经颅磁刺激配合脑电生物反馈治疗对痉挛型脑性瘫痪患儿智力和肌张力的影响

　　经颅磁刺激配合脑电生物反馈治疗对痉挛型脑性瘫痪患儿智力和肌张力的影响

　　汪忠鸿，赵亮 长江大学附属第一医院儿科，湖北荆州434008

　　摘要：目的研究经颅磁刺激( TMS)配合脑电生物反馈治疗对痉挛型脑性瘫痪患儿智力和肌张力的影响。方法选取该院2014年2月- 2017年2月收治的痉挛型脑性瘫痪患儿110例，采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组55例。对照组患儿接受TMS治疗，观察组患儿在此基础上配合脑电生物反馈治疗。比较两组患儿的治疗总有效率及治≯，前后的智力评分和上下肢肌张力分级。结果观察组治疗总有效率(94.54%)明显高于对照组( 74. 55%)，差异有统计学意义(X2=8. 42，P=0.00);治疗后，观察组的上下肢肌张力分级0级和1级均明显高于对照组(P<o.叭);治疗后1个月和3个月，观察组的婴幼儿智能发育系统( p="" cdcc)评分均明显高于对照组(p<o.叭)。结论tms配合脑电生物反馈治疗对痉挛型腑性瘫痪患儿的疗效显著，能够明显提高患儿智力，降低上下肢肌张力，促进病情恢复。

　　关键词：经颅磁刺激;脑电生物反馈;痉挛型脑性瘫痪;患儿;智力;肌张力

　　中国图书分类号：R72文献标识码：B文章编号：1001-4411( 2018) 11-2609 -03：doi:10. 7620/zgfybj.j.issn.1001 -4411. 2018.㈦70

　　脑性瘫痪是指患儿受孕起至婴儿时期因非进行性脑损伤和发育缺陷引起的一组临床综合征，多为痉挛型脑性瘫痪，所占比例达60. 0%~70. 0010。研究表明，痉挛型脑性瘫痪患儿因椎体系严重损害，可引起肢体肌张力增加，表现出运动障碍和姿势异常，同时伴有智力、认知及语言功能发育障碍，严重影响患儿的正常发育和生命健康。相关研究[2]指出，随着我国围生医学的进步，新生儿围生期死亡率已显著降低，但随之引起的脑性瘫痪发病率却逐年升高，已成为新生儿致残和致死的重要病因。早期及时诊断及持续规范化康复训练是既往脑性瘫痪治疗的主要理念，但存在难度大、起效慢等缺点，致使多数患儿处于无效救治状态。研究阳]证实，临床治疗痉挛型脑性瘫痪患儿，不仅可积极改善躯体形态功能，同时需加强智力、语言及认知功能的康复性治疗，方可促进机体各项功能恢复，改善患儿的自主生活能力。经颅磁刺激( TMS)是痉挛型脑性瘫痪常用的磁刺激技术，具有无创性、无痛性等优势，其通过脉冲磁场直接作用于大脑中枢神经系统，使神经细胞出现一系列感应电流，影响脑组织代谢和神经电活动，终促进大脑功能恢复。研究发现，痉挛型脑性瘫痪患儿多存在脑电图异常，且脑电图异常可有效反映脑功能改变，对于疾病治疗及预后评估具有重要指导价值。脑电生物反馈通过反映脑电波变化，指导纠正患儿脑电波异常，促进智力、注意力等功能恢复。但目前国内尚无TMS配合脑电生物反馈治疗痉挛型脑性瘫痪患儿的报道。因此，本研究笔者就其对痉挛型脑性瘫痪患儿智力、肌张力的影响展开报道，旨在为临床提供指导。

　　1资料与方法

　　1.1 资料来源选取该院2014年2月-2017年2月收治的痉挛型脑性瘫痪患儿110例，纳入标准[6]：①均符合临床关于小儿痉挛型脑性瘫痪相关诊断标准;②年龄2—4岁;③无合并严重的心、肝、肾、肺等重要器官严重疾病;④患儿家属均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①强直型、共济失调型等其他类型脑性瘫痪;②合并有癫痫患儿;③因颅内感染、明显出血倾向等因素无TMS治疗指征患儿;④合并情感障碍、严重精神类或神经系统疾病无法正常配合治疗患儿。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组55例。对照组患儿男性31例、女性24例，年龄25~48个月，平均年龄(31. 09+6. 52)个月，分娩方式：阴道分娩16例、剖宫产39例，致病原因：出生窒息26例、早产16例、黄疸延长1 1例、多胎妊娠2例;观察组患儿男性32例、女性23例，年龄24—48个月，平均年龄(31. 45+6. 47)个月，分娩方式：阴道分娩15例、剖宫产40例，致病原因：出生窒息25例、早产17例、黄疸延长10例、多胎妊娠3例。两组患儿性别、年龄、分娩方式及致病原因等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>O. 05)，具有可比性。

　　1.2方法两组患儿均采用KF. 10型超低频经颅刺激仪治疗，首先采用SP03型脑涨落图仪测定患儿脑内谷氨酸( Glu)、1一氨基丁酸( GABA)、5-羟色胺(5-HT)、乙酰胆碱(Ach)、多巴胺(DA)等神经递质数据，其中以Glu和GABA作为主要治疗参数。该仪器频率控制在0.2 Hz以内，磁场总强度则在500 GS以下，治疗过程中根据患儿各神经递质数据，调节磁场强度和神经递质作用时间等治疗参数，其中磁场总强度不得超过450 GS、作用时间5~15 min，每次治疗时间30min，1次/d，持续治疗10 d后，以2次/周频率连续治疗2周，随后再以1次/周频率治疗3周，后需根据神经递质改善情况决定终止治疗或继续治疗，治疗仪器均购自深圳市康立高科技有限公司。观察组患儿在此基础上，选用SPRINT-10脑电生物反馈仪(大连华康达医疗器械有限公司)行脑电生物反馈治疗，治疗以增强13～32 Hz p波和抑制4～8 Hz O波为主，同时辅以增强16~ 20 Hz SMR中波和抑制8～12 Hz仅波治疗，对患儿进行视觉追踪、强化注意力、短时记忆力以及辨别能力等训练，均采用1对1训练模式，每周训练5d，连续训练3个月。

　　1.3观察指标 ①比较两组患儿的治疗总有效率;②比较两组患儿治疗前后的上下肢肌张力分级;③比较两组患儿治疗前、治疗后1个月及3个月的婴幼儿智能发育系统( CDCC)评分。

　　1.4疗效评定根据残疾儿童综合功能评定法评分改善程度进行疗效评定，疗效率=(治疗后评分总分一治疗前评定总分)/量表总分×100. Ou/o，分为①显效：经治疗后患儿评定总分增加≥20. Ou/o;②有效：经治疗后患儿评定总分增加在1. 0010~19. 0%之间;③无效：经治疗后患儿评定总分无增加或降低。采用Ashworth痉挛评定法评价两组患儿治疗前后的上下肢肌张力分级，分为0级、1级、1+级、2级、3级及4级，共6个等级，分级越高表示肌张力越强。同时采用CDCC评定治疗前后患儿的智力水平[7]。

　　1.5统计学分析采用SPSS 21.0专业统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(i±s)表示，比较进行f检验。计数资料以[例(%)]表示，比较用疋2检验，P<o. p="" 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组患儿治疗总有效率比较 观察组患儿治疗总有效率( 94. 55 010)明显高于对照组(74. 55 010)，差异有统计学意义(X2=8. 42，P=0.00)。见表l。

　　表1两组患儿治疗总有效率比较[例(%)]

　　2.2 两组患儿治疗前后的上下肢肌张力分级比较两组患儿治疗前上肢和下肢肌张力分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后，观察组患儿上肢和下肢肌张力分级0级和1级均明显高于对照组(P<0.01)。见表2、表3。

　　表2两组患儿治疗前后上肢肌张力分级比较(例)

 　　注：a.与治疗前比较，P<o. p="" 05。<="" 05.b.与对照组比较，p

　　2.3 两组患儿治疗前及治疗后1、3个月的CDCC评分比较见表4。

 　　表4两组患儿治疗前及治疗后1、3个月的CDCC评分比较(x+s，分)

　　两组患儿治疗前CDCC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后1个月和3个月，观察组患儿CDCC评分均明显高于对照组(P<0.01)。

　　3讨论

　　痉挛型脑性瘫痪是常见的脑性瘫痪类型，是新生儿科常见病和多发病，且近年来发病率呈逐年上升趋势，可导致患儿运动、语言及认知功能和智力发育障碍，是小儿致残和致死的重要病因，极大加重家庭及社会负担。脑性瘫痪的具体病因及机制目前尚未明确定论，但有研究[8]指出，神经递质紊乱在脑性瘫痪发病中起重要作用。神经递质作为体内重要信号传递分子，包括Glu、GABA、5-HT、Ach、DA等，而目前主要集中在对GABA和Glu的研究。GABA和Glu作为大脑内基础神经递质，在哺乳动物中枢神经系统中含量普遍较高，其中Glu是兴奋性神经递质，而GABA是抑制性神经递质，正常机体两种神经递质含量相对平衡，是机体维持正常记忆力、学习能力、认知及控制力等高级功能的重要因素。研究[9 ]证实，脑组织内GABA和Glu含量出现紊乱时，可引起焦虑、癫痫、睡眠障碍、烦躁多动以及记忆力降低等多种表现，同时在痉挛型脑性瘫痪患儿脑脊液中神经递质GABA含量明显升高，而Glu含量明显降低，其神经系统内氨基酸呈明显异常代谢状态。痉挛型脑性瘫痪患儿目前尚无特效治疗方案，既往多以综合性康复治疗手段，可在一定程度上改善患儿智力发育和粗大精细运动、适应、语言及社交能力[10]，但存在治疗时间长、起效慢及远期预后不理想等缺点。

　　研究[11]证实，脑脊液中GABA含量降低和Glu含量升高是引起牵张反射兴奋性增强、导致痉挛型脑性瘫痪患儿中枢神经损害及肌张力增加的主要原因，因此，调节脑脊液中GABA和Glu平衡对促进患儿运动及智力恢复意义重大。TMS在帕金森综合征、精神分裂症、脑卒中后遗症等神经疾病中应用已相对成熟，其具有无创性、安全性、无痛性等优势[12]。研究[13]表明，TMS主要利用强调的瞬间磁场在大脑皮质功能区和脊髓神经根部作用，产生的感应电流可促进神经细胞动作电位产生，对大脑皮质功能有兴奋或抑制作用。研究[13]证实，TMS并非直接作用于神经细胞，而是针对患儿脑内GABA和Glu含量，产生感应电流模拟脑内神经递质功能，可作用于脊髓前角运动神经支配的肌肉，促进肌肉收缩并降低肌张力，同时能针对性地调节GABA和Glu含量，使神经兴奋和抑制得以平衡，进而促进大脑功能恢复。且TMS还具有促神经元突起生长作用，加快神经干细胞向神经元细胞分化进程，因此长期反复TMS治疗能有效改变突触可塑性，促进患者智力恢复。脑功能各项功能障碍通常可表现出脑电变化异常，由于痉挛型脑性瘫痪患儿中枢神经系统受损严重，伴有注意力、学习、运动、语言及智力等多种功能障碍，其脑电异常发生率较高。有研究[14]指出，通过观察痉挛型脑性瘫痪患儿脑电异常情况，对其治疗及预后有着重要指导意义。脑电生物反馈利用神经电生理技反映大脑皮质脑电波频率，可较准确地评价反应神经兴奋状态，指导控制患者脑电活动，通过纠正脑电波异常，促进智力、注意力等脑功能恢复[15]。目前，脑电生物反馈在痉挛型脑性瘫痪患儿中应用较少，且尚无联合TMS治疗报道。本研究结果显示，观察组患儿治疗总有效率明显高于对照组，同时治疗后的上下肢肌张力分级明显低于对照组而智力发育评分明显高于对照组，表明TMS配合脑电生物反馈可以更好地提高患儿运动功能及智力恢复，符合目前痉挛型脑性瘫痪患儿临床推荐的联合治疗方向。

　　综上所述，TMS配合脑电生物反馈治疗对痉挛型脑性瘫痪患儿的疗效显著，能够明显提高患儿智力，降低上下肢肌张力，促进病情恢复。

　　参考文献

　　[1]冯俊燕，贾飞勇，姜慧轶，等，超低频经颅磁刺激对痉挛型脑瘫患儿运动功能的影响[J]中国当代儿科杂志，2013, 15(3)：187-191.

　　[2]张丽华，郄淑燕，张黎明，等.重复经颅磁刺激对痉挛型脑瘫患儿痉挛及运动功能的影响[J].中国康复，2015 ,19(3)：171-173

　　[3] Gonkova MI, Ilieva EM, Ferriero C, et al.F.ffect of radial shock wave therapy on muscle spasticity in children with(:erebral palsy[J]. Int J Rehab Res, 2013, 36 (3): 284-290.

　　[4]谭祥芹，吴卫红，曾凡勇，等.超低频经颅磁刺激对脑性瘫痪患儿脑血流的影响[J].中国康复理论与实践，2014, 20 (7):675 -678.

　　[5]Papadelis C, Ahtam B, Nazarova M, ct al.Cortic:al somatosensory reorganization in children with spastic cerebral palsy:a multimodal neuroimaging study [J]. Front Hum Neurosci, 2014,8(725):725 -731.

　　[6]Stein C. Fritsch CG, Robinson C,et al.F.ffects of electrical stimulation in spastic muscles after stroke: systematic review and meLa-analysis of randomized controlleci trials[J]. Stroke, 2015, 46(8)：2197-2206.

　　[7]范存仁主编.CDCC婴幼儿智能发育测验手册[Ml.【羽结出版社.1988：98-102.

　　[8]杜文冉，崔立华，庞淑兰，等.脑电生物反馈治疗不同亚型注意缺陷多动障碍儿童效果比较[J].中国儿童保健杂志，2014，22 (9)：999-1001.

　　[9] Jo HM,Song JC,Jang SH. Improvements in spastic:ity and motor function using a static stretching device for people with chronic hcmiparesis following stroke[J].Neurorehabilitation ,2013 ,32(2):369-375.

　　[10]李海峰，尹宏伟，邹艳，等.重复经颅磁刺激对痉挛偏瘫型脑瘫患儿肢体运动功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2016, 38 (6)：433-435.

　　[11]Moura RC,Santos CA,Grecco LA,et al_Transcranial direct current stimulation combined with upper limh functional training; in children with spastic,hemiparetic cerebral palsy: study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials ,2016 ,17(1):405 -41 l

　　[12]ekgul H, Polat M, Tosun A,et al.Elecfrophysiologic assessment of spasticity in children using H-reflex[J].Turk J Peciiatr, 2013,55 (5)：519-527.

　　[13]朱慧军，王秋来，贾滋欣，等，康复训练结合电子生物反馈疗法治疗痉挛型脑性瘫痪的随机对照研究[J].中国全科医学，2013, 16 (6): 689-690.

　　[14]何彩娣，李冰，多动症患儿脑电生物反馈治疗依从性差的原因调查及干预[J].护理学报，2014, 23 (5): 38-40.

　　[15]Collange Grecco LA,De ACDN ,Mendonga ME,et al-Effects of anodal transcranial direct current stimulation comhined with virtual reality for improving gait in children with spastic diparetic cerebral palsy:a pilot, randomized, controlled, double - blind, clinical trial[J].Clinical Rehabilitation,2015 ,29( 12):1212- 1219.