腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术与经阴道全子宫切除术治疗子宫肌瘤的临床疗效观察

　　腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术与经阴道全子宫切除术治疗子宫肌瘤的临床疗效观察

　　张丽丽1，步仰高1，高静1，秦宜2 1.解放军第一零五医院妇产科，安徽合肥230031;2.安徽医科大学基础医学院安徽合肥230032

　　摘要：目的探讨腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术与经阴道全子宫切除术治疗子宫肌瘤的临床疗效，为临床治疗提供参考依据.，方法分层抽取解放军第一零五医院2011年1月- 2017年2月收治的子宫肌瘤患者106例，采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组各53例。对照组患者行经阴道全子宫切除术，观察组患者行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术。比较两组患者的手术情况、术后情况及不良反应发生情况，同时比较两组患者术后不同时段疼痛情况。结果观察组的_亍术时问、术中出血量、治疗费用、下床活动时间及住院时间均明显优于对照组，差异有统计学意义(均P<0. 05);两组患者术后首次排气时间比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者术后Sh、10 h、20 h的疼痛程度均明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.01);观察组患者并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术治疗子宫肌瘤的临床疗效显著，能够明显降低患者疼痛及治疗费用，且治疗安全性较高。

　　关键词：腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术;经阴道全子宫切除术;子宫肌瘤;临床疗效

　　中国图书分类号：R713文献标识码：B文章编号：1001-4411(2018)11-2581-04：doi：10. 7620/zgfybj.j.issn.1001 -4411. 2018.11.60

　　子宫肌瘤是一种好发于中老年女性中的良性肿瘤，其早期往往无明显临床症状，而受性激素影响后，可持续增大，引发组织压迫、子宫异常出血等一系列不良反应，严重影响女性患者生育能力。其发病的病因目前尚未完全明确。相关研究发现，子宫肌瘤可能是由细胞突变及自身激素分泌紊乱等因素的相互作用所引起。目前临床治疗子宫肌瘤的常用术式为经阴道全子宫切除术，其具有创伤小、盆腔干扰小、术后恢复快等优点，但临床实践发现，由于手术野小，且阴道内血管、组织较多，需要主治医生具有丰富临床经验。因此导致该术式学习时间较基金项目：国家自然基金面上项目( 81472448)长M1。随微创领域的不断发展，腹腔镜目前已被广泛应用于外科治疗妇科疾病，整个手术均可在腹腔镜完全直视下完成，具有术野清晰，手术操作难度低等优势，可明显缩短手术时间。本研究旨在探讨腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术与经阴道全子宫切除术治疗子宫肌瘤的临床疗效，为临床治疗提供参考依据。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 分层抽取解放军第一零五医院201 1年1月- 2017年2月收治的子宫肌瘤患者106例，纳入标准。：①所有患者均经宫颈细胞学和超声检查确诊为子宫肌瘤;②均自愿参加并签署知情同意书;③均为已婚女性且无生育要求;④均无手术禁忌证且为择期手术患者;⑤无妇科相关疾病手术史。排除标准：①合并严重免疫系统、血液系统疾病者;②合并子宫颈及子宫内膜恶性病变者;③处于妊娠期或哺乳期妇女;④合并有其他影响治疗疗效的疾病者。采用随机数字法将其分为对照组和观察组。对照组(经阴道全子宫切除术)患者53例，年龄在29~ 60岁，观察组(腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术)患者53例，年龄在30—57岁，两组患者年龄、月经情况、生育次数、肌瘤直径等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0. 05)，具可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

　　表1两组患者一般资料(x+s，例)

 　  1.2手术方法

　　1.2.1 经阴道全子宫切除术术前，对照组患者平卧于手术台，腰硬联合麻醉，待麻醉后行气管插管。麻醉后具体操作过程如下：①患者取膀胱截石位，固定两侧小阴唇于外侧皮肤上。②缓慢牵开阴道前后壁，以钳夹持宫颈，使子宫颈充分暴露。③以1：1800的肾上腺素生理盐水溶液缓慢注入阴道黏膜，使阴道扩张。④环形切开官颈，将膀胱宫颈间隙以及直肠官颈间隙进行分离。⑤离断膀胱宫颈韧带、宫骶韧带及主韧带，钝性分离膀胱子宫返折腹膜并处理膜中血管，同时切断圆韧带以及卵巢、输卵管固有韧带。⑥取出子宫后查看有无残留及出血，然后依次缝合切口，结束手术。

　　1.2.2腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术术前，观察组患者均在静吸复合麻醉后行气管插管。麻醉后具体操作流程如下：①患者取膀胱截石位，常规碘伏消毒铺巾，选定脐孔上缘1cm处作为观察孔(10 mm)，于患者双侧的髂前上棘往内约4 cm处作两个操作孔(5 mm)，并于髂脐连线中外1/3位置处穿刺置人Trocar，充人二氧化碳使腹腔压力保持在1.33~1. 59 kPa。②附件保留与否均遵循术前患者意愿，若需保留，则切断圆韧带以及卵巢、输卵管固有韧带;若无需保留，则切断圆韧带和骨盆漏斗韧带。宫角组织中存在较多子宫动脉及伴行静脉，因此处理时需小心，防止切断血管。③切断阔韧带前后叶腹膜，至膀胱子宫返折腹膜水平处停止，膀胱血管较多，应小心处理防止切断。④若患者无剖官产史，则直接剪开腹膜并下推膀胱，经阴道暴露子宫颈;若患者有剖宫产史，则需小心分离膀胱，避免膀胱子宫返折腹膜处的瘢痕。⑤将圆韧带与输卵管间的腹膜剪开，分离宫角组织，辨别子宫血管，于子宫近侧使用电凝阻断血管，如未能有效阻断血管，应立即进行缝扎。⑥用双电凝将宫骶韧带及主韧带切断，使子宫暴露于阴道壁。⑦将阴道壁切断，拿出子宫，缝合腹壁切口，结束手术。

　　1.3观察指标①比较两组患者的术中出血量、手术时间以及治疗费用;②比较两组患者的肠道损伤、膀胱损伤、输尿管损伤、术后出血、切口感染等并发症发生率;③比较两组患者的术后首次排气时间、下床活动时间、住院时间;④术后疼痛情况采用视觉模拟( VAS)评分进行评分一1，总分为10分，评分越高表示术后疼痛程度越剧烈。术中出血量(ml)=吸引器中血液体积(ml)+手术前后敷料重量改变量( g)/l. 10。

　　1.4 统计学分析 患者所有统计学资料录入SPSSJ9.0统计学程序包中，计量资料以均数±标准差(i±s)表示，行￡检验，计数资料以百分率(%)表示，行疋2检验，假设检验水准为d=0. 05，以P<0. 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组患者手术情况的对比 观察组患者术中出血量、手术时间及治疗费用均显著低于对照组(均P<o. p="" 01)。见表2。

　　表2两组患者手术情况(i却)

　　2.2两组患者术后情况的对比 两组患者术后首次排气时间比较差异无统计学意义(P>0.05);而观察组患者下床活动时间及住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义(均P<o. p="" 05)。见表3。

　　表3两组患者术后情况(i±s)

　　2.3 两组患者不同时段术后疼痛情况的对比 两组患者的疼痛程度均随时间的延长而减轻，但观察组患者术后5h、10 h、20 h的疼痛程度均明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<o. p="" 01)。见表4。

　　表4两组患者不同时段术后疼痛情况(x+s，分)

　　2.4 两组患者并发症发生情况对比 观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(X2=4. 30，P_，0.04)，且均采取相应治疗措施后痊愈出院。见表5。

　　表5两组患者并发症发生情况[例(%)]

　　3讨论

　　子宫肌瘤是临床常见的妇科疾病，其主要由子宫平滑肌细胞异常增殖引发，在我国育龄女性群体中其发病率高达56%。研究证实，大多数子宫肌瘤存在突变的MED12基因，此外，其发生还与性激素、生长因子、环境、生活危机因素等密切相关，终引发盆腔疼痛、月经不调、白带增多和子宫出血等不良症状。如不及时治疗，可导致患者不孕、排尿障碍等并发症，严重影响患者生活质量。经腹全子宫切除术是既往子宫肌瘤的主要治疗手段[9]，其缺点在于手术创面大，不利于患者术后恢复，且易对重要血管及周边组织造成损害。随着微创技术的不断发展，传统术式使用频率已逐渐减少，取而代之的腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术具有出血量少、恢复快等优点。但由于针对该类型疾病的妇科手术种类较多，均具有良好的治愈效果，临床研究表明，不同患者采用不同的术式往往产生疗效的差异，因此选择何种手术方式已成为目前临床探讨的热点。

　　相关研究表明，相比传统手术，经阴道全子宫切除具有以下优点：①经阴道以小的切口打开腹膜，对下消化道损伤较小;②由于该术式不侵入腹部，腹腔少与外界接触，降低了患者感染率，且无瘢痕;③手术创面小，手术后患者恢复快且疼痛较少[11]。但长期临床实践发现，由于整个手术经阴道脱出子宫，导致此术手术视野狭窄且不清晰，需要术者特别熟悉会阴部各个解剖结构的毗邻关系以及变异情况[12]。目前普遍认为术者应具备大量临床经验才可开展此术式，因而导致其学习时间较长。随着医疗技术水平的不断提升，出现了腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术，其通过脐部切口置入腹腔镜，经腹腔镜探查盆腔，使得手术野开阔、清晰易于辨认解剖结构，使得手术过程中下拉子宫较容易，操作步骤明显减少，可有效缩短手术时间。本研究结果显示，观察组手术时间显著低于对照组，证明腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术具有较高效率。多项研究证实，腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术结合了阴道手术与腹腔镜手术这两种术式的优势，具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、感染率低等特点，且能在腹腔镜直视下将子宫与周围脏器分离，清晰观察宫角组织及腹膜中的血管，可避免损伤其中重要血管，明显降低了手术风险，减少术中出血量，进而提高手术成功率和安全性[13-14]。本研究结果显示，观察组患者术中出血量、治疗费用、住院时间及下床活动时间均显著低于对照组，同时观察组并发症发生率显著低于对照组，印证了上述研究结论。此外需要指出的是，膀胱损伤通常是这两种术式较为常见的并发症，因此在近膀胱处行锐器操作前，应将膀胱置于安全位置。王金龙等[15]研究显示，腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术对患者腹部造成的伤口较小，且对韧带及其周边组织损伤较低，明显降低术后患者疼痛感，一定程度上改善患者术后恢复情况。对本研究的对象不同时段疼痛情况分析发现，观察组患者术后5h、10 h、20 h的疼痛程度均明显低于对照组，说明该术手术过程极少.发生明显的副损伤，与目前报道相一致。

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