血浆脑利钠肽在小儿室间隔缺损微创封堵术围术期的表达特征研究

　　血浆脑利钠肽在小儿室间隔缺损微创封堵术围术期的表达特征研究

　　丁凡，尤涛，候小东，王新宽，移康 甘肃省人民医院心外科，甘肃兰州730000

　　摘要：目的探讨血浆脑利钠肽( BNP)在小儿室间隔缺损(VSD)微创封堵围术期的变化及意义。方法纳入2015年1月-2017年1月于该科住院接受微创封堵术治疗的VSD患儿43例，分别于封堵术前、术后5 min、术后24 h采集患儿外周血标本，检测血浆BNP;分别于封堵术前、术后24 h开展超声心动图检查，测量并计算患儿左室舒张末期容量指数(LVEDVI)、左室舒张末期内经指数( LVEDDI)、左室射血分数(LVEF)。分析围术期上述指标的变化趋势，并分析各时点BNP与超声心动图指标的相关性。结果 患儿术前BNP为(57.1+19.7) ng/ml，术后5 min上升至(112.5 +22. 8) ng/ml，术后24 h回落至(75. 8+20.1)ng/ml，各时点两两对比，差异均有统计学意义(P<0.05)。患儿术后24 h时LVEDVI、LVEDDI均未出现明显变化(P>0.05)，LVEF明显升高(P<0.05)。BNP与LVEDVI、LVEDDI均呈明显正相关(r=0.823，0.654;均P<o. p="" 小儿vsd微创封堵术后近期bnp水平明显升高，提示介入封堵可能对心肌造成一过性损害。

　　关键词：脑利钠肽;室间隔缺损;先天性心脏病;小儿;介入治疗

　　中国图书分类号：R472文献标识码：A文章编号：1001-4411(2018)11-2606-03;doi:10. 7620/z~yhj.j.issn.1001-4411. 2018.11 69

　　室间隔缺损( VSD)型[1]，目前研究㈦显示，是常见的先天性心脏病类微创封堵术治疗该疾病疗效可靠，安全性较好，但封堵器作为异物置人心脏，可能对心肌细胞造成一定损伤，进而影响心脏功能，然而术后早期难以通过超声心动图直接监测患儿心脏功能。脑利钠肽( BNP)主要由心室肌细胞分泌，其血浓度能够反映心室负荷，有助于评价心脏功能。本研究重点观察了血浆BNP在小儿VSD微创封堵术围术期的变化，有助于反映VSD封堵术对患儿心功能术后早期的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料来源 纳入2015年1月-2017年1月于本科住院接受微创封堵术治疗的VSD患儿43例，开展前瞻性调查，本研究已获得本院伦理委员会批准，纳入患儿均知情且签署同意书。纳入标准：年龄≤36个月;超声心动图显示单纯VSD缺损直径≤8 mm，缺损边缘条件符合微创封堵术需求;自主接受微创封堵术治疗。排除标准：合并其他需手术矫治的畸形，但行三尖瓣成形术者不需排除;室间隔缺损双向分流或右向左分流及其他不宜开展微创封堵术治疗的患儿;其他重要脏器功能不全患儿。43例患儿中男24例、女19例，年龄41 d~36个月，平均(18.3±5.9)个月，体质量3.9～17 kg，平均(10. 8+2.1)kg，室间隔缺损直径2～8 mm，平均(4. 2+1.8)mm。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方案参考王瑞霞等。41报道结果，所有患儿均接受经胸“打孑L”微创封堵术，经左侧第3或第4肋间“打孔”进胸，在经食管超声心动图监护下，置人探条或输送管，后送人封堵器完成封堵。

　　1.2.2 BNP检测分别于封堵术前、术后5 min、术后24 h采集患儿外周静脉血1.5 ml，置人EDTA抗凝采血管，离心取上清，应用AXSYM全自动免疫分析仪(雅培，美国)及配套试剂检测BNP水平。

　　1.2.3超声心动图检测分别于封堵术前、术后24 h应用飞利浦IE33超声心动检测仪检测患儿左室舒张末期容量( LVEDV)、左室舒张末期内径(LVEDD)，并分别除以体表面积，获得左室舒张末期容量指数( LV-EDVI)和左室舒张末期内径指数(LVEDDI)。同时计算患儿左室射血分数( LVEF)。所有数据均连续测量5个心动周期，取平均值。

　　1.3统计学分析采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料数据以(i±s)表示，采用单因素方差分析和LSD检验，相关性采用Pearson方法分析，P<0. 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 患儿手术效果描述性分析 所有患儿手术均成功，手术时间19~56 min，平均(33. 4+8. 2) min，术后监护至少24—56 h，平均(28.7+4.5)h，总住院时间4～18 d.平均(7.4±2.8)d。术中未见明显手术并发症，术后疗效确切，3例术后出现房室传导阻滞，4例出现不完全右束支传导阻滞，3例出现心包积液，均予对症干预后，在随访3个月内症状消失，未见其他术后并发症，全组无死亡。

　　2.2 患儿治疗前后血浆BNP及超声心动图指标变化情况患儿术后5 min血浆BNP水平明显上升，至术后24 h有一定程度下降，但仍明显高于术前，两对比，差异均有统计学意义(均P0. 05)，LVEF明显上升(P<0.05)。见表1。

　　表1 患儿治疗前后血浆BNP及超声心动图指标变化情况(i±s)

　　注：经LSD事后检验，与术前对比，a.P<0. 05;与术后5 min对比b.P<o. p="" 05.

　　2.3BNP与超声心动图指标相关性分析 纳入术前、术后24 h共86组数据，应用Pearson相关性分析检测，显示BNP与LVEDVI、LVEDDI均呈明显正相关(r=0. 823，0.654;均P<o. p="" 441)。

　　3讨论

　　VSD是常见的先天性心脏病类型，张远枝等报道显示，单纯VSD发生率约占先天性心脏病的1. 72%，另有约14. 94010为合并VSD的复杂性先天性心脏病。目前报道认为，对膜周型及部分干下型VSD患儿开展微创介入封堵术治疗能获得可靠疗效，该术式具备微创、严重并发症少的优势，本研究43例患儿均应用该方案治疗，手术均成功，患儿术中未见明显手术并发症，术后疗效确切;王石雄等报道的43例患儿中，仅l例因封堵期间出现房室传导阻滞而封堵失败，其余患者均有较好的中远期疗效;Lee等纳入21例膜周型VSD患者，应用Amplatzer导管封堵器治疗，所有患者均成功置入封堵器，术后随访也表明预后良好。

　　但由于封堵器属于异物，置入后仍可能导致一定的并发症，如溶血、装置脱落、心律失常等，本研究中10例患者术后出现各种并发症;熊荣生等报道的54例患儿中有15例发生并发症;王开标等报道的并发症发生率则高达42. 9%~51. 5%。这进一步提示微创封堵术治疗可能对患儿术后短期心脏功能造成不良影响，但仅采用超声心动图检测难以发现该不良影响，主要因为目前医疗条件下，难以于术后短期开展超声心动图检测，而术后1 d时心功能的损伤可能已恢复。本研究发现，术后24 h时患者LVEF明显提升，与杨瑛等12报道结果相符，但LVEDVI、LVEDDI均无明显变化，此两项指标综合考虑了LV-EDV、LVEDD与患儿体表面积，胡孝贞等[13]也发现，术后1~3 d患者LVEDV、LVEDD内径均明显下降，均表明仅通过超声心动图难以察觉患者术后短期心脏功能的损伤。

　　血清细胞分子学指标则能够在术后短期内有效检测，可能有助于解决该问题。微创封堵术治疗VSD可能主要影响患儿心室功能，BNP主要由心室肌细胞合成分泌，在心室容量及压力负荷升高时，该指标明显升高，本研究证实，BNP与LVEDVI、LVED-DI均呈明显正相关，说明检测BNP能够有效反映心室容量及压力负荷，进而反映心脏功能。Eindhoven等[15]采用MFTA分析，证实BNP能够反映室间隔缺损严重程度，Kavga等研究纳入76例先天性心脏病患儿，证实BNP与左向右分流体积呈正相关(r=0. 59，P<o. p="" 001)，本研究结论与之相符。

　　本研究发现患儿术后5 min时血浆BNP明显上升高达( 112. 5+22.8)ng/ml，术后24 h虽有回落，但仍高达(75. 8+20.1)ng/ml，提示患儿术后短期内存在心肌损伤，这与张莉等r17]结论相矛盾，可能是因为其研究仅检测术后24 h相关指标，但李青等18 -观察到患儿术后12~ 24 h内外周血氨基末端BNP前体水平明显升高，则与本研究结论一致。患儿术后短期内心脏功能下降的可能机制包括：①封堵器盘面需要嵌入房间隔或室间隔组织，可能直接损伤心肌组织;②封堵治疗期间，配套开展的其他措施，如建立封堵器置人通道等，也可能损伤心肌组织。患儿术后24 h后血浆BNP即明显下降，则提示该损伤是一过性的。

　　综上所述，小儿VSD微创封堵术治疗后短期会出现BNP上升现象，提示手术可能对心肌造成一定损伤，及时检测BNP，对该指标持续不回落的患儿可能需要开展适当干预。

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