晚期足月妊娠不同方式引产的临床观察

　　晚期足月妊娠不同方式引产的临床观察

　　周冬，赵云，肖梅湖北省妇幼保健院产科，湖北武汉430070

　　摘要：目的观察控释地诺前列酮阴道栓(欣普贝生)、COOK球囊及催产素用于晚期足月妊娠促宫颈成熟及引产的有效性和安全性。方法选取2014年5月-2015年5月该院收治的晚期足月妊娠(孕周41~ 41“周)且无前列腺素制剂使用禁忌证的孕妇1 500例为研究对象，随机分为欣普贝生组、COOK球囊组及催产素组，每组各500例。欣普贝生组孕妇阴道放置欣普贝生IO mg促宫颈成熟，COOK球囊组孕妇阴道放置COOK球囊促宫颈成熟，催产素组孕妇予0. 5%催产素促官颈成熟。比较3组孕妇促宫颈成熟前后官颈Bi。hop评分变化、临产前药物或COOK球囊作用时间、产程时间及母婴结局的差异。结果促宫颈成熟效果：欣普贝生>COOK球囊>催产素;临产前COOK球囊或药物作用时间：COOK球囊<欣普贝生<催产素。欣普贝生组引产效果与COOK球囊组比较，差异无统计学意义(P>0.05);但欣普贝生组及COOK球囊组引产效果均优于催产素组(P<0.05)。欣普贝生组第一产程时间小于COOK球囊组(P<0.05);但欣普贝生组及COOK球囊组第一产程时间与催产素组比较，差异无统计学意义( P>O.05)。3组第二产程时间比较，差异均无统计学意义(P>O.05)。欣普贝生组急产率高于COOK球囊组及催产素组(P<0.05)。欣普贝生组及COOK球囊组阴道分娩率明显高于催产素组，剖宫产率明显低于催产素组(P<0.05);但欣普贝生组阴道分娩率及剖宫产率与COOK球囊组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组胎儿窘迫率比较，差异均有统计学意义( P<o.05)。欣普贝生组及催产素组产后出血率均高于cook球囊组，差异有统计学意义(p0.05)。结论欣普贝生促宫颈成熟效果优于COOK球囊及催产素，能有效提高自然分娩率，但需注意产程过快造成的影响。

　　关键词：控释地诺前列酮阴道栓;COOK球囊;催产素;晚期足月妊娠;引产

　　中国图书分类号：R719.3文献标识码：A文章编号：1001-4411( 2018) 11- 2422-05;doi:10. 7620/zgfybj.j.issn. 1001-4411. 2018.11.08 

　　对于晚期足月妊娠(孕周41~41+6周)无产兆的孕妇，我国多数专家倾向于在孕41周时行引产，以避免因胎盘功能不良而引起的胎儿窘迫、羊水过少和因胎头过于硬化造成的分娩困难。但是引产的孕妇有80c/0～90%官颈条件不成熟。引产是否成功与官颈Bishop评分密切相关，在宫颈Bishop评分低的情况下，引产可能导致产程延长、较高的剖宫产率和胎儿窘迫发生率∞j。目前临床上存在多元化的引产方式，本研究探讨控释地诺前列酮阴道栓(欣普贝生)、COOK球囊及0.5010催产素3种引产方式的优缺点，旨在为合适引产方式的选择提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料选取2014年5月-2015年5月湖北省妇幼保健院收治的晚期足月妊娠(孕周41~41+6周)且无前列腺素制剂使用禁忌证的孕妇1 500例作为研究对象，入选要求初产妇、单胎、头位、定期产检、无妊娠合并症及并发症、无产道异常等阴道分娩禁忌证，胎儿情况良好，无产兆，人院时宫颈Bi。hop评分≤6分且要求阴道试产。人选孕妇年龄20~35岁，平均27.4岁，孕周41~41+6周，平均41“周。将1 500例孕妇随机分为欣普贝生组、COOK球囊组及催产素组，每组各500例。3组孕妇年龄、孕周、宫颈Bishop评分比较，差异无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性。实施引产前胎儿情况良好，NST为I类图形。本研究获得医院伦理委员会批准，所有研究对象对本研究知情并签署知情同意书。

　　1.2 方法

　　1.2.1欣普贝生组选用英国CTS公司产品欣普贝生，每片含10 mg地诺前列酮。外阴消毒后将1枚欣普贝生横放于阴道后穹窿深处，放入后孕妇卧床休息2 h，放入后4h复查胎心监护，并严密观察宫缩及胎儿情况。临产标志：10 min内出现3次以上宫缩、每次持续30 s以上，出现明显腹痛，官颈管消失80%以上，宫口开大1—2 cm，伴或不伴破膜。达到临产标志时取出药物。如用药24h仍未临产，则取出药物，行阴道检查并行宫颈Bishop评分，据宫颈评分及其他产科情况采用催产素引产或改为剖宫产。

　　1.2.2 COOK球囊组 选用美国COOK公司生产的宫颈扩张球囊，型号：J-CRB-184000。COOK球囊组孕妇取截石位，采用窥器暴露宫颈。促宫颈成熟双球囊均进入宫颈内口，通过双球囊顶端阀门注入20 ml生理盐水，将COOK球囊向外拉直至子宫球囊紧贴住宫颈内口。宫颈一阴道球囊位于宫颈外口，通过宫颈一阴道阀门注入20 ml生理盐水。移除窥器，将子宫球囊和宫颈一阴道球囊按每次20 ml注射量增至80 ml。将双球囊露出阴道的部分贴在孕妇大腿内侧。放置球囊后的处理同欣普贝生组。球囊在自然临产后脱出或12 h后取出，球囊取出时，对宫颈成熟度再次行Bishop评分，酌情实施人工破膜和静脉滴注催产素继续进行引产。

　　1.2.3缩宫素组 将缩宫素2.5 U加入5%生理盐水注射液500 ml中缓慢静脉滴注，从8滴/min的速度开始，根据宫缩情况每隔15 min增加滴速，以大滴速不超过40滴/mln为宜，官缩间隔4—5 min,持续时间30~50 s为有效，如仍未出现宫缩，可将浓度增加到1%，滴速降为20滴/mln，大速度为25滴/min。如8h未临产，则停止滴注，夜间休息。次日按上述方法输注缩宫素，若6~8 h仍未临产，则视为使用缩宫素无效，并对宫颈成熟度再次行Bishop评分。如出现宫缩过频、胎儿窘迫等不良反应，则停用缩官素。

　　1.3 临床观察指标①宫颈Bishop评分：欣普贝生组用药前及用药后24 h分别进行1次;COOK球囊组球囊使用前、取出时或使用12 h对宫颈成熟度再次行Bishop评分;缩宫素组首次用药前及用药16 h后分别进行1次。②临产前药物作用时间或COOK球囊作用时间：从用药至出现规律宫缩且官口开大≥lcm。③第一产程时间、第二产程时间、急产率、阴道分娩率、剖官产率、产钳助产率、胎儿窘迫发生率(包括羊水Ⅱ度及Ⅲ度粪染)及产后出血率。

　　1.4评定标准 促宫颈成熟有效性的评估标准：Bishop评分提高≥3分或临产为显效;评分提高≥2分为有效;评分提高<2分为无效。

　　1.5统计学分析运用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料以(x+s)表示，组内及组间比较采用f检验，计数资料以百分率(%)表示，数据比较采用疋2检验，必要时采用精确概率法统计组间差异。P<o. p="" 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 3组用药前后促宫颈成熟作用比较3组孕妇两两比较发现对于宫颈评分较低的孕妇，促宫颈成熟效果：欣普贝生>COOK球囊>催产素。欣普贝生组引产效果与COOK球囊组比较，差异无统计学意义(P>0.05);但欣普贝生组及COOK球囊组引产效果均优于催产素组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组促宫颈成熟作用情况见表1。

　　2.2 3组孕妇临产前药物或COOK球囊作用时间及产程的比较3组孕妇两两比较发现对于宫颈评分较低的孕妇，临产前COOK球囊或药物作用时间：COOK球囊<欣普贝生<催产素。欣普贝生组第一产程时间小于COOK球囊组，但欣普贝生组及COOK球囊组与催产素组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组第二产程时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。欣普贝生组急产率高于COOK球囊组及催产素组，差异统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　表1 3组促宫颈成熟作用比较[i±s，例(%)]

　　分组 例数 官颈Bishop评分(分) 引产效果

　　使用前 使用后 增加 显效 有效 尤效

　　欣普贝牛组 500 3.3±1.49. 8+2.5 6.5+1.7 412( 82.4) 65( 13.0) 23(4.6)

　　COOK球囊组

　　催产素组

　　X2/t,值

　　P.值

　　X;/l,2值

　　P7值

　　x;/13值

　　500

　　500

　　3. 2+J. 5

　　3. 5+1. 2

　　0. 385

　　0. 861

　　0. 391

　　8. 0+2. 3

　　6. 0+2. 1

　　0. 556

　　0. 782

　　4. 563

　　4. 9+2. 0

　　2. 6+1. 3

　　2. 864

　　0. 033

　　5. 897

　　0. 832 0. 012 0. 009

　　390(78. 0)

　　278 (55. 6)

　　0. 413

　　0. 530

　　5. 020

　　0. 025

　　83 ( 16. 6)

　　90( 18. 0)

　　0. 167

　　0. 675

　　4. 034

　　0. 031

　　27 ( 5. 4)

　　132 ( 26. 4)

　　0. 402

　　0. 583

　　7. 546

　　0. 008

　　0. 565 0. 987 2. 387 4. 034 5. 020 7. 643

　　岛值 0. 753 0.521 0.041 0.031 0.025 0 007

　　注X2/t.值和P.值为欣普贝生组与COOK球囊组比较对应统计量搿;/￡。值和P2值为欣普贝生组与催产素组比较对麻统计lt ,X~/￡3值和，3值为COOK球囊组与催产素组比较对应统计繁?

　　表2 3组临产前药物或COOK球囊作用时间及产程的比较[x+s，例(%)]

　　分组 例数 作用时问(h) 第一产程(h) 第二产程(h) 急广：

　　欣普贝生组 500 15. 0+2.3 7.3+2.3 1.0+0.3 12(2.4)

　　COOK球囊组

　　催产素组

　　xi/f】值

　　P.值

　　X2/t2值

　　P2值

　　X3/t3值

　　500

　　500

　　10. 0+1. 8

　　20. 0+1. 3

　　2. 364

　　0. 043

　　4. 021

　　0. 03 l

　　8. 534

　　9. 0+1. 8

　　8. 0+2. 1

　　3. 562

　　0. 037

　　0. 957

　　0. 583

　　0. 857

　　1. 1+0. 2

　　0. 9+0. 4

　　1. 853

　　0. 102

　　0. 588

　　0. 738

　　0. 524

　　6. 521

　　0. 018

　　4. 016

　　0. 035

　　0. 612

　　^值 0. 006 0 654 0 812 0.062

　　注：X2/t，值和P.值为欣普贝生组与COOK球囊组比较对应统计,X~/t2值和P7值为欣普贝生组与催产素组比较对应统计量,X3/t3值和，’3值为COOK球囊组tj催产素组比较对应统计精。2.3 3组孕妇母婴结局的比较3组孕妇两两比较发现对于宫颈评分较低的孕妇，欣普贝生组及COOK球囊组阴道分娩率明显高于与催产素组，剖宫产率明显低于催产素组，差异有统计学意义(P0.05)。3组胎儿窘迫率比较，差异均有统计学意义(P<o. 05)。欣普贝生组及催产素组产后出血率与cook球囊组比较，差异有统计学意义(p0.05)。见表3。

　　表3 3组母婴结局的比较[例(%)]

　　分组 例数 阴道分娩 剖宫产 产钳助产 胎儿窘迫 f:}iijrm

　　欣普贝牛组 500 347( 69.4) 141(28. 2) 12(2.4) 169( 33.8) 31(6.2)

　　COOK球囊组 500

　　催产素组 500

　　x7值

　　P.值

　　X2值

　　P2值

　　X;值

　　312 ( 62. 4)

　　255 ( 51. 0)

　　0. 095

　　0. 755

　　3. 758

　　0. 048

　　4. 558

　　179 ( 35. 8)

　　241 ( 48. 2)

　　0. 403

　　0. 586

　　4. 562

　　0. 036

　　3. 815

　　0. 397

　　0. 642

　　4. 986

　　0. 027

　　0. 411

　　77 ( 15. 4)

　　303 ( 60. 6)

　　4. 683

　　0. 03 I

　　6. 431

　　0. 017

　　6. 592

　　11 ( 2. 2)

　　43 ( 8. 6)

　　5. 357

　　0. 023

　　0. 374

　　0. 692

　　4. 572

　　B值 0. 037 0.048 0.563 0.012 0 035

　　注x7值和，).值为欣普贝牛组与COOK球囊组比较对应统计量并;值和P2值为欣普贝生组与催产素组比较对应统计繁，x;值和，’，fl} C()OK球囊组与催产素组比较对应统计量

　　3讨论

　　引产是产科医生关注的主要问题之一，而宫颈Bishop评分直接与引产效果相关，宫颈评分越低，引产效果越差。如果孕妇的宫颈不成熟，引产失败导致剖宫产的几率高达50%。因此，在低评分的宫颈条件下引产，促官颈成熟显得至关重要。

　　近年来有关使用欣普贝生进行促宫颈成熟的报道越来越多，其有效性及安全性得到了肯定，并在2008年纳入我国引产与促宫颈成熟指南(草案)中。欣普贝生含10 mg地诺前列酮，地诺前列酮以0. 33 mg/h的速度释放，可持续作用30 h，可以更真实地模拟自然分娩过程，对宫颈成熟的促进更具优势。其通过下列3条途径发挥作用：①改变宫颈细胞外基质，使宫颈软化，增加胶原酶活性，弹性蛋白酶活性明显增加;②使宫颈平滑肌松弛，使宫颈易扩张，有引起官底平滑肌收缩的作用;③促进细胞连接，有利于子宫协调收缩，且使子宫对催产素的敏感性升高副。COOK球囊主要通过在宫颈内口和外口持续的张力对宫颈口产生逐渐的机械性扩张作用，以促进宫颈成熟阳。COOK球囊在宫颈不成熟的孕妇中产生的前列腺素主要是内源性的，因此能有效促进宫颈成熟和扩张官口，在使用过程中球囊不会引起类似药物引产的不适感j较少引起子宫过度刺激。催产素为多肽类激素子宫收缩药，主要作用为刺激子宫平滑肌收缩，模拟正常分娩的子宫收缩作用，导致子宫颈扩张。3者之间欣普贝生促宫颈成熟的作用较强。本研究结果显示，对于宫颈评分较低的孕妇，促宫颈成熟效果：欣普贝生>COOK球囊>催产素。欣普贝生与COOK球囊在宫颈Bishop评分低的孕妇中引产效果无明显差异，但欣普贝生及COOK球囊与催产素相比，引产效果优于催产素。由此可见，对于宫颈Bishop评分低的孕妇，欣普贝生能有效改善宫颈成熟度，提高宫颈Bishop评分，从而提高阴道分娩率。

　　引产的产程特点是第一产程活跃期进展快，各产程缩短，且潜伏期长短不一，难控制[1O]。引产过程中可能有3种情况：①先宫颈成熟，后宫口扩张;②宫颈成熟后有一段静息期，之后官口扩张;③官颈成熟与宫口扩张同步进行。欣普贝生是目前临床上普遍接受并用于引产的首选药物，但其常在促宫颈成熟的同时诱发子宫收缩，导致引产后的t h内即有明显宫缩且有半数的患者宫缩持续存在[11]。欣普贝生对于官颈评分较低的孕妇，促宫颈成熟效果优于COOK球囊及催产素，能有效提高自然分娩率，但需注意产程过快造成的影响，需密切观察宫缩及产程进展，避免胎儿窘迫、急产及产后出血的发生[12]。COOK球囊在促进宫颈成熟的同时一般不引起子宫收缩，产程与正常产程基本相同。本研究结果显示，对于宫颈评分较低引产的孕妇，临产前COOK球囊或药物作用时间：COOK球囊<欣普贝生<催产素。欣普贝生组第一产程时间小于COOK球囊组，但欣普贝生组及COOK球囊组第一产程时间与催产素组比较，差异无统计学意义(P>O. 05)。3组第二产程时间比较差异均无统计学意义(Jp>0.05)。欣普贝生组急产率高明于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。欣普贝生更易导致子宫过度刺激，欣普贝生组发生急产率增高，同时增加阴道分娩潜在风险。本研究母婴结局显示，对于宫颈评分较低引产的孕妇，欣普贝生及COOK球囊与催产素相比能明显提高阴道分娩率，降低剖官产率，差异有统计学意义(P<0.05)，但欣普贝生与COOK球囊相比，阴道分娩率及剖宫产率差异无统计学意义(P>0.05)。3种引产方式发生胎儿窘迫率为：催产素>欣普贝生>COOK球囊，发生产后出血率COOK球囊低，欣普贝生及催产素两组相比差异无统计学意义(P>0. 05)。对于降低胎儿窘迫率及产后出血率，COOK球囊具有明显优势。

　　国外文献报道，COOK球囊在所有有引产指征的孕妇中均能被成功的使用，但非药物性的方法对需要避免长时间宫缩(如胎盘功能不全、胎儿生长受限、羊水过少、前次剖宫产)的孕妇尤其有利。对于胎膜早破、胎先露较高、官颈及阴道炎症者则应优先选用欣普贝生[13]。使用欣普贝生进行引产的主要顾虑为使用时会增加子宫收缩，进一步引起脐带压迫、胎心监测异常，结果会引起剖宫产[14]。因此多数临床医生避免使用，但是欣普贝生可以安全有效地用于低Bishop评分孕妇的引产”。

　　本课题验证了欣普贝生、COOK球囊及催产素与引产成功率的相关性，为晚期足月妊娠引产提供国内样本依据，摸索出一套行之有效的适合于我国的引产方案，使孕妇得到佳的治疗。对于需要引产的晚期足月妊娠孕妇，应根据宫颈Bishop评分、胎儿宫内情况、孕妇意愿及经济状况制定个体化引产方式。欣普贝生对于官颈评分较低的孕妇，促宫颈成熟效果优于COOK球囊及催产素，能有效提高自然分娩率，但需注意产程过快造成的影响，需密切观察宫缩及产程进展，避免胎儿窘迫、急产及产后出血的发生。COOK球囊诱导宫颈成熟作用较温和安全，但对宫颈评分较低的孕妇作用欠佳，适合宫颈评分稍高的孕妇。催产素对于宫颈评分较低的孕妇促宫颈成熟效果不理想，但可在欣普贝生及COOK球囊作用后必要时联合使用加强宫缩，以提高阴道分娩率。

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