EX-PRESS引流钉植入术和小梁切除术对青光眼视野和RNFLT的影响

　   EX-PRESS引流钉植入术和小梁切除术对青光眼视野和RNFLT的影响

　　祝芸芸，王巨，蔡晓华

　　作者单位：(518033)中国广东省深圳市，中山大学附属第八医院眼科

　　作者简介：祝芸芸，女，硕士，副主任医师，研究方向：青光眼、眼底病。

　　通讯作者：祝芸芸.feii123@ 163. com

　　收稿日期：2018-05 -25 修回日期：2018 -08 -30

　　Surgical efficacy after two different surgical methods on visual field and RNFL thickness in patients with glaucoma

　　Yun-Yun Zhu, Heng Wang, Xiao-Hua Cai

　　Department of Ophthalmology,The Eighth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Shenzhen 518033 , Guangdong Province, China

　　Correspondence to:Yun-Yun Zhu. Department of Ophthalmology,The Eighth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Shenzhen 518033, Guangdong Province, China. feii123@ 163. com

　　Received :2018 -05 -25 Accepted :2018 -08 -30

　　Abstract

　　.AIM:To compare the effects after two different surgical methods on visual field and retinal nerve fiber layer ( RNFL) thickness in patients with glaucoma.

　　.METHODS: Clinical data of 69 cases patients (82 eyes ) with glaucoma between December 2015 to May 2017 in our hospital for anti - glaucoma surgery were collected.

　　According to operation method, they were divided into EP group ( EX-PRESS glaucoma shunt implantation) and XQ group ( trabeculectomy). Intraocular pressure, anterior chamber depth ( ACD) , anterior chamber capacity ( ACV) ,anterior chamber angle width ( ACA), optical pupil diameter ( PD) , visual acuity, visual sensitivity index mean defect ( MD), visual correction pattern standard deviation(CPSD), mean sensitivity ( MS) and retinal nerve fiber layer thickness ( RNFLT ) were observed in the preoperative, postoperative Imo and postoperative 3mo, and the postoperative complications were compared.

　　. RESULTS: Hospitalization time of 3. 08+0. 42d in the EP group was significantly lower than 4. 53+1. 28d in the XQ group (t= 6. 124, P< 0. 05). The visual recovery time of 3. 26+0. 30d in the EP group was significantly lower than 4. 96+1. 36d in the XQ group ( t= 6. 920, P< 0. 05). The ACA, ACD and ACV after surgery of two groups were significantly higher-than those before operation, and the PD after surgery was lower than before operation, and the differences were not statistically significant between two groups after surgery ( P>0.05). The postoperative RNFLT,

　　MD and CPSD were all decreased in both groups (P<0.05), and postoperative MS increased ( P< 0. 05 ) ; compared with XO group, the postoperative CPSD after surgery in EP group was significantly reduced ( P

　　. CONCLUSION: Compared with trabeculectomy, EX -PRESS glaucoma shunt implantation is more effective to slow the progress of vision, and it is more conducive to recovery of the patient's vision after surgery with higher security. The improvement of the thickness of the retinal nerve fibers after EX-PRESS glaucoma shunt implantation is consistent with trabeculectomy.

　　. KEYWORDS: EX- PRESS glaucoma shunt implantation;trabeculectomy; glaucoma; visual field

　　Citation:Zhu YY, Wang H, different surgical methods on patients with glaucoma. Guoji

　　( 10) :1851-1854 Cai XH. Surgical efficacy after two visual field and RNFL thickness in Yanke Zazhi ( Int Eye Sci ) 2018 ; 18

　　摘要

　　目的：观察两种手术对青光眼患者的视野和视网膜神经纤维层厚度的影响。

　　方法：收集2015 -12/2017 -05我院行抗青光眼手术患者69例82眼的临床资料，根据手术方法分为EP组(EX-PRESS引流钉植入术)和XQ组(小梁切除术)。于术前和术后1、3mo观察眼压、前房深度(anterior chamber depth，ACD)、前房容量(anterior chamber volume，ACV)、前房角宽度( anterior chamber angle，ACA)、瞳孔直径(pupildiameter，PD)、视力、视野光敏感度平均缺损(mean defect，MD)、视野指数矫正模式标准差(correct pattern standarddeviation，CPSD)、周边视野的光敏感度(mean sensitivity，MS)、视网膜神经纤维层厚度(retinal nerve fiber layerthickness，RNFLT)，并对比术后并发症情况。

　　结果：EP组住院时间(3.08+0.42d)明显低于XQ组(4.53±1.28d)，差异有统计学意义(t=6.124，P<o. p="" 36d)，

　　差异有统计学意义(t=6.920，P0.05)。两组患者术后RNFLT、MD、CPSD均降低，MS升高，差异有统计学意义(JP<0.05);与XQ组对比，EP组术后的CPSD明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。EP组术后发症总发生率为38%，明显低于XQ组( 700'/0)，差异有统计学意义(X2=8. 094，P=0.004)。

　　结论：与小梁切除术对比，EX-PRESS引流钉植入术更有效地减缓视野进展，更有利于患者术后视力的恢复，安全性更高，而其在RNFLT改善程度与小梁切除术效果一致。

　　关键词：EX-PRESS引流钉植入术;小梁切除术;青光眼;视野

　　引用：祝芸芸，王恒，蔡晓华.EX-PRESS引流钉植入术和小梁切除术对青光眼视野和RNFLT的影响，国际眼科杂志2018;18( 10)：1851-1854

　　0引言

　　青光眼是指眼内压间断或持续升高的一种常见眼病，该病发病迅速、危害性大、随时可导致失明。青光眼是导致人类失明的三大致盲眼病之一，降低眼压是目前唯一有确切临床疗效的治疗方法。目前降低眼压的手段有药物、激光、物理治疗，这些手段可单独或联合运用，但不同种类和不同病情青光眼的治疗方案各不相同[4-5]。虽然药物治疗对早期的青光眼具有确切的疗效，但大部分患者就诊时已处于疾病的中、晚期，药物或其他治疗难达到效果。小梁切除术是传统降低眼压的手术方法，通过角膜缘，将房水引流至球结膜下间隙，再通过周围组织吸收。EX-PRESS引流钉植入术是一种新型的眼外引流术，其原理是通过植入物将房水从前房引流到巩膜或结膜间隙，从而降低眼压，但目前在国内存在争议，尚未广泛运用。因此，本文对比EX -PRESS引流钉植入术与小梁切除术在治疗青光眼的效果，并观察两种手术方法对青光眼患者的视野和视网膜神经纤维层厚度( retinal nerve fiber layerthickness，RNFLT)的影响，现将研究内容报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象 回顾性分析2015 -12/2017 -05在我院行抗青光眼手术患者69例82眼的资料，纳入标准：(1)符合原发性开角型青光眼诊断标准。71;(2)术前均知情同意，并签署知情同意书;(3)排除6mo内行眼科手术者;(4)排除不积极配合治疗者;(5)排除患免疫性疾病、结缔组织疾病等疾病;(6)排除有外伤史、激素类药物服用史、眼部手术等病史;(7)本研究获得医院伦理委员会批准。将纳入标准的82眼患者按手术方法分为两组，EP组(EX-PRESS引流钉植入术)和XQ组(小梁切除术)，其中EP组32例39眼，男21例26眼，女11例13眼，年龄36~52(平均42. 74+10. 41)岁;XQ组37例43眼，男25例27眼，女12例16眼，年龄39~ 55( 44. 15 +11. 26)岁。两组患者在年龄、性别等资料方面，差异无统计学意义(t年龄=0.537，Pa龄=o.593X荏别=o.029，P性别=o.864)。

　　1.2方法

　　1. 2.1手术方法做好术前常规准备，术前30min通过毛果芸香碱滴眼液缩瞳，采用表面麻醉。XQ组采用小梁切除术，参考张晓元等哺1手术方法。EP组采用EX -PRESS引流钉植入术，以20g/L利多卡因行患眼球结膜下浸润麻醉，上方角膜缘固定缝线，以穹窿为基底的结膜瓣，以12:00位角膜缘为基底的4mm×6mm、1/3~1/2厚度巩膜瓣，前沿达角膜缘前Imm，巩膜瓣和结膜瓣下放置0.5g/L丝裂霉素3min，生理盐水冲洗，于瓣下角膜缘处用23号套管针行前房穿刺，并在穿刺口附近前房内注入0. ImL黏弹剂，植入P200型EX-PRESS引流钉，见引流管口渗水，恢复巩膜瓣并在其两上角缝合固定，鼻侧和颞侧各放置眼压调节线一根，结膜复位并连续缝合，球结膜下注射地塞米松3mg，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎术眼，术毕。

　　1.2.2观察指标 (1)采用非接触眼压计测量术前和术后1、3mo的眼压;采用Pentacam Schiempflug成像系统观察术前和术后1、3mo的前房深度(anterior chamber depth，ACD)、前房容量(anterior chamber volume，ACV)、前房角宽度( anterior chamber angle，ACA)和瞳孔直径(pupildiameter，PD);(2)手术前后采用国际标准视力表进行常规视力检查，统计视力恢复至手术前的时间;(3)使用Humphrey视野计，由计算机自动计算出视野光敏感度平均缺损( mean defect，MD)、视野指数矫正模式标准差( correct pattern standard deviation，CPSD)、周边视野的光敏感度( mean sensitivity，MS);(4)采用Stratus OCT -3仪器测量视网膜神经纤维层厚度( retinal nerve fiber layerthickness，RNFLT);(5)观察视力变化，视力提高：术后视力较术前提高2行或以上者;视力不变：术后视力较术前变化l行以内者;视力下降：术后视力较术前下降2行或以上者。(6)记录术后并发症情况。

　　统计学分析：采用统计学软件SPSS18.0进行统计学分析，计量资料采均数±标准差(x+s)的形式描述，采用重复测量数据的方差分析，各组的时间两两差异对比采用LSD-t检验，各时间点的组间差异比较采用独立样本t检验;计数资料采用卡方检验，以P<o. p="" 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者住院时间比较 EP组住院时间为3.08±0. 42d，明显低于XQ组(4.53+1.28d)，差异有统计学意义(t=6.124，P<o. p="" 05)。

　　2.2两组患者视力恢复时间和视力恢复程度比较 EP组视力恢复时间为3. 26 +0. 30d，明显低于XQ组(4.96±1. 36d)，差异有统计学意义(拉6.920，P

　　2.3两组患者眼压和降眼压药物种类比较

　　经方差分析表明，两组患者眼压和降眼压药物种类比较，差异无统计学意义(F眼压=1. 66，PaM:.=0.44;F~VA种类=1.74，P9li物种类=0. 36);眼压和降眼压药物种类的不同时间点对比，差异有统计学意义(Fa压=17. 23，Pwar+ <0. 001;F4yt#种类=4.27，P药物种类<0. 001);治疗后，两组患者术后1、3mo的眼压和降眼压药物种类均明显低于术前(P<0.05);两组患者术后降眼压药物种类比较，差异无统计学意义(P>O. 05，表1)。

　　表1 两组患者手术前后眼压和降眼压药物种类比较 x+s

　　注：EP组：EX- PRESS引流钉植入术组;XQ组：小梁切除术组。8 P<o. p="" p<o.="" 05="" vs同组术前;。p<o.="" vsxq组同期。

　　2.4两组患者手术前后眼前节参数比较方差分析结果显示，ACA、ACD、ACV、PD组间差异无统计学意义(FACA=1. 15 ,PACA=0.52; FACD=1.39, PACU=0.44; FACV=0.89,PACV=0.95; Fpn=1.35, PPD=0.48);ACA、ACD、ACV、PD不同时间点对比，差异有统计学意义( FA。。=4. 376，P<0. 001; FAcn=8.37, PACD <0. 001; FACV=6.05 ,PAcv <0. 001;FPD=3.97，PP,，=0.01)。两组患者术后的ACA、ACD、ACV均明显高于术前，PD低于术前;而两组间术后ACA、ACD、ACV、PD比较，差异无统计学意义(P>0. 05，表2)。

　　2.5两组患者手术前后视网膜神经纤维层厚度和视野的比较方差分析结果显示，MD、CPSD组间差异具有统计学意义(FM.=4.01,P。。<0.001;Fc,s.=3.99,Pc,s.<0. 001)，而RNFLT、MS组间差异无统计学意义(FR。FLT -1. 03 ,PRNFLT=0.65; Fwis=1.68, PMS=0.37);RNFLT、MD、CPSD、MS不同时间点比较，差异有统计学意义(FRNFLT=4. 376, PRNFI.T<0.001; FMD=19. 83, PMD<0.001; FCPSD=16. 28，PCPsD<0. 001;FMS=3.94，PMS <0. 001)。术后，两组患者RNFLT、MD、CPSD均降低，MS升高，差异有统计学意义(P<0.05);与XQ组对比，EP组术后的CPSD明显降低，差异有统计学意义(P<o. p="" 05，表3)。

　　2.6两组患者术后并发症情况 两组患者术后均出现前房出血、虹膜后粘连、角膜水肿、脉络膜脱离、滤过泡渗漏、滤过泡包裹等并发症，但均属于轻微症状，通过及时处理消失。EP组术后并发症总发生率为38%，明显低于XQ组(70%)，差异有统计学意义(X2=8.094，P=0.004，表4)。

　　3讨论

　　青光眼可导致进行性的特征性视神经萎缩和视野缺损，且与眼压相关的疾病，在我国的患病率较高。病理性眼压增高是青光眼的主要危险因素，增高的眼压通过机械压迫和引起视神经缺血两种机制导致视神经损害。眼压增高持续时间愈久，视功能损害愈严重。青光眼眼压增高的原因是房水循环的动态平衡受到了破坏。目前，形成公认的说法是，降低眼压成为唯一有确切临床疗效的治疗方法，降低眼压的手段有药物、激光、物理等治疗方法，药物和(或)其他治疗效果不佳。

　　EX-PRESS引流钉植入器是一种新型的房水引流装置，在设计理念上又有较大的创新，在临床运用上显示了一定的优势，但国内尚未广泛运用。因此，本研究对比EX-PRESS引流钉植入术与小梁切除术在治疗青光眼的效果，并观察青光眼患者经两种手术方法后视野和视网膜神经纤维层厚度的变化情况。

　　传统的小梁切除术已经作为降低眼压的标准手段，但其产生危害视力并发症的风险较高，如术后短期低眼压发生率较高。从手术过程分析，EX-PRESS引流钉植入术不需要虹膜周切和巩膜切除，手术创伤更小[15];EX-PRESS引流钉体积小，与角膜内皮的接触少，且其材质属于不锈钢材料，组织相容性好，造成的前房炎症更少，能明显减少术后并发症发生率[16-17]。EP组术后并发症总发生率为38%，明显低于XQ组的70%。同时，EP组住院和视力恢复时间均明显低于XQ组，EX-PRESS引流钉植入术更有利于患者的康复。

　　ACD是指角膜后表面至晶状体前表面的距离，在睫状肌麻痹后虚假的较深前房数据会导致术后晶状体的真正位置过于靠近角膜内皮而导致角膜内皮细胞损伤，引起本可避免的术后并发症。ACV可反映整个前房的轮廓，是观察房水循环的重要参数旧。两组患者术后的ACA、ACD、ACV均明显高于术前，PD低于术前，且两组患者术后ACA、ACD、ACV、PD无差异，提示EX-PRESS引流钉植入术与小梁切除术均能有效改善青光眼患者术后眼前节参数，降低患眼的PD水平，增加ACD、ACV、ACA水平，但两组PRESS改善程度一致。

　　视野是青光眼常见和主要的视功能检查方法，特征性的视野缺损也是诊断青光眼的重要依据。有研究报道，眼压和视野缺损具有密切的相关性。两组患者术后、3mo的眼压、降眼压药物种类均明显低于术前，术后眼压保持稳定，能有效减缓视野进一步缺损。有文献证实，对RNFLT改变的客观检测可有利于青光眼的早期诊断和病情进展的检测。MD表示与同龄人对比的差值，反映视野总体改变瞵1。CPSD反映实际视野偏离正常视野的离散度27。若MD在正常范围内，而CPSD值上升，说明患者视野存在局部缺损。MS也是反映视野变化的基础指标值之一，随着患者病情加剧MS值显著下降。两组患者术后RNFLT、MD、CPSD均降低(P<0.05)，MS升高(P<0.05)，与XQ组对比，EP组术后的CPSD明显降低(P<0.05)，提示EX-PRESS引流器植入术能改善视盘损害和视野缺损，保护视力。

　　综上所述，与小梁切除术对比，EX-PRESS引流钉植入术更有效地减缓视野进展，更有利于患者术后视力的恢复，安全性更高;在RNFLT改善程度方面与小梁切除术效果一致。

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