食管癌围手术期快速康复护理20年的回顾与展望

　   食管癌围手术期快速康复护理20年的回顾与展望

　　冯娟李静

　　摘要综述了加速康复外科( ERAS)理念的起源、食管癌围手术期加速康复护理临床应用的内容、目标、基本作用、效果及机理，认为ERAS可以使食管癌患者减少或降低手术的生理及心理创伤，达到快速康复的目的，值得临床推广应用。

　　关键词：食管癌;加速康复外科;护理;综述

　　中图分类号：R473. 73 文献标识码：A 文章编号：1006-6411(2018)16-0009-03

　　目前加速康复外科( enhanced recovery after surgery，ERAS)护理的概念在外科领域已经开展了整整20年[1-3]，主要是在结直肠手术方面取得了较佳的效果，但在食管癌外科进展缓慢，这是因为食管癌手术较结直肠手术更复杂。随着食管癌手术采用胸、腹腔镜的技术越来越多，ERAS在食管癌手术中的应用也越来越广泛。本文对食管癌围手术期(术后30 d)ERAS的新理念进行综述，旨在为ERAS在食管癌手术中的推广和应用提供理论支撑，并对其应用作出展望。

      1ERAS理念的起源

　　Kehlet等学者根据手术体会，在1997年首先提出了ERAS的概念，并且通过临床应用发现ERAS可以加速患者的康复。ERAS的内容包括护理在内的围手术期多学科的相关治疗，减轻了患者的手术创伤应激及手术并发症，缩短了患者住院时间，因此，得到了广泛认可，已应用于临床20年[2-6]。2007年黎介寿教授把ERAS的理念引入国内，并应用到临床治疗中，经过国内多家医院临床实施，证明了ERAS可以加速术后患者康复。2015年我国成立了中华医学会加速外科康复学协作组，同年成功地举办了第一届中国ERAS学术年会，国内学者一致形成了“结直肠手术应用ERAS中国专家共识(2015版)。2016年更多的专业和学科参与，普通外科、麻醉科、胸心外科和神经外科共同完成的“中国ERAS围手术期管理专家共识( 2016)”发表。2016年12月国家卫生计生委医管中心ERAS专家委员会在杭州成立，这是我国ERAS发展中极为重要的事件。目前ERAS已经成为国内外学者研究的热点和难点之一。

　　有文献报道 ERAS既适合成人，也适合儿童和婴儿。ERAS要求多学科相互协作，其中护理是ERAS必不可少的组成部分。

　　2食管癌围手术期ERAS护理临床应用的目标

　　李印认为实施食管癌围手术期ERAS护理的目标是促进患者早日康复，具体内容包括减少住院天数和住院费用，降低手术的并发症，更加符合卫生经济学的要求，总体概括就是实施食管癌围手术期ERAS护理可以疗效提高、花费更低廉。

　　3食管癌围手术期ERAS护理临床应用的基本内容

　　食管癌围手术期ERAS护理的基本内容是加强食管癌围手术期3个环节的管理。即全麻联合硬膜外麻醉、胸腹腔镜的使用、围手术期的护理等方面。简言之就是：①ERAS强调使用全麻联合硬膜外麻醉;②微创手术操作：采用腹腔镜、胸腔镜治疗技术;③围手术期护理，ERAS护理注重患者感受，优化护理措施，减轻患者症状，增加舒适感入院前、人院后、术前、术后、出院前、出院后对患者心理评估和干预。采取积极的术后恢复措施，使手术应激大幅度减少，减轻患者疼痛，维持内环境稳定，降低食管癌围手术期并发症，缩短住院时间，达到术后早日康复的目的。食管癌围手术期ERAS的基本内容，又叫食管癌围手术期ERAS的临床路径[1副，见表1。

　　表1 食管癌围手术期ERAS的临床路径

　　术前

　　术中

　　术后第1天

　　术后第2天

　　术后第3天

　　术后第4天

　　术后第5天

　　术后第6天

　　营养筛查(根据营养师建议进行营养干预)

　　术前指导(肺功能锻炼)

　　术前教育(指导患者配合实施快速康复)

　　术前ld用缓泻剂避免灌肠

　　应用胸腹腔镜微创手术方式

　　术中控制液体入量[6 ml/( kg.hr)]

　　术中行切口浸润麻醉方法(罗哌卡因)

　　术中胃保护

　　采用可靠的李氏吻合方法

　　不放置胃管及营养管

　　仅留置1根纵隔管

　　术后拔气管插管送回普通病房

　　拔除尿管

　　指导患者咳嗽、呼吸功能锻炼

　　营养师指导下进食(“50次咀嚼法”)

　　床头抬高300、进食后活动、预防误吸

　　指导患者下床活动，一天至少4次

　　抽血检查

　　指导患者下床活动，一天至少6次

　　营养师指导下进食

　　继续指导患者如何预防误吸

　　增加下床次数

　　营养师指导下进流食

　　继续指导患者如何预防误吸

　　建议患者保持日常进食的口味与种类

　　抽血检查

　　营养师指导下进食

　　停止静脉营养支持

　　指导患者增加功能锻炼

　　继续指导患者如何预防误吸

　　预约胸部、上腹部CT检查

　　营养师指导下进食

　　指导患者增加功能锻炼

　　继续指导患者如何预防误吸

　　拔除纵隔管

　　指导患者出院后进食

　　继续指导患者如何预防误吸

　　出院

　　4食管癌围手术期ERAS护理的基本作用

　　4.1食管癌围手术期ERAS对患者术后首次肛门排气时间的影响相关文献报道了食管癌围手术期ERAS对患者术后首次肛门排气时间的影响，ERAS护理组和传统护理对照组在术后首次肛门排气时间方面比较，结果显示ERAS护理组显著均优于传统护理组(P<0.05)。

　　4.2 食管癌围手术期ERAS对术后住院时间的影响 文献报道食管癌围手术期ERAS对患者术后住院时间的影响，ERAS护理干预组与传统护理对照组在术后住院时间方面比较，显示ERAS护理组显著优于传统护理组(P<0.05)，表明食管癌围手术期采用ERAS可以促使患者早日康复，明显缩短住院时间。

　　4.3食管癌围手术期ERAS降低或不增加并发症发生率文献报道了食管癌围手术期ERAS对患者的手术并发症发生率的影响，但对ERAS效果看法不一致，共2种结果，一种是有文献报告ERAS护理干预组与传统护理对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，即ERAS护理组能减少并发症发生率，并且提高了疗效;但是也有文献报告两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，即ERAS护理组提高了疗效，但是并未减少并发症发病率，因此，关于ERAS护理在减少并发症发病率方面，有待于今后更多的循证医学证据的进一步证实。

　　5食管癌围手术期的ERAS的效果及其机理

　　5.1食管癌围手术期ERAS理念的抗应激作用

　　道在食管癌围手术期采用ERAS具有显著的抗应激作用。其将患者分为ERAS组和对照组，对照组采取常规护理，ERAS组在常规护理基础上开展ERAS护理，比较两组进入术后2h血皮质醇、肾上腺素水平，结果显示ERAS组术后2h皮质醇水平、肾上腺素水平均明显低于对照组(均P< 0.05)。表明ERAS护理可降低食管癌患者围术期手术应激。

　　5.2食管癌围手术期ERAS理念的抗炎作用和免疫调节作用

　　对ERAS的抗炎作用和免疫调节作用的研究，是近2～3年的新发现。有文献14,19一在报道食管癌围手术期中ERAS的抗炎作用时，比较术后第1、3天血清白细胞介素-6(11-6)的变化，结果显示术后第1、3天ERAS组在IL-6与对照组比较有非常显著的差异(均P< 0.001)。同时也分析两组C反应蛋白的变化，结果显示术后第1、3天ERAS组与对照组比较有非常显著的差异(均P< 0.001)。研究结果表明ERAS能有效抑制食管癌患者术后第1、3天的炎性因子释放。

　　6展望

　　由于食管癌手术比较复杂，所以食管癌围手术期FRAS理念的临床应用起步较晚，正在逐步形成的ERAS临床路径[24-26]尚有许多不足之处。食管癌围手术期ERAS的实施需要多个学科的协作，需要改变传统方法及相关的心理、生理因素以及医院科室机构设置等这些阻碍ERAS应用的主要因素[27-29]。

　　6.1 制定食管癌围手术期ERAS护理专家共识在食管癌嗣手术期ERAS护理中，未来ERAS的发展趋势是做到手术无痛、无风险。且护理方面的当务之急是制定权威的ERAS护理相关的技术规范和指南，并搭建食管癌围手术期ERAS护理的创新平台。

　　6.2设置食管癌围手术期ERAS护理中心，促进本专业发展设立食管癌围手术期ERAS护理中心这样一个独立的单元，建设食管癌围手术期ERAS的病房，出版食管癌围手术期F,RAS护理方面的专著等。

　　7小结

　　综上所述，食管癌围手术期ERAS的临床应用、临床路径，ERAS护理理念的实施可以使食管癌围手术期患者加快康复、减少痛苦、缩短住院日、不增加或降低并发症的发生率等，这些可能与其抗应激、抗炎作用相关。当然，这些研究结论尚有待于更多循证医学研究加以证实。

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