终未期肾病透析患者血管钙化的研究进展

　　终未期肾病透析患者血管钙化的研究进展

　　陆 蓉

　　摘要总结了终末期肾病透析患者血管钙化的种类、诱因及治疗策略，认为不同的透析方式及透析膜、透析液等对透析患者体内炎症的水平有很大影响。

　　关键词：终未期肾病;血管钙化;治疗

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1006 - 641]( 2018) 16 - 0015 - 02

　　终末期肾病( end - stage renal disease，ESRD)是临床上严重的疾病，肾脏移植是治疗该疾病的有效方法。然而，由于供体肾源有限、医疗费用高，且存在移植排斥，因此，大部分患者无法接受此种疗法。透析就成为许多终末期肾病患者的主要治疗手段。长期的透析会使患者出现多种并发症[1]，其中，因血管钙化而导致的心血管疾病已经成为导致透析患者死亡的首要因素。血管钙化在终末期肾病患者中非常普遍，具有发生早、病程急的特点。终末期肾病患者的心血管疾病发病率比普通人群高20倍左右。资料显示，接受透析治疗的终末期肾病患者中，40%的死亡与钙化引起的心血管疾病有关[3]。本文对终末期肾病透析治疗患者血管钙化的治疗与预防进行了总结，现报告如下。

　　1 血管钙化的种类

　　接受透析治疗的终末期肾病患者，其血管钙化主要有：①内膜钙化或动脉中层钙化;②心脏瓣膜钙化;③钙化防御。其中常见的是内膜钙化或动脉中层钙化及心脏瓣膜钙化。引起这些血管钙化的病因各异，因此，在预防和治疗时首先要诊断血管钙化的类型[5 ]。内膜钙化可通过X光和超声等手段确诊，主要表现为不规则、离散型的斑块。动脉中层钙化以动脉中层弥漫沉积于整个血管壁为特征，可见动脉中层厚度增加、管壁僵硬。心脏瓣膜钙化主要特征为钙化部位出现动脉粥样斑块，伴有炎性细胞浸润、钙沉积[6.7]。目前血管钙化的量化检测指标和方法较少，通常只能依靠CT断层扫描来检测。但费用较高，且在检查过重中需要患者配合控制心率，因此在临床上难以普及。

　　2不同的透析膜引起的炎症反应存在差异

　　炎性细胞因子是驱动终末期肾病的重要因素之一。从临床检测中发现，终末期肾病患者常伴有慢性炎症，尤其是以促氧化过程为特征的全身性、慢性、低反应炎症。这种慢性炎症反应与慢性肾衰竭的发生、发展以及多种并发症(如贫血、营养不良和动脉粥样硬化)等都有密切关系。目前临床上常用白细胞介素一1(interleukin -1.IL-1)、白细胞介素-6(interleukin -6.IL -6)、C反应蛋白(c reaction protein，CRP)及肿瘤坏死因子d(tumor necrosis factor仅，TNF -a)这几个公认的炎症因子作为检测慢性炎症的指标‘引。不同的透析方式及其透析膜及透析液等对透析患者体内炎症的水平有很大影响。通过对炎症因子的检测，发现使用铜仿透析膜的透析患者，其血清中IL -l、11-6、CRP以及TNF-仅的水平较高。而采用生物相容性更好的透析膜联合超纯透析液，则能大大降低血清中炎症因子的水平。采用高截留量膜进行高截留量透析，能有效清除终末期肾病患者血清中的大分子毒素。高截留量膜可清除分子量在15—60KD的大分子毒素，但是由于膜面积较小，尿素的清除速率有所降低，且易造成白蛋白的大量丢失。因此，接受高截留量透析的终末期肾病患者须定期补充白蛋白。

　　3 终末期肾病患者血管钙化治疗策略

　　由于血管钙化对终末期肾病患者危害重大，因此须尽量减轻控制该并发症的发生发展。临床上常用磷结合剂、维生素制剂等进行预防和治疗。常见的磷结合剂包括含钙结合剂(如碳酸钙与醋酸钙)、碳酸镧、钙镁结合剂、铁基磷酸盐结合剂等[12]。钙磷结合剂因易诱发高钙血症等不良反应，而逐渐被其他制剂所替代。碳酸镧中所包含的稀土元素镧，可高效地与磷结合，延缓动脉钙化的进展。虽然镧可在脏器蓄积，但目前尚未有明显不良反应的报道。碳酸镧在使用的过程中，须咀嚼充分。维生素D能刺激胃肠道中的钙、磷吸收，减少蛋白尿，增强对促红细胞生成素的反应和抑制肾素一血管紧张素系统，并可以刺激骨桥蛋白在动脉壁中表达，发挥防止动脉钙化的效应。目前常用的活性维生素D药物包括1，25 -二羟维生素D3及骨化三醇等。

　　维生素K也是预防和治疗终末期肾病患者血管钙化的药物之一。维生素K分为Kl和K2两类。前者在绿叶蔬菜和植物油中常见，而后者主要见于动物和发酵的食品中，在体内一部分维生素Kl可以转化为维生素K2。骨钙素在动脉钙化的预防中发挥重要作用。骨钙素属于吖一羧谷氨酸类蛋白，此蛋白类为维生素K依赖性。骨钙素中谷氨酸基的y-羧基化后才具有生物学效应，而此羧基化过程必须有维生素K参与。而未活化的谷氨酸蛋白积累可显著加重血管钙化。维生素K缺乏在终末期肾病患者中非常普遍。通过为血液透析患者补充维生素K，能提高谷氨酸蛋白的活化，从而起到预防和治疗血管钙化的效果。

　　综上所述，终末期肾病并发血管钙化的患者普遍存在慢性炎症，不同的透析治疗对炎症状态的改善存在差异。采用钙结合剂和补充维生素D、K的方法有助于预防和治疗终末期肾病并发的血管钙化。

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