子宫内膜微创术对不孕患者生殖内分泌、子宫内膜容受性的影响

　　子宫内膜微创术对不孕患者生殖内分泌、子宫内膜容受性的影响

　　王天霞 乐清市人民医院，浙江乐清325600

　　摘要：目的分析子宫内膜微创术对不孕患者生殖内分泌、子宫内膜容受性的影响，为不孕症的治疗提供理论依据。方法选取2015年12月-2016年12月乐清市人民医院收治的120例子宫内膜异位症导致的不孕患者为研究对象，随机分为对照组和研究组，对照组仅采用官腔内人工授精，研究组采用子宫内膜微创术及人工授精。比较两组治前后内分泌指标、子宫内指标、子宫内膜形态学分型及子宫内膜血流分型和内膜分型改善情况。结果治疗后，两组雌二醇(E：)水平显著高于治疗前，研究组混著高于对照组(P<0.05);两组治疗前后黄体生成素( LH)、卵泡刺激素(FSH)、孕酮(P)水平比较，差异均无统计学意义(P>O. 05)。两组治疗前子宫内膜厚度、RI、PI比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后子宫内膜厚度大于治疗前，RI、Pl显著低于治疗前，且研究组改善效果优于对照组(Jp<0.05)。，研究组子宫内膜形态学分型佳型比例屁著高于对照组(P<0.05)。两组治疗前能量多普勒血流显像( PDI)血流分型、内膜分型比较，差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后子宫内膜同声分型以A型、B型为主，PDI血流分型以Ⅱ型、Ⅲ型为主，组间比较差异有统计学意义(P<0.05).，结论不孕患者经子宫内膜微创术治疗后，生殖内分泌水平、子宫内膜容受性改善显著，值得临床推广应用。

　　关键词：子宫内膜微创术;不孕;子宫内膜异位症;子宫内膜容受性;内分泌

　　中国图书分类号：R711. 74文献标识码：B文章编号：1001-4411( 2018) 11-2549 -04;doi:10. 7620/zgfybj.j.issn.1001 -4411. 2018. 11.50

　　不孕指的是近1年内未采取避孕措施，男方生殖功能正常，性生活正常而未成功受孕。可由多种因素引起，如：排卵障碍、输卵管异常、子宫内膜异位症、免疫学不孕及不明原因的不孕等[2-4]。在引起女性不孕的相关原因中，以输卵管炎、盆腔炎、卵巢因素导致的排卵障碍、子宫内膜异位症等多见，其中又以子宫内膜异位症为常见纠，因子宫内膜异位症导致的不孕发病率为非子宫内膜异位症人群的20倍。且这类患者常伴内分泌、卵巢功能异常，如黄体期功能异常、卵细胞发育障碍等，均可对卵巢功能产生不良影响。子宫内膜微创术为不孕患者常用辅助生殖技术之一，通过对子宫内膜进行微创刺激，可改善子宫内膜容受性，进而提高体外受精胚胎着床率及妊娠率。本研究分析子宫内膜微创术后患者内分泌、子宫内膜容受性等指标改善情况，现将临床诊治数据汇总如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料选取2015年12月-2016年12月乐清市人民医院收治的120例子宫内膜异位症导致的不孕患者为研究对象，子宫内膜异位症诊断标准参考相关文献旧3，采用随机数表法分为研究组与对照组，每组各60例。研究组年龄28—38岁，平均(29. 52+3. 85)岁;对照组年龄28~37岁，平均(29. 18±3. 73)岁。两组年龄比较差异无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

　　1.2纳入与排除标准 纳入标准：①闭经时间6个月及以上;②闭经年龄40岁前;③体外受精失败3次及以上;④血清卵泡刺激素(FSH)2次检查结果>40 U/L;⑤治疗前3个月未行官腔内操作，未使用过激素类药物;⑥自愿签署知情同意书。排除标准：①合并糖尿病;②甲状腺疾病及其他内科疾病。

　　1.3 方法对照组仅采用官腔内人工授精。月经周期第10天开始监测卵泡生长、子宫内膜同步增长情况。至主导卵泡达16~20 mm，血雌二醇(E2)达270~ 300 pg/ml，宫颈黏液+++—P+++及有典型羊齿状结晶，血或尿黄体生成素( LH)水平上升大于基础值2倍以上时，12—36 h后行宫腔内人工授精。收集患者配偶精液于无菌无毒容器内，以标准上游法处理精液。卵泡成熟后，肌内注射hCG 10 000 U，注射后36 h内行官腔内人工授精。以灭菌的0.9010生理盐水擦洗外阴、阴道、官颈，并抬高臀部。先吸取培养液，以处理好的冲洗导管吸取精子悬液0.5 ml，缓慢插入宫颈内口5～6 cm，注入精子悬液，原位仰卧休息30~ 60min。术后第1天开始每日肌内注射黄体酮20 mg，共使用3～5次。第18天采用妊娠试验确定妊娠，35 d后以B超确定官内妊娠。研究组在月经周期第10天，B超监测卵泡直径在12～14 mm时，以5号刮匙直视下刮清不规则的子宫内膜，然后轻柔回旋搔刮整个子宫内膜1～3次，使子宫内膜表面形成微小创面，着重搔刮内膜发育较差部位。术后给予积极抗炎、止血等常规治疗。子宫内膜微创术后给予促排卵、处理精液及黄体支持，具体方法同对照组。

　　1.4观察指标 内分泌指标：分别于治疗前及治疗后1个月，清晨取患者空腹静脉血3 ml，检测内分泌指标，包括LH、FSH、E2、孕酮(P)水平。官腔镜下子宫内膜形态分型一1：①佳型：腺体开口大，腺体极度扩张，呈指环状，子宫内膜血管网分布形状为网状;②差型：腺体开口小，子宫内膜血管分布形状为片状或点状。子宫内膜指标：阴道彩色多普勒超声检查子宫内膜厚度、内膜动脉阻力指数( RI)、搏动指数( PI)变化情况。子宫内膜回声分3型10]：①三线型(A型)：外层、中央为强回声，外层与官腔中线间为低回声区/暗区;②高回声型(B型)：为均一性中等强度回声型，官腔强回声中线断续不清;③等回声型(C型)：均一强回声，无官腔中线回声。能量多普勒血流显像( PDI)血流分型Liil：①I型，血管穿过子宫内膜外侧低回声带，但尚未及内膜高回声带的外边缘;②Ⅱ型，血管穿过子宫内膜外侧高回声带，但尚未及内膜低回声带区;③Ⅲ型，血管进入子宫内膜低回声区。

　　1.5 统计学分析运用统计学软件SAS 9.3对数据进行分析。计量资料以(x+s)表示，数据比较采用￡检验;计数资料以[例(%)]表示，数据比较采用疋2检验。P<o. p="" 05为差异有无统计学意义。

　　2结果

　　2.1 内分泌指标治疗后，两组E：水平显著高于治疗前，研究组显著高于对照组(P<0.05)。两组治疗前后LH、FSH、P水平比较，差异无统计学意义(P>0. 05)。两组治疗前后生殖内分泌指标变化情况见表1。

　　表1两组治疗前后生殖内分泌指标变化情况(x+s)

　　LH( U/L) FSH( U/L)

　　组别 例数——

　　治疗前 治疗后 ￡值 P值 治疗前 治疗后 ￡值 P值

　　研究组 60 18. 51+2. 51 19. 25 +2. 64 1.574 0.059 7.82+1. 06 8.05 +1. 13 1.150 0.126

　　对照组 60 18. 55+2. 56 19. 18+2.61 1.335 0.092 7.85+1. 04 8.06tl. 14 1.059 0.146

　　f值 0. 086 0.146 0-158 0.048

　　P值 0. 466 0.442 0.437 0.481

　　组别 例数—— Ez( pqml) P(ng/ml)

　　治疗前 治疗后 ￡值 P值 治疗前 治疗后 ￡值 P值

　　研究组 60 201. 63 +22. 71 225. 49+28. 65 5.055 <0. 001 4.56+0. 72 4.61t0. 75 0-373 0.355

　　Xt照组 60 201. 85+22. 63 212. 12+26. 76 0.270 0.013 4.58+0. 74 4.6210. 78 0.288 0.387

　　f值 0. 053 2.642 0.150 0.072

　　P值 0. 479 0.005 0.440 0.427

　　2.2子宫内膜指标两组治疗前子宫内膜厚度、RI、PI比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后2.3子宫内膜形态学分型 研究组子宫内膜形态学分型佳型52例(86.67%)，差型8例(13.33%);子宫内膜厚度大于治疗前，RI、PI显著低于治疗前，研究组改善效果优于对照组(P<0.05.)。见表2。

　　对照组佳型42例(60.00%)，差型18例(40.00%)。研究组佳型比例显著高于对照组(X=4. 910.P=O. 027)。

　　2.4子宫内膜血流分型、内膜回声分型 两组治疗前PDI血流分型、内膜回声分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后子宫内膜回声分型以A型、B型为主，PDI血流分型以Ⅱ型、Ⅲ型为主，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

　　表3子宫内膜血流分型、内膜回声分型[例(%)]

　　研究组 12( 20. 00)

　　对照组 1l( 18. 33)

　　X2值

　　P值

　　15 ( 25. 00) 33 (55. 00) 29 ( 48. 34) 23 (38. 33 ) 8(13. 33 )

　　16 ( 26. 67 ) 33 (55. 00) 20( 33. 33 ) 21( 35. 33) 19 ( 31. 67 )

　　0. 076 6. 226

　　0. 963 0. 044 .

　　23 977

　　7. 058

　　<0. 001

　　<0. 001

　　3讨论

　　近年来，随着我国社会食品污染、环境污染等问题的日渐严重，不孕症发病率呈逐年上升趋势，以女性不孕为主，约占不孕症的60%左右[12]。女性不孕的发病原因多种多样，常见的包括内分泌失调、卵巢因素、子宫颈因素、子宫因素、输卵管因素、腹膜腔因素等门。1纠。其中，卵泡期子宫内膜异常、子宫内膜容受性下降为不孕的重要原因之一。临床报道[16]显示，雌激素、P在子宫内膜接受性高的“着床窗口”期调节胚胎着床，雌激素、P水平通过促进胚胎发育、促进子宫内膜形态、结构及生理变化，在母体与胎儿的相互作用中发挥中介者的作用。激素水平异常，影响下丘脑一脑垂体一卵巢轴的正常功能，导致月经紊乱，排卵异常，终引起不孕。故在不孕症的临床治疗中，分析生殖激素分泌情况、卵巢及子宫功能变化情况，对不孕症临床治疗具有重要意义。

　　子宫内膜容受性为子宫内膜对胚胎的接受能力，形态学E主要表现为胞饮突的出现，而胞饮突的出现需白细胞介素、黏附分子等多种细胞因子的参与。通过搔刮等机械性刺激，可增加子宫内膜容受性相关因子的表达，促进子宫内膜蜕膜化，提高子宫内膜容受性，利于胚胎着床[7]。子宫内膜微创术为临床治疗子宫内膜不佳或反复体外授精治疗失败的不孕症患者常用方法之一，可通过搔刮等机械刺激子宫内膜，将子宫内膜及病变组织清除，促进子宫内膜螺旋动脉、子宫内膜血管生成，促进上皮、基质细胞增殖和分化，增加子宫内膜血流等多种方式利于胚胎着床，可显著改善子宫内膜的容受性，提高胚胎种植成功率[18]。Hefler- Frischmuth等[19]研究显示，行子宫内膜微创术患者的胚胎种植率、临床妊娠率均较未行子宫内膜微创术的患者高，提示子宫内膜微创术可改善人工授精的妊娠结局。

　　本研究结果显示，治疗后患者血清LH、FSH、P水平无明显变化，E：水平显著增加，提示两组治疗方案对患者激素水平影响较小，研究组治疗方案可改善患者体内生殖激素水平，即增加E：水平。多普勒超声下观察子宫内膜厚度，内膜下血流RI、PI及内膜回声分型改变，研究组PI、RI低，子宫内膜血管阻力低，子宫血流增加，子宫内膜容受性改善，研究组改善效果优于对照组，与高星等[20]报道结论一致。研究组治疗后子宫内膜回声分型以高回声型、三线型为主，与王锦惠等[21]报道结论一致，分析原因可能为：官腔镜检查微创手术可及时发现不孕患者子宫内的微小病变，利于清除病变组织，提高术后子宫内膜容受性。PDI血流分型以Ⅱ型、Ⅲ型为主，提示研究组治疗方案可促进子宫内膜血管、子宫内膜螺旋动脉的生成，从而改善患者子宫内膜容受性。在官腔镜观察子宫形态的比较中，研究组子宫内膜形态佳型的比例显著高于对照组，也进一步提示研究组治疗方案可显著改善子宫内膜容受性。分析导致上述结果的原因为：经子宫内膜微创术治疗后，子宫内膜胞饮突的数量增加，胞饮突的发育状况改善，子宫内膜容受性改善。

　　综上所述，不孕患者经子宫内膜微创术治疗后，生殖内分泌水平、子宫内膜容受性改善显著，值得临床推广应用。

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