ICU中心静脉导管相关性血流感染集束化干预的效果观察

　   ICU中心静脉导管相关性血流感染集束化干预的效果观察

　　胡 晶 邹浩然

　　工作单位：1. 410007长沙 湖南省儿童医院;2.425006 永州

　　湖南省永州市第一人民医院

　　李小玲：女，本科，护师

　　收稿日期：2017 - 11- 06

　　摘要总结影响中心静脉导管相关性血流感染的危险因素，主要包括操作人员、导管护理人员的无菌观念，导管的维护，穿刺部位的选择，患者机体免疫力及所患基础疾病的类型等，同时也与置管人员的操作熟练程度、导管的固定、留置时间等密切相关。认为针对以上几方面采取集束化干预，可减少导管相关性血流感染的发生。

　　关键词：ICU;中心静脉导管相关性血流感染;集束化干预

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1006-6411(2018)16-0023-03

　　随着重症医学的发展，在重症监护病房(ICU)中，中心静脉导管是对危重症患者进行营养支持、补液、监测容量的重要手段，被广泛应用于临床治疗H1，而长期留置可能会发生感染、血栓形成、穿刺处皮肤坏死等并发症，其中导管相关性血流感染( catheter -related bloodstream infection.CRBSI)常见且严重。ICU患者病情危重更容易并发感染，因此，防治CRBSI在ICU中具有重要的临意。CRBSI是指血管内留置导管或者拔除导管48 h内患者出现菌血症，并伴有体温>38℃、寒战或血压降低等症状，且除血管导管外没有其他明确的感染源，其病原学检查结果为外周静脉血培养细菌或真菌呈阳性阳]。CRBSI是所有血管内置管相关性感染本文常见的病症，占院内感染的第3位，很大程度上影响了患者的临床疗效。41。本文综述了集束化干预对预防中心静脉导管相关性血流感染危险因素的临床效果，现报告如下。

　　1集束化干预的概念

　　集束化干预策略由美国健康促进协会( institute for health-carelmprovement，IHI)提出，它遵循佳证据的新思想、新理念，旨在为患者提供优化的医疗护理服务，增强有效治疗及护理过程的可靠性。且参考了集束干预策略指南中论证强度较高的IA和IB类证据。

　　2建立集束化护理干预监督机制

　　2.1成立集束化护理推进小组该团队是由护理部领导的多学科预防团队，与院感科合作。职责是设立预防基准，建立目标和时间线，提供教育和培训、督查审核。以科护士长为单位，分别指定科室院感质控员、静疗小组质控员、小组组长、科室骨干组成集束化推进小组，负责预防CRBSI集束化策略的推进和实施工作。集束化推进小组定期对专业人员进行集束化护理知识的培训，使执行者熟练掌握每个步骤;培训结束后考核，要求合格率达到100%。小组成员不定期检查CVC维护情况，填写CVC质控单，每月汇总，对查出的问题提出整改措施，并加强督查，持续改进维护质量。

　　2.2集束化护理内容

　　2.2.1强调手卫生手卫生是一切无菌操作技术中的重要环节，而洗手的依从性是决定手卫生是否达标的重要因素。因此，在每个护理单间入口墙壁、治疗车、患者床头桌、床尾治疗台等处及进行无菌操作处均配备了快速皮肤消毒剂，在护士站、护理单间、治疗室、换药室安置脚踏式洗手池，以减少护士来回取物和频繁洗手的时间，增加洗手的依从性。在水池上方贴宣传图画，包括七步洗手法和洗手的指征，并制作了“你洗手了吗?”等温馨提示卡张贴于病房醒目位置，以提醒医护人员洗手。手部有明显污渍，应采用常规抗菌洗手液洗手，采用含70%酒精的快速皮肤消毒剂洗手或喷手，在下面5种情况下执行：接触患者前、接触患者后、接触患者物品后、接触患者血液及体液后、进行有创操作前。正确的手卫生或消毒能有效减少CRBSI。同时，制订手消毒的操作流程及相关管理措施，进行七步洗手法的培训、考核，人人过关。严格手卫生措施：接触血流导管穿刺部位前后注意手部清洁，如穿刺前后、更换敷料与静脉输液管前后等[8]。每天院感科安排1名洗手观察员对医护人员的洗手依从性进行动态监督，每周随机采样1名医护人员的手卫生包括操作前、洗手后，做到监督，并做好数据收集，每周不点名公开数据信息，以便持续改进质量。

　　2.2.2大无菌屏障措施操作前30 min减少污染操作如翻身、更换床单等，减少人员的走动，控制床单元周边人员数<3人，相对保持一个独立的操作空间[9]。CVC患者合并CRBSI的主要途径是皮肤菌群迁移至导管穿刺处，因此，医护人员在行CVC置管操作的过程中，应该采取大无菌屏障措施，应严格佩戴帽子、无菌手套、手术服以及口罩等，并用无菌布将患者全身覆盖，只留出穿刺部位[10]。

　　2.2.3皮肤消毒大量研究证明有效的局部皮肤护理能降低CRBSI发生率。消毒前先进行皮肤清洁。目的是减少皮肤寄生菌的数量，以降低寄生菌经穿刺点沿导管表面入侵并移行至导管尖端造成的感染，清洁面积要大于消毒面积，使用20/0葡萄糖洗必泰清洁皮肤，葡萄糖酸氯已定含量为1.800/0—2.20%( W/V)每天为患者擦洗全身。使用方法：用水湿润身体，取适量搓揉起泡，清洁身体，作用时间3 min，清水擦净。研究显示，采用2%氯己定消毒皮肤比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮肤[11]，更能有效地减低CRBSI，且氯己定比其他消毒剂效果好，对革兰氏阳性、阴性细菌均有效，其消毒速度快，效果稳固[12]，消毒范围以穿刺点为中心，上下直径大于20 cm。

　　2.2.4穿刺点的选择选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症[如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位的利弊(IA类)。避免使用股静脉作为成人中心静脉通路(IA类)。因此，区域皮肤菌丝菌落计数较低，皮肤油性和湿度低且容易固定，易换药，不易污染，有利于置管护理CVC导管的佳置管部位为锁骨下静脉。

　　2.2.5导管类型、材料的选择 临床试验中对于单腔管和多腔管的比较，随着导管腔增多和操作增加，感染几率上升，无菌操作是很有必要的，因此应选用管腔少，接头较小的中心静脉导管，如果患者使用较多药物则可以考虑多腔导管[15]。导管留置时间预计超过5d的患者，如果实施了感染控制综合措施仍不能降低CRBSI的发生率，可使用含洗必泰/磺胺嘧啶银或者米诺环素/利福平浸渍的中心静脉导[13]。因类导管为特殊聚脲胺酯材质，导管壁内的抗菌药物以分子形式结合的磺胺嘧啶银和洗必泰，与导管材质紧密结合，能够长时间以缓释的方式释放，因此抗菌效果更持久，可靠。

　　2.2.6导管固定方式及敷料的选择ICU患者由于疾病原因，往往处于高代谢或躁动状态，为了防止导管滑出，多采取缝线固定。但缝线固定时患者皮下缝针处常出现线头反应，表现为缝针处皮肤发红;缝线固定的蝶形夹，消毒时很难彻底消毒，为细菌的繁殖提供了条件，增加了感染的发生率。所以，在固定导管时应尽量采用无创性固定。施乐扣可降低缝针固定造成的感染率[16]。为了更好地观察置管口和导管周边的皮肤情况，中心静脉导管敷料应尽量选择透明敷贴;有条件者可以选择银离子敷料。银离子敷料能快速吸收穿刺点的渗出液和水分，防止浸渍此处皮肤，从而有效阻断了细菌的滋生;而该敷料又含有银化合物，具有抗菌能力;银离子敷料可7d换药1次，减少操作中感染的机会[17].

　　2.2.7严格导管评估、维护与拔出 中心静脉置管后能否得到正确的维护，直接关系到导管留置时间和并发症发生率，对中心静脉导管维护过程进行质量监测，是预防CRBSI的有效保障[18]：①每日评估留置导管，尽早拔管。②每班仔细观察穿刺部位的皮肤情况，交接导管外露长度及敷料情况，观察有无局部感染征象，如红斑、脓肿、硬结等，并做好相应护理记录，尽可能缩短留置时间。一旦患者病情稳定，浅静脉即可满足病情需要，即应当拔除CVC。③输液前进行正确冲管，在连续输血、血制品、化学性药物时应及时更换输液管道，必要时用生理盐水冲管。治疗前都要抽回血，如果感到阻力大、无回血，不能强行推注。冲封管都应该采用正压脉冲式手法冲管以保持导管通畅。导管发生堵塞要及时溶栓处理，尿激酶能有效溶解血栓，恢复管道通畅。治疗结束后用肝素钠冲封管，要边退针边推封管液直至针头退出[19]。尽量避免自中心静脉导管采血。输液前用生理盐水进行脉冲式冲管，回抽检查有无回血;输完甘露醇、脂肪乳、血液制品等易沉积在管壁的药物后冲管，清洁导管内壁，止堵塞;不能用小于10 ml的注射器进行静脉推注，以免压力过大使导管断裂;输液结束后使用O~0.2%的肝素钠进行封管。引进含2%葡萄糖酸氯己定消毒棉棒的CVC专用换药包进行cvc的日常维护。引进正压接头，一次性无菌巾包裹接头处，打开无菌巾、接触导管前使用70qo快速皮肤消毒剂手消毒，导管接头用75%乙醇棉片消毒15 s，待干后连接无菌装置。连续输液患者当输注普通晶体液时，每72～96小时更换1次输液装置(包括二级装置和连接器等);输注丙泊酚或肠外营养液时，每6小时或12小时更换输注装置，包括三通和延长管;输注血制品，每4小时更换输注装置，包括三通和接头。纱布敷料每2天更换1次，透明敷料每7天更换1次，如潮湿、松动或污染应随时更换。使用内含洗必泰棉棒的中心静脉导管专用换包进行敷料更换，严格无菌技术操作，并记录更换时间。④感染监测：监测患者体温、血象、降钙素原、C-反应蛋白等感染指标，发现异常并怀疑感染时，采外周静脉血和中心静脉血标本分别做需氧和厌氧培养，留取导管尖端5 cm做肉汤培养。确定为导管感染，对症治疗并及时上报。

　　3小结

　　美国Beth Israel医学中心已经证明运用集束化干预能使CRBSI的发生率减少61%。集束化干预策略重视护理人员对依从性的监督与指导，在临床工作中，对患者连续执行集束干预策略每一项措施，避免间断执行或有选择的执行，只有全部执行才是策略真正施行，否则就违背了集束干预策略的精神。这要求执行者对集束化护理真正内涵有深刻的认识，摆脱以往固有思维，在按照集束化策略执行护理操作时充分发挥主观能动性和慎独精神。同时集束化护理推进小组可运用文件、讲座、抽查、考核等措施来实现对集束化护理的监管，并提供有效的反馈，不断提高执行者认识和对策略的依从性。随着医疗卫生事业的发展，集束化策略会不断更新，同时其监督机制仍需进一步改进、完善和成熟。

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