30 (11)：1595 -1597.

　　[16]Heida KY, Franx A, Bas B,et al.Earlier age of onset of chronic hypertension and type 2 diabetes mellitus after a hypertensive disorder of pregnancy or gestational diabetes mellitus [J]. Hypertension, 2015, 66 (6): 1116-1122.

　　[17]Sibai BM. Ross MC. Hypertension in gestational diabetes mellitus:Pathophysiology and long-term consequences [Jl. J Matern Fetal Neonatal Med, 2010, 23 (3): 229-233.

　　[18]谢幸，苟文丽：妇产科学[M].第8版，北京：人民卫生出版社，2013：7.

　　[19]杨孜，张为远.妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)解读[J].中国实用妇科与产科杂志2015, 31 (10)：885-893.

　　[20]杨孜，张为远，中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组，妊娠期高血压疾病诊治指南(2015) [J].中华妇产科杂志，2015, 50 (10): 721-728.

　　[21]Moussa HN,Arian SE,Sibai BM. Management of hypenensive disorders in pregnancy[J].Womens Health ,2014 ,10(4):385 -404.

　　[22]Lowe SA, Bowyer L,Lust K.SOMANZ guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2014 [J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2015, 55 (1): el-e29.

　　[23]余秀琼，戴玫，妊娠期高血压疾病诊断及治疗进展[J].心血管病学进展，2012，33 (6)：777-781.

　　[24]薛丽霞.妊娠期高血压疾病孕妇心理状况及妊娠压力调查[J].白求恩医学杂志，2017，15 (2)：208-209.

　　[25]刘辉，王伟明，左群，妊娠期高血压疾病影响因素病例对照研究[J].中国公共卫生，2012，28 (2)：271.

　　[26]詹秀云，，妊娠期高血压疾病的临床干预综述[J].九江学院学报(自然科学版)，2016，30 (2)：100-103.

　　[27]苟文丽，宗璐，付晶，饮食及营养干预对妊娠期高血压疾病的防治作用[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30(8)：586-588.

　　[28]吴立华，郑慧玲，规律产检干预对妊娠期高血压疾病患者血压控制及妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2016，31(4)：701-704.

　　[29]吴晓霞，规律产检对妊娠期高血压病情控制的影响[J].首都食品与医药，2017，8 (11)：51.

　　[30]苏小玲，动态血压监测在妊娠期高血压疾病中的运用效果观察[J].黑龙江医药，2015，28 (5)：1115-1116.

　　[31]虞春宜，偶测血压与24 h动态血压监测对妊娠期高血压疾病诊断价值比较[J].蚌埠医学院学报，2017，42(1)：引-83.

　　[32]Salehi - Pourmehr H, Mohamad - Alizadeh S.Malakouti J.et a1. Association of the folic acid consumption and its serum levels with preeclampsia in pregnant women [Jl. Iran J Nurs Midwifry Res,2012，17 (6)：461-466.

　　[33]Wen SW, Champagne J,Rennicks White R, et al.Effect of folic acid supplementation in pregnancy on preeclampsia: the folic acid clinical trial study[J].J Pregnancy, 2013, 2013: 294312.

　　[34]毛宝宏，邱伟涛，王燕侠，孕前及孕期叶酸摄入与妊娠期高血压疾病的关联性研究[J].国妇幼保健，2017，32 (24):6087 -6091.

　　[35]张春萍，妊娠期高血压疾病的药物治疗现状[J].天津药学，2016，28 (3)：49-53.

　　[36]杨悦曼，徐先明，妊娠期高血压的解痉治疗[J].世界临床药物，2017, 38 (12): 810-814.

　　[37]韩梅，丹参注射液治疗妊娠期高血压疾病疗效观察[J].中国妇幼保健，2012，27 (20)：3366-3367.

　　[38]齐敏，王羡玲，杨秋玲.丹参注射液治疗妊娠期高血压疾病疗效观察[J].临床军医杂志，2015，43 (4)：419-422.

　　[39]Schlembach D, Homuth V, Dechend R.Treating hypertension in pregnancy[J].Curr Hypertens Rep, 2015, 17 (1): 63.

　　[40]Kattah AC, Garovic VD. The management of hypertension in pregnancy[J]. Adv Chronic KidneY Dis, 2013, 20 (3): 229-239.

　　[41]Mudjari NS, Samsu N, Management of hypertension in pregnancy[Jl. Acta Med Indones, 2015, 47(1):78-86.

　　[42]Vest AR, Cho LS. Hypertension in pregnancy [J]. Curr Atheroscler Rep, 2014, 16: 395.

　　[43]吴桂芹，孔令蕤.妊娠期高血压疾病的孕期干预与妊娠结局的关系[J].微循环学杂志，2013，23 (2)：55-56，58.