低血糖生成指数膳食干预对妊娠期糖尿病孕妇母婴结局的影响

　　低血糖生成指数膳食干预对妊娠期糖尿病孕妇母婴结局的影响

　　马亭亭1，丁桂凤2，李莉3，张世瑶3

　　1.新疆医科大学公共卫生学院，新疆乌鲁木齐830001;2.新疆维吾尔自治区妇幼保健院产科，新疆乌鲁木齐830001;3.新疆医科大学第一附属医院临床营养，新疆乌鲁木齐830001

　　摘要：目的通过对妊娠期糖尿病孕妇进行低血糖生成指数( LGL)膳食干预，观察干预措施对降低不良妊娠结局的发生影响。方法选取从2015年6月-2016年12月确诊为妊娠期糖尿病孕妇150例，根据自愿原则分为2组，干预组给予低生成血糖指数( GI)膳食并控制每日总能量摄入，对照组只控制每日总能量的摄入。跟踪随访孕妇分娩，观察干预措施对妊娠结局的影响。结果干预组孕妇孕期体质量增长情况低于对照组，血糖控制有效率高于对照组，住院使用胰岛素治疗率低于对照组，剖宫产率低于对照组，差异均有统计学意义(均P<o. iri)差异无统计学意义(p="" 05)，但胰岛素抵抗指数(="" tc)、三酰甘油(tg)、糖化血红蛋白(hbalc)及高密度脂蛋白(hdl)水平比较，差异均有统计学意义(均p0.05)。两组新生儿出生体质量比较，干预组新生儿出生体质量明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)，两组新生儿孕周、身长、头围和Apgar评分比较，差异均无统计学意义(均P>O. 05)。结论低血糖生成指数膳食干预能够改善妊娠期糖尿病孕妇的不良妊娠结局，保障母婴健康。

　　关键词：低血糖生成指数;膳食干预;妊娠期糖尿病;妊娠结局

　　中国图书分类号：R714. 25文献标识码：A文章编号：1001-4411( 2018) 11-2418- 04;doi：10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411. 2018.11.07

　　Effect of low glycemic index dietary intervention on maternal and neonatal outcomes in pregnant women with gestational diabetes mellitus MA Ting-Ting, DING Gui-Feng, LI Li, et al.School of Public Health, Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang 830001 , China

　　Abstract: Objective To observe the effect of intervention measures on reducing the incidence rates of adverse pregnancy outcomes in pregnant women with gestational diabetes mellitus ( GDM) by means of diet intervention with low glycemic index ( LGL).Methods From June 2015 to December 2016, 150 pregnant women diagnosed as CDM definitely were selected and divided into two groups, the patients in intervention group were given a low glycemic index ( GI) diet and control of total energy intake per day, and the patients in control group were given control of total energy intake per day. All the patients were followed up until delivery. The effect of intervention measures on pregnancy outcome was observed. Results Body weight gain during pregnancy in intervention group was lower than that in control group, the effective rate of blood glucose control in intervention group was higher than that in control group. The rate of insulin treatment in hospital in intervention group was lower than that in control group, the rate of cesarean section in intervention group was lower than that in control group,there were statistically significant differences ( P<o. p="" was="" in="" of="" the="" statistically="" were="" low="" p<o.="" (="" between="" groups="" ,="" 05)="" two="" difference="" significant="" no="" 05).there="" thetwo groups ( P>O. 05).Neonatal birth weight in intervention group was statistically significantly lower than that in control group ( P0.05 ) .Conclusion Low glycemic index dietary intervention can improve adverse pregnancy outcomes of pregnant women with GDM and ensure health of mothers and infants.

　　Key words: Low glycemic index; Dietary intervention; Gestational diabetes mellitus; Pregnancy outcome

　　妊娠期糖尿病( GDM)是指妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，是目前常见的妊娠期并发症之一。GDM发生率世界各国报道不一，发病率1%~14%，我国发生率1%~5%。流行病学调查分析发现，美国孕妇中约有4%—6%并发GDM，并呈不断增多的趋势。目前，GDM的病因尚不明确，是遗传和环境多方面的因素共同作用，其发生可能是在多基因遗传缺陷基础上，与出现妊娠、肥胖及应激等某些诱因有关心1，孕期因素拮抗胰岛素升高以及胰岛素抵抗状态改变。

　　1对象与方法

　　1.1 研究对象 选择2015年6月- 2016年12月来在新疆某妇幼保健院产前检查的150例孕妇，所有人选孕妇均为单胎，自然受孕，年龄20~45岁，24~28周糖耐量试验确诊为妊娠期糖尿病并可定期进行常规产检。既往无糖尿病病史;在怀孕前或怀孕时不患有以下疾病之一者：高血压、冠心病、精神疾病。完成基线调查后，根据自愿原则分为两组，干预组74例，对照组76例。

　　1.2 方法对所有入组的GDM孕妇进行孕期营养知识宣教，其宣教内容包括妊娠期糖尿病基本知识、孕期膳食搭配等。干预组在此基础之上给予低血糖生成指数( GI)膳食并控制每日总能量摄入，对照组只控制每日总能量的摄入。随后分别在孕中、晚期末有2次面访式随访，并有每周1次的电话随访，内容包括当前膳食GI类型的评价、体力活动调查、营养师实时调整膳食计划等。随访至孕妇分娩，观察干预措施对妊娠结局的影响，其主要结局指标包括孕妇血糖水平、孕期体质量增长量，新生儿出生体质量，巨大儿发生率、分娩方式和早产发生率等。

　　1.3GDM诊断标准根据《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》，对尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24~ 28周以及28周后首次就诊时行OG-TT。75 g OGTT的诊断标准：空腹、餐后1 h、餐后2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。1.4膳食干预方法采用24 h膳食回顾法结合食物频率调查法( FFQ)，评价膳食总能量摄人及膳食GI的类型，其评价结果作为基线水平和个体化膳食干预的依据。①每天膳食总能量的规范化摄入：参照中国居民膳食总能量推荐摄人量中(中国营养学会、中国居民膳食营养素参考摄入量新公布数据)，根据基线水平，个体化指导研究对象增加或减少高能量食物的摄入，控制研究对象每日总能量摄人在推荐范围内。②低GI膳食指导：在保证总能量规范化摄入的前提下，分别从低GI食物的选择、低GI膳食搭配及低GI膳食烹调加工方法3个方面给予研究对象低GI膳食指导。③孕期体质量合理增长指导：借鉴WHO提供的新版的孕期体质量推荐增长量，对孕妇进行有关合理的孕期体质量参考增长量的宣传指导，给予研究对象量化的适宜增长指标，督促研究对象的体质量增长在推荐范围内，鼓励孕妇自我监测体质量，并记录在围产期营养档案中。

　　1.5统计学分析利用SPSS 19.O软件进行统计处理，计量资料以(i±s)作为统计描述，组间比较采取两独立样本f检验，计数资料以率作为统计描述，采取X2检验，P<o. p="" 05差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组GDM孕妇孕期体质量增长情况比较干预组GDM孕妇孕期体质量增长量平均值(13. 97±4. 13) kg，明显低于对照组GDM孕妇的(17. 94±3.89) kg (t=-6.067, P<0.05)。

　　2.2 两组GDM孕妇血糖控制情况 干预组66例，对照组54例孕妇血糖控制有效，干预组孕妇血糖控制有效率高于对照组，糖化血红蛋白( HbAlc)平均值(4. 51+0. 66)%低于对照组的(6.54±1.22)%，差异有统计学意义(￡=10. 241，P<0.05)。两组GDM孕妇血糖控制情况见表1。

　　表1两组GDM孕妇血糖控制情况[例(%)]

　　2.3 干预效果对两组孕妇分娩方式的影响 干预组GDM孕妇有22例剖官产、对照组GDM孕妇有41例剖宫产，剖官产率分别为29.7 010、53. 9%，干预组剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义(P<0. 05)。见表2。

　　表2两组GDM孕妇分娩方式情况比较[例(%)]

　　2.4 两组GDM孕妇妊娠期高血压的发生情况 干预组74例孕妇中发生妊娠期高血压疾病孕妇有6例，妊娠期高血压疾病发生率8. 1010，对照组76例孕妇中发生妊娠期高血压疾病孕妇有13例，妊娠期高血压疾病发生率17. 1%，两组比较差异无统计学意义(X2=2. 744，P>O. 05)。

　　2.5 两组GDM孕妇血脂指标、胰岛素抵抗及空腹血清胰岛素的比较 两组孕妇干预后低密度脂蛋白

　　2.6 两组新生儿基本情况比较 两组新生儿出生孕周比较，差异无统计学意义(P<0.05)。两组新生儿出生体质量比较，干预组新生儿出生体质量明显低于( LDL)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)及高密度脂蛋白( HDL)水平比较，差异均有统计学意义(均P0.05)。见表3。

　　对照组，差异具有统计学意义(P0.05)。见表4。

　　表4两组GDM孕妇新生儿基本情况比较(x+s)

　　组别 例数 胎龄(周) 出生体质量(kg) 身长(cm) 头围 评分(分)

　　干预 74 39. 2+1. 91 3.45+0. 58 50. 47 +1. 61 31. 74+0. 59 9.52±0. 68

　　XjHa组 76 39.4+1.04 3.7l+0.41 50.41+1.16 30.79+4.57 9.43+0.54

　　i值 2.440 J1.670 0.450 1.085 14.370

　　P值 0.056 0.000 0.731 0.102 0.000

　　3讨论

　　3.1 个体化低GI膳食与GDM孕妇孕期体重增加的影响 多年来孕期保健的重要内容之一是观察孕妇体质量的变化。从理论上讲，正常妇女孕期体质量平均增加12.5 kg，其中胎儿3.4 kg，胎盘0.65 kg，羊水0.8 kg，子宫1.0 kg，乳腺0.4 kg，血容量1.25 kg，细胞外液1.2 kg和脂肪组织3.8 kg'4]。饮食治疗是GDM首选的治疗方案，此次通过个性化低血糖生成指数膳食指导，干预组GDM孕妇孕期体质量增长量明显低于对照组GDM孕妇，这与干预组热能供给降低、三大热能营养素供能比更加合理，本研究通过个体化低GI膳食指导，控制了GDM孕妇体质量的过度增加，达到了整个孕期理想的体质量增长。特别是干预组GDM孕妇孕期体质量增长低于对照组，故可认为低血糖生成指数饮食干预治疗比普通膳食干预更能降低GDM孕妇的孕期体质量增长。

　　3.2 个体化低GI膳食干预对GDM孕妇血糖值及HbAlc的影响有研究表明低GI食物在体内被缓慢吸收，能持续缓慢释放能量，有助于维持血糖稳态。本研究显示。干预组的血糖浓度小于对照组的血糖浓度，这与干预组GDM孕妇通过个体化低GI膳食指导控制膳食摄人量和加强运动有关。两组GDM孕妇血糖值的不同与膳食血糖生成指数有关，干预前两组GDM孕妇三餐血糖生成指数均较高，GI值大于70，摄人的高GI食物较多，干预后干预组孕妇各餐血糖生成指数小于50明显低于对照组。利用Gl的干预实验、追踪观察研究、流行病学研究等都证实了利用食物的GI理论，指导糖尿病患者的饮食是有效的，用食物的GI理论对糖尿病人进行营养治疗，血糖调节的效果更好”。HbAlc水平代表过去8—12周平均血糖水平，是反映糖尿病较长时间血糖控制水平的良好指标811，且与抽血时间，是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关，血液中葡萄糖的浓度是糖基化水平的主要影响因素。本研究中干预组及对照组HbAlc干预前无差异，两组GDM孕妇干预时间均>4周以上，干预后干预组糖化血红蛋白值低于对照组，说明低血糖生成指数膳食降低了妊娠期糖尿病孕妇的血糖水平，因此降低导致糖化血红蛋白水平的降低。

　　3. 3 个体化低GI膳食干预对GDM孕妇并发症及其他相关指标的影响妊娠期糖尿病并发症的发病率与高血糖有明显的关系，已有研究发现血糖水平影响胎儿的生长发育和妊娠结局，母体的高血糖水平导致巨大儿率和剖宫产率明显增加[9]。Louie等研究表明，GDM孕妇巨大儿的发生率为250'/0~400/0。若GDM孕妇血糖控制不理想，还需要提前终止妊娠或早产，当孕妇合并妊娠期高血压或胎儿宫内窘迫时，均需采取剖宫。相关研究表明，孕前肥胖及孕期体质量增加过多是剖宫产率增加的独立危险因素[12]。本研究显示，干预组剖宫产率明显低于对照组，且干预组剖宫产率也低于正常孕妇剖宫产率。这可能与孕期合理的膳食摄人，孕期体质量增长幅度追踪，相对适宜的体质量增加有关。妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病的明确发病机制尚未清楚，由于两者存在共同的病理变化，推测具有共同的遗传物质。本研究中干预组妊娠期高血压发病率低于我国正常孕妇妊娠期高血压发病率，对照组妊娠期高血压发病率明显高于我国正常孕妇妊娠期高血压发病率，说明低GI膳食干预更能降低妊娠期高血压的发生。

　　在GDM孕妇中血脂代谢异常较常见，主要表现为高TG血症为主的LDL增多及高密度脂蛋白胆固醇低下的三联征[13]。妊娠期为满足胎儿正常发育、营养供给、母体产时耗能以及产后哺乳需要，孕妇机体保持在一个高血脂状态，从而导致孕妇血清TC、TG、HDL-C以及LDL -C水平升高[14]。对干预组GDM孕妇进行粗、细粮搭配，提高优质蛋白和膳食纤维的摄入后，TG和TC水平下降。在本次研究中，低GJ膳食干预后，GDM孕妇的TC水平有所下降，可见低膳食干预对GDM孕妇的血脂控制同样有效。本研究中两组GDM孕妇的血清胰岛素水平无差异，分析原因可能是GDM孕妇存在更强的胰岛素抵抗，血浆胰岛素水平显著升高，血糖水平也显著升高，估计其机制与糖尿病存在胰岛素抵抗的基础上，妊娠状态下胎盘分泌的胎盘催乳素、孕酮、雌二醇、皮质醇及胰高血糖素等均有拮抗胰岛素的作用有关。

　　3.4 个体化低GI膳食干预与GDM孕妇新生儿结局的影响近年来研究显示，CDM孕妇早产、羊水过多、感染、难产、产后出血等发生率较高。本研究中两组新生儿出生孕周比较无差异，两组GDM孕妇均进行了能量以及运动干预指导，但干预组更加强调了低GI膳食干预的作用。大量的资料表明，如果孕妇营养过剩，容易导致胎儿宫内发育加速，出生时高体重。本次研究显示干预组新生儿出生体重较对照组更接近适宜出生体重，这与对干预组孕妇进行个性化膳食指导，追踪孕期增重，结合体重增长幅度适时调整膳食摄入量有关，干预组巨大儿发生率分别为4.1010、7.9%.均低于巨大儿的报道发生率。

　　孕期营养素的合理摄人，直接关系到孕妇的健康和胎儿的正常发育。所以对GDM孕妇进行个性化膳食指导，有利于孕妇自觉调整膳食结构，平衡碳水化合物、蛋白质和脂肪三大营养物质的摄入，有利于孕妇膳食摄人的多样化，注意粗细搭配，每天吃奶类、豆类食品，多吃蔬菜、水果，达到多种维生素、微量元素和其他矿物质之间的协同作用，增加彼此的吸收和利用。进而达到预防或减少孕期并发症的发生，保证孕妇及胎儿健康，达到优生、优育的目的。