早期肠内营养联合肠外营养支持治疗新生儿缺氧缺血性脑病的效果观察

　　早期肠内营养联合肠外营养支持治疗新生儿缺氧缺血性脑病的效果观察

　　王芯，吴晓宁，赵艳青岛市市立医院儿科，山东青岛266011

　　摘要：目的探讨早期肠内营养联合肠外营养支持对新生儿缺氧缺血性脑病( HIE)的治疗效果，为保证充足的能量、营养使HIE患儿更好更快恢复健康提供理论依据。方法选取2015年2-10月青岛市市立医院收治的患有缺氧缺血性脑病的新生患儿93例随机分为观察组46例和对照组47例，对照组患儿给予肠外营养支持治疗，观察组患儿在给予同等肠外营养支持治疗的基础上再给予早期肠内营养治疗。比较两组患儿血清胆红素、血肌酐、CD4+/CD8+、Sl00-p蛋白、NSE水平，比较两组患儿Gesell评分、NBNA评分，以及后遗症发生情况。结果治疗后观察组患儿血清胆红素、血肌酐、Sl00 -p蛋白、NSE水平均明显低于对照组，且均明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05);观察组患儿CD4+/CD8+值明显高于对照组，且明显高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组患儿精细动作评分、大动作评分、语言功能评分、适应功能评分、个人一社交评分、NBNA评分均明显高于对照组，并均明显高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05);观察组患儿后遗症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论早期肠内营养联合肠外营养支持对新生儿缺氧缺血性脑病的疗效较为显著。

　　关键词：早期肠内营养;肠外营养;新生儿缺氧缺血性脑病;治疗效果

　　中国图书分类号：R722.12文献标识码：B文章编号：1001-4411(2018)11-2477-03;doi:10.7620/zgfybj.j.issn.4001 -4411. 2018.11.26

　　新生儿缺氧缺血性脑病( HIE)是由多种原因引起的新生儿脑组织缺血缺氧导致的脑部病变”，该病多发生于足月儿，多由于胎儿官内窘迫、脐带绕颈、羊水异常、分娩中或分娩后缺氧窒息等原因导致[2]。该病病情较轻的患儿可有激惹兴奋等临床表现，而病情较重时则出现昏迷、肌张力降低等症状，故其发病率、病死率以及致残率均较高，并能造成永久性神经功能障碍。目前，该病的常规临床治疗以静脉营养为主，但单一静脉营养也有较大弊端，如花费大、耗时长等阳一，故现开始尝试早期肠内营养和肠外营养结合治疗HIE患儿。本研究就早期肠内营养联合肠外营养对HIE患儿的治疗效果作相关探讨，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料选取青岛市市立医院儿科2015年2-10月收治的患有缺氧缺血性脑病的患儿93例随机分为观察组46例和对照组47例，对照组患儿给予肠外营养支持治疗，观察组患儿在给予同等肠外营养支持治疗的基础上再给予早期肠内营养治疗。其中观察组中男性25例，女性21例;年龄6~ 21 d，平均(15.16+2.95)d：体重(3. 56+0. 57) kg;HIE重症20例，HIE轻症26例。对照组中男性27例，女性20例;年龄7—20 d，平均年龄( 14. 84+2. 93)d;体重(3. 43 +0. 53) kg;HIE重症19例，HIE轻症28例。两组患儿胎龄、性别、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①所有患儿的诊断均符合HIE的诊断标准4:;②所有患儿家属均知情同意并签署知情同意书，并经本院伦理委员会批准通过。排除标准：①由于妊娠期感染、脑部出血、产后损伤、遗传性疾病等原因引起的大脑损伤;②伴有免疫、血液、心血管、神经、肝肾功能障碍等其他全身性组织和器官功能障碍的患儿。本研究获得医院伦理委员会批准。

　　1.2治疗方法入院后，对所有缺氧缺血性脑病患儿给予吸氧、镇静、抗惊厥、利尿、降低颅内压等常规对症治疗，并积极维持水、电解质、酸碱平衡，保证患儿脑细胞正常代谢等。

　　1.2.1 早期肠内营养治疗 缺氧缺血性脑病患儿娩出24 h内，尝试采用经口或滴管的方式，每隔3h喂养2—4次母乳或婴儿配方奶粉，每次3.0~5.O ml;若有恶心呕吐等喂养不耐受的情况出现，则换用去乳糖的婴儿配方奶粉;若无恶心呕吐等喂养不耐受的情况出现，再每隔2~5 h给予4.0~5.0 ml母乳或婴儿配方奶粉喂养，每天给予5.0~ 20.0 ml/kg。

　　1.2.2肠外营养支持治疗 缺氧缺血性脑病患儿娩出24 h内，选择10%~120'/0的葡萄糖滴注给药，以5—10 mg.kg“.min。1的滴注速度每天滴注3.0~5.0 g/kg;后增加滴注速度至10～15 mg.kg一.min。1，每天滴注量增加1.0~2.0 g/kg，直至5.0~10.0 g/kg再选择6%的小儿复方氨基酸于娩出48 h后添加，开始时每天给予0.5~1.0 g/kg，之后每天递增0.5~1.0 g/kg，直至增加到每天3.0~4.0g/kg的滴注量。后选择20%的脂肪乳于娩出72 h后添加，开始时每天给予0.5~1.0 g/kg，之后每天递增0.5~1.0g/kg，直至增加到每天2.0~3.0 g/kg的滴注量。滴注期间严密监测患儿血糖，保持在7 mmol/L以内。

　　1.2.3 注意事项治疗期间注意患儿维生素、微量元素的补充，保持水、电解质、酸碱平衡。并对所有患儿进行严密观察，当患儿腹部无明显肿胀、触痛及无肠鸣音、胃内没有胆汁样内容物且呼吸、心跳较为平稳时停止静脉营养，给予完全肠内营养。

　　1.3观察指标

　　1.3.1观察患儿治疗前、后血清胆红素、血肌酐等血清学指标水平分别于治疗前、后采集所有患儿清晨空腹静脉血5 ml，室温下静置30 min，在转速为2 500 r/min离心25 min分离血清，留置4 ml血清冻存于-80℃环境下保存。采用迈瑞BS200自动生化分析仪检测血清胆红素、血肌酐等血清学指标，并外送血清Sl00-B蛋白、神经元特异性烯醇化酶(NSE)检测。

　　1.3.2 观察患儿治疗前、后Gesell及NBNA评分情况分别于治疗前、后对所有患儿进行Gesell评分M1和NBNA评分。Gesell评分包括精细动作评分、大动作评分、语言功能评分、适应功能评分以及个人一社交评分5个部分，每个部分满分均为100分;按评分分为3个等级：智力低下(<75分)、智力边缘水平(75~85分)、智力正常(>85分)。NBNA评分主要评价患儿原始反射能力、主动肌张力、被动肌张力以及行为能力，总共20个小项目，满分共40分，分为正常(≥35分)、非正常(<35分)两个等级。

　　1.3.3 观察2年的随访情况对两组患儿进行为期2年的随访，比较其发生脑瘫、神经发育迟缓、智力低下等后遗症的情况。

　　1.4统计学分析采用SPSS 19.O进行统计学处理，计量资料以(x+s)表示，采用f检验;计数资料采用百分比表示，采用疋2检验，P

　　2结果

　　2.1 两组患儿治疗前、后相关指标的比较治疗后，观察组患儿血清胆红素、肌酐、Sl00 -B蛋白、NSE水平均明显低于对照组且均明显低于治疗前，患儿CD4+/CD8+值明显高于对照组且明显高于治疗前，差异均有统计学意义(均P

　　表1两组患儿治疗前、后相关指标水平(i±s)

　　2.2 两组患儿治疗前、后Gesell、NBNA评分比较治疗后观察组患儿精细动作评分、大动作评分、语言功能评分、适应功能评分、个人一社交评分及NBNA评分均明显高于对照组患儿并均明显高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患儿治疗前、后Gesell、NBNA评分见表2。

　　表2两组患儿治疗前、后Gesell、NBNA评分(i±s)

　　2.3 两组患儿治疗后遗症发生情况比较治疗期间，观察组46例患儿中后期出现脑瘫者1例、神经发育迟缓者1例、智力低下者2例，后遗症发生率为8. 70%;对照组47例患儿中出现脑瘫者2例、神经发育迟缓者3例、智力低下者7例，后遗症发生率为25. 53 010。两组患儿后遗症发生率比较差异有统计学意义(爿2 =4. 626, P

　　3讨论

　　HIE作为新生儿缺氧窒息后导致的严重并发症，已跃居围产期足月儿脑部损伤所有病因中的第一位，且相较于产伤性颅内出血其发病频率增高较为明显。该病主要采用肠外营养疗法进行治疗，但该疗法易产生相关并发症，如胆汁淤积、肠道菌群失调等。早期肠内营养可以很好地促进HIE患儿胃肠道的发育和成熟，提高HIE患儿喂养的耐受能力，降低HIE患儿并发症的发生率，从而大限度提高HIE患儿治疗效果。

　　本研究显示，对HIE患儿采取早期肠内营养联合肠外营养支持治疗后，观察组患儿血清胆红素、血肌酐、Sl00-B蛋白、NSE水平均明显低于对照组，且均明显低于治疗前;观察组患儿CD4+/CD8+值明显高于对照组，且明显高于治疗前;治疗后观察组患儿精细动作评分、大动作评分、语言功能评分、适应功能评分、个人一社交评分及NBNA评分均明显高于对照组，并均明显高于治疗前;观察组患儿后遗症发生率明显低于对照组。表明早期肠内喂养联合肠外营养支持治疗对HIE患儿的治疗有较好的临床效果。血清胆红素可以轻易地透过血脑屏障，新生儿胆红素一旦升高明显，则提示有诱发新生儿脑病的可能。血肌酐是一种早期反映肾小球滤过率的检测指标，对肾功能损伤具有预测作用。新生儿肝肾功能均发育不成熟，长时间应用氨基酸机体内会加重患儿肾脏负担，影响患儿的肾脏排泄功能，进而增高了机体内血肌酐的数值。

　　CD4+、CD8+作为机体免疫细胞亚群，对机体免疫功能具有预测作用，CD4+/CD8+比值增高，表明机体免疫功能得到加强，机体健康状况得到改善。

　　Sl00 -B蛋白主要存在于脑组织中，由于血脑屏障的作用，其很少进入血液中;但当脑组织遭到破坏，损伤了血脑屏障，脑脊液即会释放大量Sl00 -13蛋白进入血液循环，使血清Sl00 -B蛋白水平升高，故其数值越大患儿病情越严重。

　　NSE作为一种烯醇化酶有较强的稳定性，对糖酵解过程具有关键作用，其在中枢神经系统的神经细胞和神经内分泌细胞的胞质中特异性地存在，使其在脑部的浓度明显高于周围神经系统中[9];当脑部神经系统受损破坏了脑部神经细胞膜的完整性，则使NSE溢出神经细胞，透过血脑屏障进入外周血中，从而使血清NSE水平升高，预示病情严重程度增大[10]。

　　Gesell发育量表现已逐渐应用于婴幼儿脑瘫患儿的评价过程中，评分分值越大，患儿病情越轻ci"; NBNA评价量表主要评价患儿的神经功能，其数值越低提示神经功能受损越严重[12]。早期肠内喂养可以促进新生儿胃肠蠕动，提高患儿肠道耐受性，建立肠道黏膜免疫屏障，提高机体免疫力，并提高新生儿吸吮、吞咽以及动作协调能力，减少患儿后遗症的发生[13]。再结合肠外营养支持，保证充足的能量、营养，使HIE患儿更好更快地恢复健康[14]。

　　综上所述，早期肠内营养联合肠外营养支持对HIE患儿具有较好的治疗效果，值得在临床中推广应用。

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