左侧倾斜300位对剖官产产妇术中低血压发生率及新生儿窒息评分的影响

　　左侧倾斜300位对剖官产产妇术中低血压发生率及新生儿窒息评分的影响

　　汤琼瑶，李建海口市妇幼保健院手术室麻醉科，海南海口570203

　　摘要：目的对比分析左侧倾斜30度位与常规平卧位对行椎管内麻醉的剖宫产产妇术中低血压发生率及新生儿窒息评分的影响，为改善剖宫产术安全性提供一定的理论指导。方法分析2016年5月-2017年5月在海口市妇幼保健院妇产科接受剖宫产术分娩的164例产妇的临床资料。随机将入选者分为观察组(左侧倾斜30°位)和对照组(常规平卧位)，每组各82例。比较两组患者的一般资料、不同时刻[包括麻醉前(TO)、麻醉后即刻(Tl)、麻醉后5 min(T2)、麻醉后10 min( T3)、麻醉后15 min( T4)、胎儿娩出时(T5)]血流动力学[包括收缩压( SBP)、心率(HR)及血氧饱和度(Sp0：)]变化、胎儿脐动脉血气分析结果及新生儿Apgar评分、低血压发生率。结果两组产妇不同时刻的Sp0：水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);T3时点观察组产妇的HR值明显低于对照组(P<o. t5时点观察组产妇的sbp较平稳，但对照组产妇的sbp波动较大。观察组胎儿的pa0：水平明显高于对照组，paco：水平明显低于对照组(p0.05)。观察组产妇低血压发生率明显低于对照组(P<0.05);两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0. 05)。结论与常规平卧位相比，左侧倾斜30。位可明显降低剖宫产产妇术中低血压发生率，对新生儿窒息评分无明显影响，值得推广。

　　关键词：剖官产;低血压;新生儿窒息;仰卧位;左侧倾斜30°位

　　中国图书分类号：R173文献标识码：B文章编号：10014411( 2018) 11-2414_ 05;doi:10. 7620/zgfybj.j.issn.1 001-4411. 2018.11.06

　　Effect of left oblique 30 degress position on incidence rate of intraoperative hypoten-sion and neonatal asphyxia score in pregnant women undergoing cesarean section TANG Qiong- Yao , LI Jian.Department of Anesthesiology, Operating Room, Haikou Maternal and Child Health Care Hospital, Haikou, Hainan 570203 , China

　　Abstract: Objective To compare and analyze the effects of left oblique 30 degress position and normal supine position on incidence rate of intraoperative hypotension and neonatal asphyxia score in pregnant women undergoing cesarean section with intraspinal anesthesia.Methods The clinical data of 164 pregnant women undergoing cesarean section in Department of Gynecology and Obstetrics in Haikou Ma-temal and Child Health Care Hospital from May 2016 to May 2017 was analyzed, then the cases were divided into observation group (left ob-lique 30 degress position) and control. group ( normal supine position) , 82 cases in each group. The general information, c:hanges of systolic pressure ( SBP) , heart rates ( HR) , and oxyhemoglobin saturations ( Sp02 ) before anesthesia ( TO) , the immediate time after anesthesia ( Tl ) , at 5 minutes after anesthesia ( F2) , at 10 minutes after anesthesia ( T3) , at 15 minutes after anesthesia ( T3) , and the time of delivery of baby, the results of fetal umbilical arterial blood gas analysis, neonatal Apgar scores, the incidence rates of hypotension in the two groups were compared. Results There was no statistically significant difference in Sp02 levels at different time points between the two groups ( P>O. 05). HR at T3 time point was statistically significantly lower than that in ca.ntrol group ( P<o. p="" group="" in="" of="" were="" level="" while="" ,="" 05)="" group  was statistically significantly higher than that in control group, while the level of PaC02 in observation group was statistically significantly low-er than that in control group ( P0. 05). The incidence rate of hypotension in observation group was statistically significantly lower than that in control group ( P<0. 05).There was no statistically significant difference in neonatal Apgar score between the two groups ( P>O. 05).Conclusion Com-pared with normal supine position, left oblique 30 degress position can significantly reduce the incidence rate of intraoperative hypotension in pregnant women undergoing cesarean section, which has no significant impact on neonatal asphyxia score, and the position is worthy of pro-motion.

　　Key words: Cesarean section; Hypotension; Neonatal asphyxia; Supine position; Left oblique 30 degress

　　目前临床上剖宫产术首选椎管内麻醉，考虑原因可能是该麻醉方案安全性较高、对分娩有利。但大量研究[1-2]结果显示，实施椎管内麻醉手术后产妇易出现低血压症状，即使选择腰部阻滞麻醉，产妇术后出现低血压现象的风险仍较高。低血压症状不但会致产妇出现大量不良反应，也会对子宫胎盘的血流产生负面影响，导致胎儿缺氧，故为了确保母婴安全，关键要控制好产妇的血压波动。目前临床上主要采用容量补充、预防或治疗性运用缩血管药物、改变体位及向左推移子宫等措施予以处理。据报道，体位干预可能影响剖宫产产妇术后低血压发生率及新生儿Apgar评分。本研究通过对比分析左侧倾斜300位与常规平卧位对剖宫产产妇术后低血压发生率及新生儿Apgar评分的影响，旨在为改善剖宫产术安全性提供一定的理论指导。

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料分析2016年5月-2017年5月在海口市妇幼保健院妇产科接受剖宫产术分娩的164例产妇的临床资料。入选标准：①足月单胎妊娠;②临床资料完整且为初次分娩;③具备剖官产手术指征;④年龄不低于18周岁;⑤可正常交流;⑥无仰卧位低压史者;⑦耐受椎管内麻醉手术者及美国麻醉师协会( ASA)分级为I～Ⅱ级;⑧无凝血、出血病史。排除标准：①存在手术禁忌证;②存在重要脏器功能严重不全;③不愿配合此次研究;④合并妊娠期糖尿病及高血压;⑤存在新生儿先天性疾病;⑥合并胎儿窘迫;⑦心脏病及严重肥胖患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者家属知情同意此次研究并签署相关知情同意书。随机将人选者分成观察组(左侧倾斜300位)和对照组(常规平卧位)，每组各82例。两组患者的年龄、孕周、体质指数( BMI)、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性。见表1。

　　表1两组产妇的一般资料比较[x+s，例(%)]

　　1.2研究方法麻醉方法：术前常规禁食>4 h，并禁药;人手术室后予以常规吸氧处理，动态监测产妇的心率( HR)、血压(BP)、心电图(ECG)及血氧饱和度( Sp02)等生命体征。麻醉前上肢开放静脉并行上肢静脉穿刺，选择L2—3或者L3—4穿刺部位进行穿刺，向上置管3～4 cm以便扩开平面。采用3—5 ml 2U/o利多卡因进行局部麻醉，应用特制的联合穿刺针选择L2~L3间隙穿刺，当硬膜外穿刺成功后，用腰麻针经硬膜外穿刺针管腔内行腰麻穿刺，当脑脊液流出后，注入0.5 010盐酸罗哌卡因注射液3 ml，然后置入硬膜外导管。手术前0.5 h快速静注300~500 ml羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司生产，国药准字：H20103267)扩容。手术期间不添加使用任何辅助药物，每小时输注15 ml/kg的复方乳酸钠溶液。①对照组：腰部阻滞麻醉。医护工作者于产妇左侧协助产妇左侧卧位接受麻醉，麻醉成功后将麻醉导管留置，并予以宽胶布固定，协助产妇改为平卧位，即平躺于手术台。②观察组：麻醉方法与对照组相同，但需接受体位干预，即通过腰托及约束带固定产妇，并将手术床往左倾斜300，医护工作者在手术床左侧帮产妇将子宫向左侧推动至手术开始，准备切皮时放平手术床。产妇手术期间收缩压(SBP) -旦低于100 mmHg，或者与麻醉前相比降低幅度超过30%，则需分次静注5 mg麻黄碱，直至SBP恢复正常。

　　1.3观察指标①两组产妇不同时刻[包括麻醉前(TO)、麻醉后即刻(Tl)、麻醉后5 min(T2)、麻醉后10 min (T3)、麻醉后15 min(T4)、胎儿娩出时(T5)]的SBP、HR及Sp02水平变化。手术期间产妇HR超过100次/mln或者低于60次/mln判定为异常，Sp02水平低于85%为异常，血压在90/60 mmHg之下为低血压。②脐动脉血气分析：胎儿娩出即刻，及时用止血钳将两侧脐带钳夹10cm，在夹闭脐带段用肝素化注射器抽取脐动脉血送检。选用便携式血液分析仪对血气分析指标检测并记录。③观察并记录两组产妇术后低血压发生率及新生儿窒息发生率。仰卧位低血压综合征诊断标准：仰卧时间超过5 min;产妇孕周不低于28周;临床表现主要为面色苍白、胸闷、恶心、呼吸急促、皮肤湿冷、SBP较术前降低>30 mmHg并持续2 min以上。

　　新生儿窒息诊断标准：①有引发窒息的高危因素;②新生儿出生时存在严重呼吸抑制，且出生后1 min仍无法构建有效的自主呼吸，Apgar评分不超过7分(包括持续至出生后5 min仍未构建有效的自主呼吸，Apgar评分不超过7分或者出生时新生儿Ap-gar评分不低，但至出生后5 min下降至7分以下者);③脐动脉血气分析pH值低于7.15;④如循环、呼吸、中枢神经系统先天性畸形及神经肌肉疾患等除外其他导致低Apgar评分的病因。上述第②~④条为必备指征，第①条为参考指标。

　　1.4 统计学分析 本研究中所有数据均运用SPSS19.0软件分析处理。计数资料以百分数(%)表示，数据比较采用疋2检验;计量资料以(x+s)表示，数据比较采用￡检验。P<o. p="" 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组产妇不同时刻血流动力学变化情况比较两组产妇不同时刻的Sp02水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);T3时点观察组产妇的HR值明显低于对照组( P<0.05), Tl~T5时点观察组产妇的SBP较平稳，但对照组产妇的SBP波动较大。两组产妇不同时刻血流动力学变化情况见表2。

　　2.2两组胎儿脐动脉血气分析结果比较观察组胎儿Pa01水平明显高于对照组，PaCOi水平明显低于对照组(P<0.05);两组胎儿pH值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

　　表2两组产妇血流动力学水平变化情况比较(i±s)

　　表3两组胎儿脐动脉血气分析情况比较(i±s)

　　2.3 两组产妇低血压及新生儿Apgar评分比较 观察组产妇低血压发生率明显低于对照组(P<0.05);两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0. 05)。见表4。

　　表4 两组产妇低血压及新生儿Apgar评分比较[例(%)，x+s]

　　Apf3ar评分(分)

　　组别 例数 低血压百至后1 mi。 出生后5mi。

 　　3讨论

　　椎管内麻醉主要是指在患者椎管的硬膜外腔或蛛网膜下腔注入麻醉药物，脊神经根被阻滞导致该神经根支配的区域产生麻醉作用阳1。根据麻醉药物注入位置的不同，椎管内麻醉可以分为骶管阻滞麻醉、腰硬联合麻醉、蛛网膜下腔麻醉即硬膜外阻滞等。

　　目前腰硬联合阻滞麻醉是剖宫产术的首选麻醉方式，其不但镇痛效果令人满意，而且肌松较完全，被临床上广泛使用。然而，该麻醉会致患者交感神经受到广泛阻滞，下肢血管大幅扩张，肌肉松弛，血液淤积，血管床大量增加，从而引发低血压综合征。大部分孕产妇均可耐受80~90 mmHg的血压波动，该波动幅度不会显著影响孕产妇的重要脏器，但是对胎儿的影响较大。血压正常的孕妇，如果SBP<100 mmHg(高血压孕妇SBP下降幅度>自身基础血压值1/3时)，孕妇子宫的血流量会骤降，从而导致胎儿缺氧、酸中毒或高碳酸血症，严重时甚至会致胎盘缺血从而出现胎盘早剥现象。

　　妊娠晚期即孕周≥28周时孕妇子宫增大，仰卧时子宫对下腔静脉造成了严重的压迫感，导致下腔、盆腔及下肢静脉血流回流严重受阻，因此回心血量及心排血量降低，导致孕妇血压急剧降低[1O]。仰卧位低血压综合征是临床麻醉术中较为常见的严重并发症之一，其可致胎盘早剥、新生儿窒息，孕产妇循环衰竭，严重者甚至会出现心脏骤停现象。大量临床实践结果显示，50%左右的产妇在临产时平躺手术台会出现低血压综合征，直接导致产妇及胎儿应激反应增强，而缺氧及低血压又会导致产妇误吸或呕吐;产妇子宫胎盘大量血流灌注降低，使胎盘血氧交换受阻，导致新生儿缺氧。另有研究[14]结果显示，90%平卧位产妇的下腔静脉会受到子宫的压迫甚至是完全阻断。如果此类患者得到不及时治疗，则会引发一系列严重并发症，如恶心呕吐、脉率加快、胸闷及意识障碍、猝死等。为了有效降低剖宫产术后低血压综合征，麻醉医师需详细了解妊娠末期产妇的习惯卧位及既往分娩史，临床医师应注重对产妇术前心理的护理，帮助产妇消除恐惧及紧张等不良心理b。针对既往仰卧下曾出现胸闷、头昏及心悸史的产妇手术前需及时调整其体位，术中动态观察产妇生命体征的变化，倾听产妇主诉，以便及早发现低血压综合征[16]。屈式体位是否可以使患者的静脉回心血量显著上升，或是否可加重对腹主动脉或下腔静脉的压迫，目前临床上尚未达成一致意见。有学者认为，轻度屈式体位可帮助患者阻滞平面达至T4，同时也可有效预防严重低血压症状的发生，在择期或者急症剖官产术中安全性良好。故本院在临床上针对已经出现低血压综合征的患者，则建议立即左倾手术床30。左右，并将右臀垫高10 cm、提高供氧量，同时快速输注胶体溶液扩容。针对血压未能达标者则予以5—15 mg的麻黄素注射液辅助治疗帮助升压，同时

　　尽量在短时间内将胎儿取出，解除下腔静脉所遭受的来自子宫的压迫，改善母婴结局[18]。一旦产妇恶心或者呕吐时，则需帮助产妇将头偏向左侧或者右侧，及时将口腔内的分泌物清除干净，避免因分泌物误入气管致窒息现象的发生。本研究结果显示，两组产妇不同时刻的Sp02水平差异无统计学意义(P>0. 05);T3时点观察组产妇的HR值明显低于对照组(P<0.05)，T1~T5时点观察组产妇的SBP较平稳，但对照组产妇的SBP波动较大，提示左侧倾斜30°位行剖宫产术的产妇的血压相对稳定，该体位可显著减少剖官术中低血压综合征发生率，考虑原因可能是产妇临床时平卧会出现下腔静脉受压甚至是完全阻滞现象，而椎管内麻醉后产妇腹肌松弛情况加重，静脉受压增加，麻醉阻滞后血管呈区域性扩张，导致产妇血液大量聚集于下肢部位，回心血量、排血量突然降低，从而引发血压降低;此外，研究发现低血压症状主要出现在麻醉后10 min，考虑原因可能是椎管内麻醉手术起效后引发节段性交感神经阻滞，以致外周血管大幅扩张，同时回心血量降低。体位干预可以在一定程度上降低剖宫产产妇低血压发生率，缓解其血压水平波动及疼痛感，有助于手术顺利进行[20]。

　　新生儿窒息主要是指胎儿在分娩期间或胞宫内所引发的循环系统及呼吸系统障碍，出生后无法自主呼吸或构建规律呼吸的现象。目前Apgar评分是临床新生儿窒息的重要诊断标准之一，Apgar评分系统操作简便且准确性高、特异性低，因此备受青睐[22]。脐动脉血气分析是国际上公认的新生儿缺血缺氧的主要诊断标准之一，其可以直接反映新生儿或胎儿体内的有效氧合状况，尤其是脐带血中的pH值[23]。本研究采用脐动脉血气分析结合Apgar评分诊断新生儿窒息发现，两组新生儿脐动脉pH值及出生后1、5 min的Apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05)，提示短暂的低血压综合征对胎儿的影响较小。此外，研究发现观察组胎儿的Pa0：水平明显高于对照组，PaCO，水平明显低于对照组(P<0.05)，提示左侧倾斜30°位可使母体保持良好血供，降低新生儿受损风险，对新生儿血气起改善作用[24]。

　　参考文献

　　[1]Ilies C, Kiskalt H, Siedenhans D, et al. Detection of' hypotcnsion during caesarean section with c,ontinuou5 non-invasive arterial pres- sure device or intermittent oscillometric arterial pressure measurement[J]. Br J Anaesth, 2012, 109 (3): 413-419.

　　[2]Duggappa DR,I.okesh M,Dixit A,et al. Perfusion index as a predictor of hypotension following spinal anaesthesia in lower segment caesarean section [ J ] . Indian J Anaesth,2017 ,61 ( 8 ) :649-654.

　　[3]Sheykhotayefeh M, Safdari R, Ghazisaeedi M, et al. Development of' a Minimum Data Set ( MDS) for C-Section Anesthesia Information Management System (AIMS) [Jl Anesth Pain Med, 2017, 7(2) : e44132.

　　[4]Ahmad M, Ahmad M, Atif' N. Haemodynamic preservation in caesar-ean sections by low dose 0. Sc7e hyperbaric. bupivacaine [J]. J Ayub Med Coll Abbotlabad, 2017, 29 (2) : 211-214.

　　[5]Rumboll CK, Dyer RA, Lombard cj.'rhe use of phenylephrine t。obtund oxytocin-induced hypotension and Iachycardia during caesare- an section [J]. Int J Obstet Anesth, 2015, 24 (4): 297-302.

　　[6]Uozaki N, Mizuno K, Shiraishi Y, et al. Anesthetic management of a patient complicated with Marfan syndrome and suffering from stan- ford type a aortic dissection during pregnancy [J]. Masui, 2015, 64 (4) : 412-415.

　　[7]Siddiqui KM, Ali MA, Ullah H. Comparison of' spinal anesthesia dosage based on height and weight versus height alone in patients un-dergoing elective cesarean section [J]. Korean J Anesthesiol, 2016, 69 (2) : 143-148.

　　[8] Yokose M,Mihara T,Goto T. Hypotension c:[uring spinal anaesthesia for caesarean section-a reply [ J ] . Anaesthesia,2015 ,70 ( 10 ) :1210.

　　[9]Toyama S. Hypotension during spinal anaeschesia for caesarean section[J]. Ariaesthesia, 2015, 70 (10): 1208-1209.

　　[10]Sun S, I.iu NH, Huang SQ. Role of cerehral oxygenation for predic-tion of hypotension after spinal anesthesia for caesarean scction [J] .J Clin Monit Comput, 2016, 30 (4) : 417-421.

　　[11]Zasa M, Conci E, Marchignoli A, et al. Comparison of two differ-ent approaches to hypotension following spinal anaesthesia for caesar-ean delivery: effects on neonatal and maternal wellbeing [J]. Ac:taBiomed, 2015, 86 (1): 45-52.

　　[12]Wrenr.h I,Hammon L,Handa S,et al. Changeh in pleth variability in-dex and detection of hypotension during spinal anaesthesia for caesar-ean section [ J ] . Inl J Obstet Anesth,2015 ,24 ( 4) :388-389.

　　[13]Yokose M, Mihara T, Sugawara Y, et al.'rhe predictive ability or non-invasive haemodynamic pLirameters for hypotension during c'ae-sarean section: a prospective ohscrvational study [J]. Anaesthesia,2015, 70 (5) : 555-562.

　　[14]Jain V, Chari R, Maslovitz S, et al. Cuidelines for the manage-ment of a pregnant trauma patient [J]. J Obstet Cynaecol Can,2015, 37 (6) : 553-574.

　　[15]Bennasr L, Ben MS, Ajili Z, et al. Prevention of hypotension during spinal anesthesia for elective caesarean section: coloading with HAE 130/0.4 vs normal saline solution [Jl Ann F'r Anesth Reanim, 2014, 33 (12): 643-647.

　　[16]Afolayan JM, Olajumoke TO, Esangbedo SE, et al. Spinal anaesthesia for caesarean section in pregnant women with fetal distress:time for reappraisal [Jl Int J Biomed Sci, 2014, 10 (2):103 -110.

　　[17]Obasuyi BI, Fyneface-Ogan S, Mato CN. A comparison of the haemodynamic effects of'Iateral and siUing positions during induction of spinal anaesthesia for caesarean section [ J]. Int J Obstet Anesth,2013, 22 (2) : 124-128.

　　[18]Wassen MM, Smits U, Scheepers HC, et al. Routine labour epidural analgesia versus labour analgesia on request: a randomised non-inferiority trial [J]. BJOG, 2015, 122 (3): 344-350.

　　[19]Heesen M, Kolhr S, Rossaint R, et al. Prophylactic phenylephrine for caesarean section under spinal anaesthesia: systematic review and meta-analysis [Jl. Anaesthesia, 2014, 69 (2): 143-165.