心脏三血管序列切面检查诊断胎儿先天性心脏病的临床价值

　　心脏三血管序列切面检查诊断胎儿先天性心脏病的临床价值

　　丁小军，刘敏，黄志平，林霖，许松赣州市人民医院超声科，江西赣州341000

　　摘要：目的研究基于偏转、旋转、移动探头的胎儿心脏三血管序列切面筛选及诊断胎儿先大。陆心脏病临床价值，使胎儿超声心动图的使用更完善。方法 回顾性分析赣州市人民医院2016年3月- 2017年3月经过手术证实或超声诊断或产后超声证实为先天性心脏病胎儿200例，对孕妇进行常规超声检测、心脏二维超声检测、多普勒超声检测和心脏大I血【管检测，总结三血管序列切面上不同胎儿心脏病的图像特征。结果胎儿三血管序列切面异常的声像图包含以下几种类型：肺动脉大T主动脉、主动脉大于肺动脉、大血管排列出现异常、大血管数量异常、五彩镶嵌血流、主动脉弓血流出现反转和动脉导管Ljm流出现反转。结论三血管序列切面的检查为胎儿心脏超声检测提供了一种实用有效的检测方法，而且简便实用，技术简单.

　　关键词：三血管序列切面;先天性心脏病;产前诊断;胎儿超声心动图

　　中国图书分类号：R714.5文献标识码：B文章编号：4001-4411(2018)11-2584-03;doi:10. 7620/zgfybj.j.issn.1001-4411. 2018.11.61

　　胎儿畸形中在临床上常见的是先天性心脏病，在分娩活婴中其发病率约为8 0100，在子宫内的发病率更高，病情也更加复杂，是造成新生儿死亡的重要因素之一。在70年代之前，产前诊断胎儿心脏病是医学界的难点，没有临床的技术和科研的方法能够发现胎儿心脏病。在70年代初，随着二维超声的产生和使用，为胎儿心脏病在产前的诊断带来了技术支持。到了80年代初期，多位专家报道了使用实时二维超声心动图来诊断胎儿的心律失常、正常胎儿心脏声像和胎儿心脏病的产前诊断，开创了胎儿心脏病诊断的新历史。1997年yoo等在四腔心切面基础上研发了胎儿心脏三血管切面，探头能够向胎儿头部进行移，从而得到三血管切面。但三血管切面只能展示上腔的静脉短轴、肺动脉长轴和升主动脉，主动脉弓却不能显示出来，仍然会漏诊主动脉弓畸形胎。2002年yagel等研发了三血管一气管切面，管与主动脉弓都可以展示出来，使胎儿超声心动图的使用更完善。但三血管一气管切面对心脏结构的显示有一定的局限，它不能显示胎儿降主动脉和导管动脉等。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 回顾性分析赣州市人民医院2016年3月-2017年3月经过手术证实或超声诊断或产后的超声证实为先天性心脏病胎儿200例，孕妇平均年龄为(28.3±5.4)岁，平均孕周为(27±4)周。母体或胎儿有以下的危险因素之一：①心脏轴左偏>58。：四腔心切面内把胸骨和脊柱连接成直线，在沿着房间隔和室间隔做一条与上述直线交叉的直线，两条直线间夹角就是心脏轴;②胎儿的心律异常：包含心动过缓、房性早搏、房室传导阻滞、室性早.搏和房颤等;③胎儿的静脉导管在舒张期间发生缸流反转或者消失;④胎儿心外发生畸形：包含腹壁缺损、单脐动脉、脐膨出、肢体畸形等;⑤胎儿颈项透明层变厚;⑥患有妊娠期糖尿病的孕妇;⑦年龄>36岁的高龄孕妇;⑧前期使用过导致畸形药物史：包含抗癫痫的药物、苯丙胺、锂盐类的药物、避孕药等;⑨有染色体或者其他遗传不正常;⑩孕妇有先心病的胎儿家族史或生育史。

　　1.2 检测方法 使用美国CJE彩超Voluson E8和飞利浦彩超EPIQ7进行检测，有局部放大和回放的功能，功率不高于95 lTiW/CIT12，探头的功率为3—9 MHz，彩色和频谱多普勒检测时间<5 min。

　　1.2.1 常规的超声检测包含胎儿四肢有无畸形、胎儿数量、脐血管量、测量双顶径、脐带长短、胎儿头围、眼距宽度、胎儿腹围、鼻骨长短、胎儿颅骨的大小及形态、脊柱是否正常和小脑的大小及形态等。

　　1.2.2心脏的二维超声检测 ①确定胎儿下腔静脉和腹主动脉位置关系、胎儿内脏和心脏位置关系;②四腔心切面：沿着纵轴显示胎儿腹部主动脉长轴或脊柱，探头进行90。旋转在胎儿的胸部膈肌的上方，在胸部的水平横切面内获得四腔心切面;③三血管序列切面：在四腔心切面基础上，向上纵隔进行探头移动获取三m管的切面，探头移动至90。获取三血管一气管的切面、肺动脉分支切面、主动脉弓切面和动脉导管横切面，声束在三血管一气管切面基础上对准上腔静脉中心、主动脉和肺动脉，90。旋转探头获取下腔静脉及上腔静脉长轴切面、主动脉弓长轴切面和肺动脉弓长轴切面。

　　1.2.3 多普勒的超声检测使用频谱多普勒检测。获取有无异常的血流信息，三尖瓣、主动脉、二尖瓣、肺动脉和导管动脉血流频谱，并在三血管系列的切面上确认大血管血流信号、大血管方位、大血管数目、大血管排列和大血管内径有无异常情况。将探头朝心尖沿顺时针旋转以获得左室流出道切面，在朝向胎儿的头侧获取右室流出道切面。

　　1.2.4检测心脏的大血管 检测左右心房及左右心室的标准四腔心切面及心脏水平，在同一个三血管的切面上测量肺动脉和主动脉，检测时放大图像以获得清晰的血管壁或心室的内心膜或心房壁8。，每个参数均进行3次测量取平均数值。

　　2结果

　　2.1 胎儿的心脏畸形诊断情况 胎儿的心脏畸形诊断情况详见表l。　

　　表1胎儿jffJ心脏畸形诊断情况　

　　2.2胎儿三血管序列切面异常的声像图

　　2.2.1 肺动脉大于主动脉 在血管序列切面表现为肺动脉的内径正常，上腔的静脉大于主动脉的内径，上腔静脉、肺动脉和主动脉的位置仍正常.，常发于房室缺损伴随主动脉狭窄、左室不良发育综合征(伴随有二尖瓣的闭锁或者狭窄、主动脉狭窄)、右室双出口伴随主动脉狭窄、主动脉的严重狭窄、动脉导管瘤和主动脉缩窄。见图1。

　　左室的流出道切面展示主动脉内径显著缩窄

　　图1左室不良发育综合征

　　三血管一气管切而表示肺动脉雨主动脉弓的血流方向相反

　　2.2.2主动脉大于肺动脉 在三血管序列切面表现 为主动脉内径正常，大于肺动脉内径，卜腔静脉、主动脉和肺动脉位置无异常。常发于右室双出口伴随肺动脉狭窄、法络四联症、三尖瓣发生下移伴随肺动脉狭窄、单纯肺动脉狭窄等。

　　2.2.3大血管排列出现异常 表现为上腔的静脉、肺动脉和主动脉的位置发生变化，排列成一条直线。常发于血管环、右室双出口、法洛四联症伴随右位主动脉弓、大动脉转位和大血管间距变宽等。

　　2.2.4大血管数量不正常 在三血管序列切面表现为大血管的数目降低或者上升。在永存动脉干和主动脉离断中常见大血管数目减少，在永存左上腔静脉中常见大血管数目上升。

　　2.2.5 五彩镶嵌血流表现为血流紊乱，呈现为五彩镶嵌花色血流，常发于大动脉转位伴随严重肺动脉狭窄、法洛四联症、单纯肺动脉狭窄和动脉导管狭窄等。

　　2.2.6主动脉弓血流出现反转 表现为主动脉弓的血流由动脉导管经过主动脉峡部进行反向的供血，和肺动脉血流方向不一致，常发于大动脉转位伴随主动脉的狭窄、主动脉狭窄等。

　　2.2.7动脉导管弓血流出现反转表现为肺动脉的血流由动脉经过主动脉的下部进行反向的供血，和主动脉血流方向不一致，而且血流颜色不同，常发生于三尖瓣下移畸形伴随严重肺动脉狭窄、肺动脉闭锁等。

　　3讨论

　　当前二维超声仍是胎儿超声心动图检测的基本方式，对心脏结构测量和显示辨认是二维超声检测的基本技巧凹1。很多胎儿的心脏病内大血管的内径呈现过小或者过大或者出现肺动脉与主动脉的比例失调，而筛选肺动脉狭窄和主动脉缩窄等大血管畸形线索可能就只有大血管的内径不对称。以前一般使用M型的超声心动图来检测胎儿的心脏，M型主要是依据轴向分辨力，取样的频率可以更大，对大血管内膜边缘和心脏有较好的识别能力，在理论上比二维超声心动图对大血管和心脏的检测更为准确。但胎儿心脏受到宫内活动、胎方位、肋骨及脊柱声影遮挡等因素影响，一般情况下，胎儿的大血管壁或心脏腱索水平室间隔的内膜并不能和M型声束垂直，在临床上使用M型超声心动图对胎儿大血管及心脏的检测需要耗费大量精力，有的还无法实现检测。

　　对三血管切面序列的图像得知，三血管切面能够提供大血管数目、方位和内径以及三根血管排成直线解剖的信息，动脉导管切面能够提供动脉导管形状及内径信息，肺动脉分支切面能够提供肺动脉分支走向、有无和内径等解剖的信息。如果主动脉的内径在三血管的切面上表现的较小，则在三血管一气管切面上表现为主动脉弓的血流发生反向，为主动脉缩窄、左室不良发育综合征和严重主动脉狭窄提供了线索。在三血管切面上如果表现出主动脉内径大于肺动脉内径，为法洛四联症存在提出了可能。肺动脉分支狭能在肺动脉的分叉切面上才能表现出来，同时还要提供彩色多普勒内表现的五彩镶嵌呈现花色血流，频谱多普勒检查发现有高速血流的频谱。主动脉离断在主动脉弓的长轴切面与斜切面上表现为降主动脉和主动脉弓没有了连续性存在，由此正确地诊断出离断的分型。下腔静脉的长轴切面表现出下腔静脉没有汇入右房则表示上腔静脉离断，主动脉弓的长轴切面表现出将主动脉后面有静脉的血管向胎儿的头部延长进入左房或者上腔静脉。

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