急性心肌梗死患者PCI术后早期康复运动的研究进展

　　急性心肌梗死患者PCI术后早期康复运动的研究进展

　　戴兰梅洁

　　摘要综述了国内外急性心肌梗死患者PCI术后早期康复发展情况;PCI术后早期康复的程序、意义及停止指标与评价指标。认为早期康复运动应在遵循个体化原则的基础上，制定循序渐进的活动方案，以减少急性心肌梗死患者的病死率和并发症的发生，缩短住院天数，缓解患者压力，提高运动耐量和生活质量。

　　关键词：急性心肌梗死;PCI术后;早期康复运动

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1006-6411(2018)16-0012-03

　　急性心肌梗死( acute myocardial infarction，AMI)是一种急性缺性心脏病，是冠心病的严重类型和患者死亡的主要原因。患者死亡多发生在病程第1周。急性心肌梗死患者的心脏在形态和功能上都存在明显的损害，生活质量明显下降。经皮冠状动脉介入术( percutaneous coronary intervention，PCI)是目前主要的治疗措施，具有危险小、手术简单、效果肯定的优点。急诊介入较药物治疗疗效可靠、直接、迅速、理想，可取得立竿见影的效果，已成为AMI的首选治疗方案，是缓解临床症状、改善预后、挽救患者生命的有效手段之一。

　　研究表明，心脏康复( cardiac rehabilitation，CR)能使冠心病患者5年病死率降低25%—46%，使非致命性心肌梗死的再发生率降低31%。循证医学证据表明，以运动疗法为核心的心脏康复在纠正心血管危险因素、降低心血管病死亡率以及改善患者生活质量等方面获益确切。心肌梗死的运动康复时机越来越受到重视，以往观点认为AMI患者在PCI术后应绝对卧床休息7d以上，限制体力活动，以减轻心脏负荷及并发症的发生，早期运动可能导致心脏破裂。但近年研究表明，早期康复运动能降低手术后发病率及不良心脑血管事件的发生率，改善术后生活质量[5]。美国心脏病学会和美国心脏协会( ACC/AHA)2004年明确提出，无复发缺血性不适、心力衰竭症状、严重心律失常的AMI患者卧床不应超过12～24 h，入院后即应开始心脏康复，强调了ST段抬高型AMI患者进行早期康复运动的重要性。本文就急性心肌梗死患者PCI术后早期康复运动的研究进展综述如下。

　　1康复的相关概念

　　1.1康复 目前关于康复定义的版本较多，但其基本依据都是世界卫生组织康复专家委员会在1981年提出的概念，即综合的应用医学的、教育的、职业的与社会的措施对伤病后可能出现或已经出现的功能障碍进行以功能训练为主的干预，尽可能改善患者的功能，提高其生活质量，以帮助其回归社会。简而言之，康复就是让残疾人大可能的恢复健康，其内容涵盖医学康复、教育康复、职业康复和社会康复4个方面。基于康复理念发展起来的康复医学是医学的第4个方面，与保健、预防、临床共同组成全面医学。

　　1.2心脏康复康复医学发展的初期，是以骨科和神经系统的伤病为主，心脏康复是其近年来逐渐向心肺疾病、癌症、慢性疼痛等慢性病领域逐渐发展起来的一个分支。作为心血管疾病二级预防的重要组成部分，心脏康复是手段，更是目的。关于心脏康复的概念，推荐仍沿用1999年Goble和Worcester[7]的定义：心脏康复是促进健康生活方式、延缓或逆转心血管疾病进展的综合干预手段，用以确保患者生理、心理及社会功能恢复到佳状态，促使他们回归社会。由此可见，心脏康复的目标明确，但方式却不是一成不变，具体包括以下5个方面：改善生活方式、身心健康、循证用药、评估与改善生活质量和职业康复[8]。冠心病CR受益对象：心肌梗死患者、急性冠脉综合征患者、冠状动脉旁路移植术、外科术后患者、冠状动脉介入术后患者、稳定性心绞痛患者[9]。AMI患者PCI术后心脏康复发展阶段分为住院患者康复期、早期康复期、长期维持期。

　　2国内外AMI患者PCI术后早期康复发展情况

　　1912年，Herrick因担心急性心肌梗死患者体力活动造成室壁瘤、心力衰竭、心脏破裂等并发症而要求患者卧床休息2个月。20世纪30年代，Mallory等病理学家研究认为，心肌梗死坏死组织形成稳定的纤维化瘢痕需要6周，为防止严重并发症出现，提出了急性心肌梗死后要严格卧床6—8周。20世纪40年代末，Levine和Lown证实坐位时由于下肢下垂回心血量减少，心脏负荷减轻，打破了心肌梗死绝对卧床的规定，即实行“椅子疗法”。基于大量的循证医学证据支持，心脏康复于1995年首次由美国健康和服务部、卫生保健政策和研究机构以及国家心肺血液研究所共同推荐作为冠心病二级预防的标准治疗写入指南中，并不断更新。我国现代心脏康复医学从.20世纪80年代逐步发展起来。1991年中国康复医学会心血管病专业委员会成立，推动了我国心脏康复事业的发展。直至2013年4月才由中华医学会心血管病学分会主持编写了我国首部《冠心病康复与二级预防专家共识》。目前我国PCI术后常规护理仅局限于术后早期并发症的观察与护理，而对患者早期心功能的康复不够重视，从而影响患者术后康复进程[10]。随着现代医学水平的发展，AMI患者PCI术后应尽早进行心脏康复，以期早期康复。

　　3 AMI患者PCI术后早期康复程序

　　3.1 2周康复程序对于康复运动的程序，国内外许多研究者做了大量的研究工作，提出具有参考价值的康复程序。美国1973年推出了14步程序，并于1982年简化为7步;日本厚生省 例及9例急性心肌梗死患者制定2周康复程序取得了满意效果1983年推出适合本国国情的心肌梗死患者住院4周康复程序; 后，各家医院对心脏康复程序越来越重视。AMI患者PCI术后我国自1992年河北省医院及福建省泉州市第一医院分别对7 2周康复程序‘“1(表1)。

　　表1 AMI患者PCI术后2周康复程序

　　住院时间( t/d)

　　康复活动

　　卧床休息，腹式呼吸运动10 min，每日2次

　　腹式呼吸20 min，床上靠坐5—10 min，被动肢体活动10~15 min

　　床上坐起10～30 min，床边靠椅5~10min，主动肢体活动15 min，

　　每日2次

　　床边坐椅(无依托)5—10 min，站立5—10 min，每日2次

　　床边站立(无依托)5～10 min，室内步行5m，每日2次

　　步行100 m，听轻音乐，阅读报纸杂志

　　步行100 m，每日2次

　　上、下一层楼

　　上、下一层楼梯，每日2次

　　上、下二层楼梯，每日2次

　　步行350 m，每日2次

　　步行400 m，每日2次

　　步行500 m，每日2次

　　教育内容

　　介绍医生、护士、监护病房、腹式呼吸目的

　　介绍AMI的康复知识及程序

　　介绍AMI的康复知识及程序并解答患者的疑问

　　介绍冠心病及AMI的发病及康复机制

　　介绍冠心病及AMI的发病及康复机制

　　介绍冠心病的危险因素及控制

　　介绍冠心病的危险因素及控制

　　教会患者自测脉搏和自觉劳累计分

　　介绍、示范医疗体操，解释运动的价值

　　介绍、示范医疗体操，解释运动的价值

　　介绍饮食治疗、健康的生活方式

　　出院指导：用药、自我检测心率

　　运动、自救寻找医疗帮助、心理咨询

　　3.2 1周康复程序在美国，无并发症的心肌梗死患者主张自动，是医院心脏康复护理模式。出院后，患者需要进行自我管身护理在24 h后开始，2~3 d开始在病房内有限制地活动，在理，可采用家庭心脏康复模式，即深入了解自身病情，进一步降周内出院，有并发症者待并发症控制稳定后数天再出院。低危险因素。主要包括戒烟，控制体重，通过药物和饮食控制其院遵循个体化原则，制定了l周康复程序。

　　4 平板运动试验

　　术后第1天：①患者 血脂、血糖水平，建立健康的生活方式。将院内掌握的知识运用术后4~6 h绝对卧床休息，护士协助患者将躯体放平，交替将床院外的自我监测过程中，从而延长生存期，提高生活质量头放平及抬高15。~30。，每1~2小时进行1次，对腰背部受压部急性心肌梗死患者PCI术后早期康复运动的意义位进行按摩，调整体位，使患者感到舒适。指导患者进行非受限运动疗法是根据疾病的特点和患者的功能情况，主要利用关节主动及被动运动。②术后6h指导患者在床上进行主关节 力学的因素，以运动学和神经生理学为基础，选用合适的功能活活动。③术后12 h，护士协助患者平行移动患肢向健侧侧身，改动和运动方法对患者进行训练，以防治疾病，促进身心功能恢复变患者体位，使其感到舒适。④术后12—24 h，护士可采用平卧 的一种治疗‘“1。绝对卧床改变了患者的正常生活方式，不仅降位与60。阶梯式半卧位交替进行的方式，1~2 h/次，患者进餐或低了舒适感，也会对身体机能造成不良反应。早期运动可使急排便时保证60。半卧位。周晓丽等研究发现AMI早期患者性心肌梗死患者避免长期卧床给机体带来的不利影响，如循环采取阶梯式半卧位，不仅能改善腹胀、暖气等消化不良症状，有 血量的减少，排痰功能障碍形成的坠积性肺炎，血栓栓塞性疾利于排尿排便，减少便秘和尿潴留的发生，同时半卧位方便患者病，废用性肌萎缩，肌力减退，肠蠕动功能减退，便秘及心理失进食，有利于水分和营养的补充，减少误吸及吸人性肺炎的发 衡、情绪消极、精神抑郁等[15]。曾有文献报道，对若干名急性心生，且还能减轻患者腰背酸痛等不适症状。不严格限制患者健 肌梗死患者进行早期运动康复治疗，患者再梗死事件明显减少，侧伸直位，可自主活动患侧肢体避免幅度过大。⑤指导患者深 死亡率约为6.21%，且生活质量有显著提升。一项研究表明：呼吸，2次/d。术后第2天患者可在床上坐起，每次30 min，2~3 早期康复干预不会对急性心肌梗死患者心绞痛发作及心脏功能次/d，且可以自行进食和洗漱。术后第3天，协助患者穿衣、擦 的恢复造成影响，而且能够提高患者的生活质量，促进患者早日身和坐椅子，每次1 h，2次/d，可使用床边坐便器大小便。术后 康复，缩短住院时间。刘娜‘”1研究结果表明早期运动康复治第4天，开始在床边站立，每次30~50 min，2次/d。术后第5 疗降低心肌梗死的并发症和发生率，减轻焦虑症状，缩短住院天天，开始室内步行50—100米，进行6 min步行试验，2~3次/d，自 数，减少了费用，使患者早日恢复工作及家务提高了生活质量和理日常生活。术后第6、7天，可增加步行距离，逐步增加活动 运动耐量，降低再梗死的发生率。张晓云等研究发现PCI治量，缓慢上下台阶，1~2次/d。指导康复运动时，应循序渐进，同 疗后进行早期康复运动训练，能显著增加心脏输出量，同时提高时注意术后1周内避免大幅度活动患侧肢体。术后3d内主要心脏收缩力和左心室心泵功能。目前认为，早期康复运动在急以低负荷量运动为主，当患者出现胸闷，胸痛症状，应立即停止 性心肌梗死后的治疗护理中是安全有效的，值得临床推广使用。运动。运动前后测量心率和血压，根据心率制定运动强度。

　　5早期康复运动的停止指标与评价指标

　　这2个康复程序均是针对住院患者康复期的早期康复运 停止康复活动的指标‘11]：①心率≥110次/mi。;②收缩压较运动前下降≥20 mmHg(l mmHg= 0.133 kPa);③ST段缺血型下降≥0.1 mV;④严重心律失常;⑤出现心绞痛或严重呼吸困难。出现以上任何一项必须停止康复运动。评价指标包括运动前后的心率、血压及呼吸，梗死后心绞痛发作情况、心电图变化、6 min步行距离、住院时间和ADL巴氏指数评定表。

　　6指导患者早期康复运动的注意事项

　　早期康复运动需要患者的积极配合，因此，有必要提高患者的自身依从性，要对其进行个体化指导，让患者能够正视疾病，提高自我保健意识，共同参与制定护理计划，从而达到佳治疗效果。2014年Cochrane协助网刊登8项增加患者依从性的干预措施，包括每天自我监督的体力活动、制定运动计划、康复专家指导的处方调整、激励性信件、有经验的护士或医生定期电话随访、针对特定性别的康复项目、院外早期康复、对老年患者实施中等强度康复‘驯，其中前3项已被证实可以显著增加患者的依从性。实施早期康复运动的前提是确保患者安全，注意监测患者的心率、心律和血压，以不出现头昏、眩晕、胸闷、心悸、气急及疲劳为宜。研究表明，只要经过充分的风险评估、危险度分层、加强对患者的宣教，同时实施早期康复运动时遵从指南，则运动相关的心脏病事件是可以预防。

　　7小结

　　综上所述，早期康复运动是一项安全、有效及可行的护理措施。早期康复运动应在遵循个体化原则的基础上，制定循序渐进的活动方案，减少急性心肌梗死患者的病死率和并发症的发生，缩短住院天数，缓解患者的精神压力，提高运动耐量和生活质量。我国因为起步晚，医务人员的认识及了解不足，因此，临床护理人员应与时俱进，学习掌握更多早期康复运动的知识，大力推广应用，相信越来越多的AMI患者会从中受益。

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