不同药物联合治疗对5岁以上中度持续期哮喘患儿肺功台旨及儿童哮喘测试的影响

　　不同药物联合治疗对5岁以上中度持续期哮喘患儿肺功台旨及儿童哮喘测试的影响

　　王春燕，李恒涛 上海市奉贤区奉城医院儿科，上海201411

　　摘要：目的研究不同药物联合治疗对5岁以上中度持续期哮喘患儿肺功能及儿童哮喘测试( C-ACT)的影响。方法选取2015年10，J-2017年3月该院收治的5岁以上中度持续期哮喘患儿96例，采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组48例，!划.照组患儿接受辅舒酮联合顺尔宁治疗，观察组患儿接受舒利迭治疗。比较两组患儿的治疗总有效率和不良反应发生率，同时比较治疗前和治疗后4周、12周C-ACT评分、外周血嗜酸性粒细胞(EOS)计数及肺功能指标水平”结果观察组患儿治疗总有效率( 87. 507e)明娘高于对照组(72. 920/e)，差异有统计学意义(∥=4.94，P=O.02);治疗后4周和12周R见察组患儿C _AC'l'评分均明显高于对照组(P<o.01)，外周血eos计数均明显低于对照组(p<0.01)，第1秒用力口乎气量( pO.05)。结论 吸人性糖皮质激素(1cs)联合长效32受体激动剂(LABA)对5岁以上中度持续期哮喘患儿的哮喘症状改善明显，降低患儿外周血EOS计数水平，促进肺功能。

　　关键词：舒利迭;辅舒酮;顺尔宁;5岁以上;中度持续期哮喘;肺功能;C-ACT

　　中国图书分类号：R725.6文献标识码：A文章编号：1001 -4411( 2018) 11-2504 -04;doi:10. 7620/zgfybj.j- issn.1001-4411. 2018.11 35

　　哮喘是临床常见的肺部慢性疾病，是由炎症细胞、结构细胞以及细胞组分所介导的气道慢性炎症性疾病，并伴有气道反应性和黏液分泌性增高，尤其是持续性哮喘发作可引起严重的支气管痉挛和气道阻塞。儿童因呼吸系统尚未发育成熟，机体免疫功能较差，使其成为哮喘的高发人群。相关统计显示，我国城区14岁以下儿童哮喘发病率正逐年升高，目基金项目：上海市奉贤区科学技术委员会科学技术发展前已达到3. 02%，部分地区累积患病率甚至高达7. 0%，严重危害患儿健康及生长发育，加重家庭及社会负担，已成为重点关注的公共卫生问题。目前，哮喘的发病机制尚未明确，既往多认为接触过敏原引起的机体Th2反应过度所致的Th2/Thl失衡是其重要发病机制口1，但却无法准确解释哮喘的发生。近年来研究[4]表明，多种炎症相关因子如白细胞介素一17(IL-17)、转化生长因子(TGF) -pl网络失衡在哮喘慢性持续性反应中也起重要作用。基于哮喘慢性炎症的本质，2008年版《支气管哮喘防治指南》中就明确指出，吸人性糖皮质激素( ICS)抗炎是哮喘的首选药物，但大量临床实践表明，联合用药治疗哮喘可实现疗效的协同作用，并可减少ICS剂量，包括长效B2受体激动剂( LABA)和白三烯受体拮抗剂( LTRA)等。国内对于5岁以上中度持续性哮喘患儿的治疗已达到共识，低剂量ICS联合LA-BA或LTRA治疗方案疗效均较高。但目前对两种联合治疗方案疗效报道不一，且缺乏足量研究加以证实。因此，本研究笔者对两种治疗方案的综合疗效及安全性展开报道，旨在为临床提供指导。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料来源 选取上海市奉贤区奉城医院2015年10月-2017年3月收治的5岁以上中度持续期哮喘患儿96例，纳入标准[6]：①均符合2008年版《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》中中度持续期哮喘诊断标准;②年龄6—1l岁;③儿童哮喘测试( C-ACT)评分均≤19分;④无合并严重的心脑血管、肝、肾等器官组织疾病;⑤人院前2周内未受ICS、LA-BA、LTRA等治疗;⑥可正常配合肺功能检查和治疗后随访;⑦患儿及家属均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①合并呼吸道感染、肺炎等其他呼吸系统疾病;②对本研究所选药物过敏患儿;③伴有呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症;④合并血液系统、免疫系统或内分泌系统严重疾病。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组48例。对照组患儿男性27例，女性21例，年龄6~ 11岁，平均年龄(9. 02+2. 25)岁，病程10个月~6.0年，平均病程(3. 22+0. 72)年;观察组患儿男性26例，女性22例，年龄6~11岁，平均年龄(9. 11+2. 17)岁，病程9个月—6年2个月，平均病程(3. 27+0. 75)年。两组患儿性别、年龄及病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>O. 05)，具有可比性。

　　1.2 方法 对照组患儿给予ICS联合LTRA治疗：吸入辅舒酮[葛兰素史克制药(重庆)有限公司，H20010387，50 lx9]联合口服顺尔宁(Merck Sharp&Dohme Ltd，J20130054)治疗，其中辅舒酮1吸/次，2次/d，采用带有口含器储物罐予以吸人，每吸含有125.0 pog丙酸氟替卡松，同时口服顺尔宁治疗，1片/次，1次/d，每片含有5.0 mg孟鲁司特钠。观察组患儿给予ICS联合LABA治疗：吸入舒利迭( Glaxo Wellcome Production, H20140164) 治疗，1吸/次，2次/d，每吸含有50.0 l-t,9沙美特罗和100.0pog丙酸氟替卡松。同时根据患儿病情辅以适当剂量沙丁胺醇、布地奈德以及静脉给予激素治疗。

　　1.3观察指标 ①比较两组患儿的治疗总有效率;②比较两组患儿治疗前、治疗后4周和12周C-ACT评分、外周血嗜酸性粒细胞(EOS)计数;③比较两组患儿治疗前和治疗后4周和12周的第1秒用力呼气量( FEVl)和峰值气流速(PFF)值;④比较两组患儿的烦躁不安、心悸、声音嘶哑、咽部不适等不良反应发生率。

　　1.4 疗效标准及检查方法 根据相关文献关于哮喘患儿的疗效标准。7 3分为：①完全控制：经治疗后咳嗽、喘息、气促及胸闷等症状完全消失，无须服用药物控制;②部分控制：咳嗽、喘息、气促及胸闷等症状有所改善，或发作频率明显降低，同时药物剂挝明显减少;③未控制：经治疗后各临床症状无明显改善或加重，药物治疗疗效不明显。，治疗总有效率=(完全控制率+部分控制率)×100. 0%。.采用VIASYS高级组合式肺功能仪测定F'EVl、PEF值，连续测趟3次取高值。C -ACT评分为7道题得分总分，其中前4道题由患儿回答，后3道题山父母回答，每题3分，总分为27分，总分≥20分表示哮喘得到控制。

　　1.5统计学分析采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以(x+s)表示，进行￡检验。计数资料以[例(%)]表示，比较用疋2检验，P<0. 05为差异有统汁学意义。

　　2结果

　　2.1 两组患儿治疗总有效率比较 观察组患儿治疗总有效率为87. 50%，对照组患儿为72. 92%，观察组患儿的治疗总有效率明显高于对照组(X2=4. 94，P=0.02)。见表l。

　　表1两组患儿治疗总有效率比较[例(%)]

　　2.2 两组患儿治疗前后C-ACT评分和外周血F.OS计数比较两组患儿治疗前C - ACr1评分和外周血EOS计数比较，差异均无统计学意义(均P>O. 05)：治疗后4周和12周，观察组患儿C-ACT评分均明湿高于对照组(P<0.01)，外周血F.OS计数明显低于对照组(P<0.01)。见表2。

　　2.3 两组患儿治疗前后肺功能指标比较 两组患儿治疗前FEV1和PEF值比较，差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后4周和12周，观察组患儿FEV1和PEF值均明显高于对照组(P<0.01)。见表3。

　　2.4 两组患儿不良反应发生率比较 观察组患儿治疗期间共出现1例烦躁不安、1例咽部不适、无声音嘶哑和心悸发生，不良反应发生率为4.17%;对照组患儿治疗期间共出现1例烦躁不安、无心悸、声音嘶哑和咽部不适发生，不良反应发生率为2.08%：同时两组患儿均无肝肾功能损害，不良反应发生率组间比较无明显差异(P>0.05)。

　　表2两组患儿治疗前后C-ACT评分和外周血EOS计数比较(面捣)

　　组别 例数 C-ACT评分(分) 外周血里堕堕缝丛xl09/I.)一

　　治疗前 治疗后4周 治疗后12周 治疗前 治疗后4周 治疗后l2周

　　对照组 48 16. 36±1.90 21. 04±2.17 23. 40±1.75 0.54±0.22 0.37±0.18 0.25 t0. 11

　　观察组 48 16. 45±1.88 24. 27±2.05 26. 72±2.13 0.51±0.19 0.23±O-14 0.13+0. 06

　　￡值 0. 15 5.47 6.06 0.20 7.52 9.27

　　P值 0. 87 0.00 0.00 0.81 0 00 0.00

　　表3两组患儿治疗前后的肺功能指标比较(i±s)

　　组别 例数 FEVl(1)——一1 PEF(%)

　　治疗前 治疗后4周 治疗后l2周 治疗前 治疗后4周 治疗后12周

　　对照组 48 62. 40+8. 36 70. 67+6. 58 74. 15 +10. 33 64. 27+6. 56 71. 15+8. 20 74. 32+8. 41

　　观察组 48 61. 93+8.41 78. 52+7. 03 89. 61+9. 49 63. 85+6. 73 84. 18+7. 79 90. 87+9. 44

　　￡值 0. 18 8.43 10. 15 0.11 6.93 11 40

　　P值 0. 83 0.00 0.00 0.90 0.00 0.00

　　3讨论

　　哮喘是一种对人类健康构成极大危害的呼吸系统疾病，目前发病率呈逐年上升之势，患病总人数高达2 000万[8]，且儿童发病占据较大比例。研究[9]证实，因患儿机体各系统功能尚未发育成熟，哮喘危害性较成人更高，通常可引起反复性咳嗽、喘息、气促及胸闷等症状，持续的哮喘还可诱发心、脑、肝、肾、肺等重要器官并发症，对患儿健康及生命安全构

　　成极大威胁。哮喘发病机制较为复杂，学术界仍未得到明确定论，但持续慢性炎症反应作为哮喘的本质已得到共识，主要由EOS等炎症细胞、上皮细胞气道结构细胞以及细胞因子等细胞组分共同介导，且受环境和遗传等因素影响，可引起支气管高反应性，受外界因素刺激时则可出现气道广泛的气流受限，伴有肺功能明显损害。研究证实，Thl/Th2平衡调节中Th2优势应答是哮喘发病的重要机制，由Th2细胞分泌的IL-17、IL-13等细胞因子增多，加快IgE合成以及EOS聚集气道，促进哮喘发生发展。ICS作为哮喘的首选治疗药物，具有较强的抗炎和抗过敏疗效，对于稳定期哮喘常采用吸人ICS治疗，能够有效降低气道高反应性、抑制炎症反应、改善肺功能及降低哮喘发作频率和病死率等多种作用[10]。但ICS在临床治疗过程中，受环境、治疗依从性、吸入方法等因素影响，单一应用对于中重度哮喘疗效欠佳，常需联合其他药物治疗。

　　我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》已经明确指出，5岁以上中度持续期哮喘患儿可采用低剂量ICS联合LABA或LTRA两种治疗方案。其中ICS联合LABA方案可从分子、受体及细胞层面实现疗效协同效应，而ICS联合LTRA方案则可分别作用于炎症反应初始和迟发阶段，实现抗炎的全程覆盖。多项研究证实，联合ICS治疗方案不仅可提高ICS控制不佳哮喘患儿疗效，并能降低ICS剂量和药物不良反应。但目前就ICS联合LABA或LTRA两种方案的疗效优劣报道不一，需考虑患儿自身情况和危险因素，且缺乏足量研究加以证实。沙美特罗是治疗哮喘常用的LABA，具有高选择性、脂溶性、受体结合力强及易被包膜摄取等优势，可持续作用于支气管平滑肌上32受体，作用时间长达12 h，解痉平喘作用较强[13]。同时沙美特罗还具有增强气道黏膜纤毛清除能力，降低血管通透性和炎症介质释放，通过抑制TNF-仪从而抑制EOS侵袭肺组织。研究[14]证实，EOS激活以及在气道聚集，促进白三烯和血小板活化因子I释放，是导致慢性炎症和气道高反应的重要原因。其中半胱氨酸白三烯是支气管黏膜黏液分泌增多、纤毛清除力障碍、血管通透性增加及水肿形成的重要因素，并能促进EOS向肺组织侵袭，刺激支气管收缩，扩大肺部炎症反应。孟鲁司特钠是国内常用的LTRA，可高选择性结合白三烯受体，减轻支气管痉挛和黏膜炎症反应，降低血管通透性和减轻气道水肿，减少支气管黏膜分泌，阻止气道重塑和纤维化发生，促进肺功能恢复[15]。本研究结果表明ICS联合LABA能更好地改善患儿的哮喘症状和肺功能。研究发现，LABA疗效虽已得到充分证实，但其安全性尚存在争议，所引起的不良反应发生率约为0. 86%，而常规剂量LTRA相对安全。本研究结果显示，两组患儿不良反应均较轻且发生率低，表明两种治疗方案安全性均可靠。

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