PICC导管腔内心电图定位效果及并发症的Meta分析

　　PICC导管腔内心电图定位效果及并发症的Meta分析

　　王苏兰 侯志敏贺小峰 刘 华

　　摘要 目的探讨PICC置管时采用X线胸片定位法与腔内心电图定位法的效果及并发症发生率的差异。方法检索国内外有关PICC置管时采用X线胸片定位法与腔内心电图定位法观察效果的文献。计数资料采用相对危险度(risk ration，RR)和95%的可信区间( confidence interval，CI)进行合并分析，计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)及950/0 CI进行合并分析。数据均采用STATA 9.0统计软件分析。结果共纳入14篇相关文献，腔内心电图组与X线组样本量分别为2260例和2237例。Meta分析结果显示：腔内心电图定位组上腔静脉到位率高于X线组( RR= 1.11，950/0 CI= 1.09—1.13，P<0.001);腔内心电图定位组佳位置到位率高于x线组( RR= 1.17，95% CI =1.08～1.28，P<0.001);腔内心电图定位组机械性静脉炎发生率与X线组相比较，差异无统计学意义(RR=0.37，95% CI= 0.06～2.17.P=0.270)。结论PICC置管时采用腔内心电图定位法在上腔静脉到位率、佳位置到位率方面具有明显优势;机械性静脉炎发生率差异无统计学意义;在本研究中平均置管时间，由于I2 =98%，异质性极大，因此需要大样本随机对照试验来比较两种方法的差异。

　　关键词：PICC;腔内心电图;X线;Meta分析

　　中图分类号：R47 4 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018 )16 - 0001- 05

　　Meta-analysis of PICC catheter endoluminal electrocardiogram as efficacy and complications WANG Su-lan,HOU Zhi-min,HE Xiao- feng,LIU Huda Department of Peace Hospitat, Changzhi Medical College, Shanxi Province,Changzhi 046000,China Abstract Objective To investigate the effect of X-ray chest radiograph positioning and endocardial electrocardiogram positioning on PICC catheter placement and the differences in the incidence of complications. Methods Retrieval of relevant literature at home and abroad.Count data were analyzed using a combination of relative risk and 950'/o confidence intervals. Measured data were analyzed using a weighted mean difference and a 950'/o confidence interval selection analysis. The data were analyzed using STATA 9.0 statistical software. Results A total of 14 relevant articles were included in the study. The sample sizes of endoluminal ECG and X-ray groups were 2260 cases and 2237 ca- ses respectively. Meta analysis results showed that the rate of superior vena cava placement in the endocardial ECG positioning group. Higher than the X - ray group ( RR = 1.11, 950/o CI = 1.09- 1.13 , P <0.001) ; the best positional placement rate in the endovascular ECG positio- ning group was higher than that in the X - ray group ( RR = 1.17, 950/o CI = 1.08- 1.28) ( P <0.001) ; The incidence of mechanical phlebi- tis in the endovascular ECC positioning group was significantly higher than that in the X - ray group ( RR =0.37, 95% CI = 0.06- 2.17, P = 0.270). Conclusion Intracavitary electrocardiogram positioning method was used in the treatment of superior vena cava in place rate, the best location in terms of the rate has obvious advantages; the incidence of mechanical phlebitis was statistically significant difference; the av-erage catheterization time in the study, due to I =98% , the heterogeneity is very large, so a large sample of randomized controlled trials is needed to explore the differences between the two methods.

　　Key words : PICC ; Endoluminal electrocardiogram ; X -ray ; Meta analysis

　　经外周静脉置人中心静脉导管( peripherally inserted central catheter，PICC)主要适用于化疗药物安全输注、长期静脉输液治疗、抗生素及静脉注射药物、胃肠外营养支持等治疗。中心静脉导管的佳位置为上腔静脉下1/3至上腔静脉与右心房的交界处心1，该位置血流佳，可立即稀释药物且对血管内膜的化学性损伤小口]，可避免导管堵塞、异位、静脉血栓形成、心脏节律异常甚至心脏穿孔等并发症[4-7]。临床目前PICC导管尖端定位方法以X线胸片和腔内心电图为主，但研究结果不一致。本研究旨在通过对PICC两种定位方法进行Meta分析，探索护理人员在PICC置管佳定位方法，减少并发症发生率，为临床实践提供佳证据。

　　1资料与方法

　　1.1文献资料纳入标准：①研究类型：临床随机对照(RCT)或临床对照试验;②研究对象：表心电图正常，符合PICC置管适应证的患者且数据足够;③干预措施：干预组采用腔内心电图定位法定位后行X-线胸片检查，验证PICC尖端位置;对照组直接采用X-线胸片定位法定位;④结局指标：主要结局指标为到达上腔静脉的到位率及到达上腔静脉下1/3至右心房交界处的佳位置到位率，次要结局指标为两组并发症发生率及平均置管时间。排除标准：①严重心脏疾患、置人性起搏器等影响特异性P波监测者;②未能提供充分数据的文献;③数据重复的研究。

　　1.2检索策略 中文以“PICC…经外周置人中心静脉导管”“腔内心电图”“心房内心电图”为检索词在中国知网( CNKI)、万方数据库、维普数据库( VIP)及中国生物医学文献数据库( CBM)中检索。英文以”Peripherally inserted central catheter””PICC””electrocardiography””electrocardiograph guidance technolo-gy””electrocardiogram””Intracavitary EKG”为检索词在Cochrance Library、Pubmed、Web of Science和Embase数据库中检索，并采用追溯法手工检索参考文献。检索日期为建库至2017年1月10日，检索公开发表的中英文文献，不包括灰色文献。

　　1.3文献筛选和数据提取 由2名研究者独立按照纳入标准和排除标准进行文献筛选，并进行交叉核对，如遇分歧，由第3名研究者或者相关专家进行仲裁。研究者按照统一的特征表提取以下信息：①第一作者;②发表时间;③导管类型;④样本量;⑤上腔静脉到位数;⑥佳位置到位数;⑦机械性静脉炎发生数;⑧导管堵塞发生数量;⑨血栓发生数;⑩平均置管时间。如2名研究者收集数据不一致时，需重新阅读文献比对，必要时请相关专家指导。

　　1.4文献质量评价2名评价员按照Cochrane协作网推荐的质量评价方法[81(随机序列的产生、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告结果、其他可能的偏倚)独立进行低偏倚风险、高偏倚风险、不清楚的评价，并进行并交叉核对，如遇分歧则由第3名研究者或者相关专家进行仲裁。若完全满足上述标准为A级，表明发生各种偏移的可能性小;部分满足上述标准为B级，表明发生各种偏移的可能性为中等;完全不满足上述质量标准为C级，表明发生各种偏移的可能性大。

　　1.5统计学方法所有数据均采用STATA 9.0统计软件分析，采用I2值来检验文献的异质性，如I2> 500/0，合并的OR值利用随机效应模型;反之，则利用固定效应模型。数资料采用相对危险度( risk ration，RR)和95%的可信区(confidence interval，CI)进行合并分析，计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)及95% CI进行合并分析。Begg，s漏斗图和Egger§检验来评价是否存在发表偏倚，逐一排除单个研究观察的方法来检验敏感性。

　　2结果

　　2.1文献检索结果初检出文献228篇，Endnote文献管理系统去除重复文献123篇。阅读题目和摘要剔除57篇，进一步阅读全文，排除不符文献，终纳入14篇文献，腔内心电图组与X线胸片组分别纳入2260例和2237例患者。

　　2.2纳入研究的基本特征纳入的14篇文献均以到达上腔静脉到位率作为主要结局指标，其中5篇文献增加了佳位置到位率的研究，3篇文献增加了机械性静脉炎的发生率的研究，4篇文献增加了平均置管时间的研究。纳入研究的基本特征，见表l。

　　2.3纳入研究的方法学质量根据Cochrane 5.1.0手册推荐的质量评价标准对14篇文献进行评价，均为B级。纳入研究的方法学质量评价见表2。

　　2.4 Meta分析结果

　　2.4.1 PICC置入上腔静脉到位率 14篇文献研究了PICC腔内心电图组与X线组置入上腔静脉的到位率[9-22]，腔内心电图组与X线组的样本量分别为2260例和2237例。因I2=31.3%，采用固定效应模型，图1显示PICC腔内心电图上腔静脉到位率高于X线组( RR= 1.11，95u/o CI= 1.09～1.13，P<0.001)。Beggs漏斗图(图2)显示存在发表偏倚，但当利用修补法，未发现结果发生改变，因此表明结果是可靠的。

　　2.4.2佳位置到位率的比较5篇文献研究了PICC腔内心电图组与X线组佳位置到位率，腔内心电图组与X线组的样本量分别为716例和714例。因I2 =56.70/0，采用随机效应模型，图3显示PICC腔内心电图组佳位置到位率高于X线组(RR=1.17,95% CI=1.08~1.28，P<0.001)。Begg§漏斗图(图2)显示不存在发表偏倚，表明结果是可靠的。

　　2.4.3发生机械性静脉炎的比较3篇文献比较了PICC腔内心电图组与X线组在机械性静脉炎的发生率。腔内心电图组与X线组的样本量分别为193例和190例。因I2=65.9%，采用随机效应模型，图4显示PICC腔内心电图组发生机械性静脉炎与X线组相比较，差异无统计学意义( RR= 0.37，95u/o CI=0.06～2.17,P=0.270).

　　2.4.4平均置管时间的比较4篇文献比较PICC腔内心电图组与X线组在肿瘤患者中的平均插管时间，PICC腔内心电图组与X线组的样本量分别为1061例和1066例。，=9 8.0 010，因此不能进行合并分析。

　　图1PICC腔内心电图组与X线组达到上腔静脉到位率的森林图

　　图2发表偏倚漏斗图

　　图4 PICC腔内心电图组与X线组机机械性静脉炎发生率的森林图

　　3讨论

　　3.1腔内心电图法判断PICC导管尖端位置效果分析我国PICC导管尖端定位以X线胸片为金标准。操作者采用体表解剖标志进行外测量，操作结束后到放射科行X线胸片进行尖端定位，其异位率高达20% [23]，而在放射科进行置管，虽然能及时发现导管异位，及时调整，但设施不齐全，院感难控制，环境安全难以保证，且患者移动不方便。腔内心电图定位法是基于心电图系统的血管通路工具，运用腔内电极、连接传感器，通过心电图上P波的变化进行PICC尖端定位I251。我国腔内心电图定位法佳位置到位率为83.30/0～98.7%[15-18]，本研究也证实了腔内心电图定位组在到达上腔静脉的到位率及佳位置的到位率方面明显高于X线胸片组。对一些特殊血管解剖变异，如永存左上腔静脉( PLSVC)在置管过程中利用腔内心电图实时定位可及早发现异常[26]。因此，该方法操作快捷，能够精准定位，置管与定位集中于床旁，节省了人力、时间、经济，可解决危重患者、孕妇、儿童等采用X线胸片定位法的局限性，保证了护理安全，提高了工作效率及患者的满意度，缩短了治疗时间，增加了操作者及患者的信心，体现了“以人为本”的护理理念[27]。目前，其他国家一些研究表明该方法佳位置到位率高达100%[28,29]，我国较其他国家佳位置到位率略低，可能与血管通路团队对腔内心电图操作培训欠佳，护士操作不熟练对心电图专业知识掌握不佳有关。随着静疗护士对该技术的掌握，心电图可出现特征性P波的患者腔内心电图将成为PICC导管尖端定位的必然趋势。

　　3.2腔内心电图定位法并发症发生率及置管时间分析 由于人选的单个研究中，血栓发生率、导管阻塞发生率、成本、患者满意度等样本量较少，因此无法进行Meta分析;腔内心电图组机械性静脉炎与X线胸片组差异无统计学意义，因此，建议开展大样本量的随机对照试验为并发症发生率提供可靠数据。另外在比较两组导管平均置管时间时，2 =98%，不能合并。且这种异质性无法消除，因此需要大样本随机对照试验来探索两组平均置管时间上的差异。

　　3.3研究的质量及局限性 本次Meta分析纳入的14项研究中，12篇为随机对照试验，2篇为病例对照研究，随机对照试验中的7篇文章仅提到随机，并未提及随机方法、分配隐藏及盲法，因此纳入文献质量较低，与其他实验性研究不同，由于对患者进行技术操作的特殊性，PICC腔内心电图尖端到位率和佳位置到位率与操作者对心电图的掌握也存在一定关系，因此纳入文献难以做到完全的随机化和双盲，能获得的高质量的文献数据有限，因此纳入研究整体质量不高。

　　本次研究存在一定局限性：①所纳入的研究基本是小样本的研究，因此可能存在偏倚;②所纳入的研究有证据等级较低的非随机临床对照研究;③纳入文献包括中文语种，这可能存在语种偏倚;④本研究腔内心电图组与X线胸片组到达上腔静脉到位率的分析中存在发表偏倚，但当采用”Duval and Tweedie”修补法对发表偏倚进行调整时，其结果未发生改变，因此结果是稳健的。

　　综上所述，PICC置管时采用腔内心电图定位法在上腔静脉到位率、佳位置到位率方面具有明显优势，置管时腔内心电图可出现特征性P波的患者可代替X线胸片检查。

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