等长度巩膜隧道与透明角膜切口白内障超声乳化术的疗效比较

　　等长度巩膜隧道与透明角膜切口白内障超声乳化术的疗效比较

　　黄泳瑜，谭劲光，梁伟亮，关卫文

　　作者单位：(529300)中国广东省开平市中心医院眼科

　　作者简介：黄泳瑜，毕业于广东药学院，主治医师，研究方向：眼科临床。

　　通讯作者：黄泳瑜.huangyongyuab@ 126.com

　　收稿日期：2018-06-03 修回日期：2018 -09 -05

　　Effects of scleral tunnel incision or clear corneal incision with same length of phacoemulsification

　　Yong - Yu Huang, Jin - Guang Tan, Wei - Liang Liang, Wei-Wen Guan

　　Department of Ophthalmology, Central Hospital, Kaiping 529300,Guangdong Province, China

　　Correspondence to: Yong - Yu Huang. Department of Ophthalmology, Central Hospital, Kaiping 529300, Guangdong Province, China. huangyongyuab@ 126. com

　　Received :2018 -06 -03 Accepted :2018 -09 -05

　　Abstract

　　. AIM: To explore the differences of clinical effects between 3. Omm scleral tunnel incision and 3. Omm clear corneal incision of phacoemulsification ( Phaco) .

　　. METHODS: The clinical data of 114 patients with cataract (114 eyes) were retrospectively analyzed. All patients were treated with Phaco, and patients with

　　3.Omm scleral tunnel incision were included in control group ( n=30, 30 eyes) , and patients with 3. 0 mm clear corneal incision were included in observation group ( n =84, 84 eyes). The changes of corneal endothelial cell ( CEC) density, corneal astigmatism ( CA) , tear meniscus height ( TMH), uncorrected visual acuity ( UCVA) and tear epidermal growth factor ( EGF) were compared before operation and at lwk, Imo and 3mo after operation, and the basic conditions during perioperative period and the occurrence of complications within 3mo after operation were analyzed in the two groups.

　　*RESULTS:At lwk, Imo and 3mo after operation, the CEC density in the two groups was decreased significantly compared with that before operation, and the density in observation group was significantly higher than that in control group at the same time ( all P<o. p="" (="" groups="" two="" the="" was="" 0.="" p<="" group="" control="" and="" of="" observation="" rate="" in="" that="" significantly="" 3mo="" after="" operation,="" p<0.05).<="" than="" l.ower="" complications="" postoperative="" incidence="" total="" operation,the="" within="" 05).="" p

　　* CONCLUSION: The 3.Omm clear corneal incision Phaco is more appropriate than 3. Omm scleral tunnel incision,and the former one is conducive to promoting postoperative rehabilitation.

　　. KEYWORDS: scleral tunnel; clear corneal; incision;cataract; phacoemulsification

　　Citation:Huang YY, Tan JG, Liang WL, et al. Effects of scleral tunnel incision or clear corneal incision with same length of phacoemulsification. Guoji Yanke Zazhi ( Int Eye Sci) 2018; 18(10) :1834-1837

　　摘要

　　目的：探讨3. Omm巩膜隧道切口与3.Omm透明角膜切口下行白内障超声乳化术( Phaco)的临床效果。

　　方法：回顾性分析2015 - 01/2017 -12我科收治的114例114眼白内障患者的临床资料，所有患者均采取Phaco治疗，作3. Omm巩膜隧道切口者纳入对照组(30例30眼)，作3. Omm透明角膜切口者纳入观察组(84例84眼)。比较术前和术后lwk，1、3mo时，两组患者角膜内皮细胞( comeal endothelial cell，CEC)密度、角膜散光度(comealastigmatism，CA)、泪河高度(tear meniscus height，TMH)、裸眼视力( uncorrected visual acuity，UCVA).泪液表皮生长因子( epidermal growth factor，EGF)变化，分析两组患者围手术期基本情况和术后3mo内并发症发生情况。

　　结果：术后lwk，1、3mo时，两组患者CEC密度水平均较术前显著下降，且观察组明显高于同期对照组，差异有统计学意义(均P<o. p="" 05)。术后3mo内，观察组术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(p<0.05)。<="" 05);观察组超声时间、累计释放能量、手术时间均明显少于对照组，差异有统计学意义(均p<o.="" 05);两组患者ca、tmh、egf水平均较术前显著提升，且观察组明显低于同期对照组，差异有统计学意义(均p<0.05);两组患者ucva水平(logmar值)均较术前有显著改善，且观察组明显优于同期对照组，差异有统计学意义(均p

　　结论：采用3. Omm透明角膜切口行Phaco较3.Omm巩膜隧道切口更为适宜，有利于促进患者术后康复。

　　关键词：巩膜隧道;透明角膜;切口;白内障;超声乳化术

　　引用：黄泳瑜，谭劲光，梁伟亮，等，等长度巩膜隧道与透明角膜切口白内障超声乳化术的疗效比较.国际眼科杂志2018;18(10)：1834-1837

　　O引言

　　白内障被认为是致盲率高的眼科疾病，目前临床多采用超声乳化术( Phaco)进行治疗，该手术自20世纪60年代成功实施以来，凭借损伤小、手术时间短、术后恢复快等特点，迅速取代传统的囊外摘除术( extracapsular cataract extraction，ECCE)，其疗效和安全性已取得临床医师与患者的广泛认同和青睐。随着现代科学技术不断发展，Phaco术式亦随之不断做出改良与优化，从人工晶状体材料和手术操作熟练度至所用设备精密度等均日臻完善心1。其中术式小切口化是高度契合临床微创思想的主要改良需求与途径，当下应用为广泛的切口设计为巩膜隧道切口和透明角膜切口，前者规避Phaco术后眼内炎及干眼症风险较强，而后者则步骤操作更为简便、耗时更短，但远期疗效差异不大，如何作出取舍仍存在一定争议。对此，本研究拟探讨两种切口方法对白内障患者Phaco治疗前后多种指标的影响差异，旨在为临床提供指导证据，取得成果报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象 回顾性分析2015 - 01/2017 - 12我科收治的114例114眼白内障患者的临床资料，所有患者均采取Phaco治疗，作3.Omm巩膜隧道切口者纳入对照组(30例30眼)，作3. Omm透明角膜切口者纳入观察组(84例84眼)。其中观察组男39例39眼，女45例45眼;年龄58~75(平均66. 27+5. 48)岁;左眼40眼，右眼44眼;Emery晶状体核硬度分级H1Ⅱ级19眼，Ⅲ级30眼，Ⅳ级35眼。对照组男13例13眼，女17例17眼;年龄55~74(平均65. 93+5. 52)岁;左眼15眼，右眼15眼;Emery晶状体核硬度分级Ⅱ级7眼，Ⅲ级11眼，Ⅳ级12眼。纳入标准：(1)符合白内障相关诊断标准且具备Phaco对应治疗指征者。51;(2)年龄45~75岁者;(3)单眼患病且Emery晶状体核硬度分级在Ⅱ~Ⅳ级者;(4)经医院伦理委员会批准，并自愿签署知情同意书者。排除标准：(1)诊断出合并有青光眼、高度近视、高度散光、玻璃体液化、角膜白斑、眼睑外翻、睑板腺功能异常、圆锥角膜、翼状胬肉、葡萄膜炎、视网膜病变和眼外伤史等其他眼部疾患者;(2)伴有严重糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、结缔组织疾病等控制效果不佳的内科疾病者;(3)存在内眼手术史、眼部滥用药物史或术后3mo内行二次手术者;(4)有麻醉、Phaco手术和眼科常规检查相关禁忌证者;(5)临床资料不完整或随访失联者。两组患者一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法所有患破术前th给予庆大霉素滴眼液冲洗结膜囊与泪道，采用复方托吡卡胺点眼，每隔10min 1次，点3～4次充分散瞳。对照组患者以20g/L利多卡因混合等体积7.5 g/L布比卡因进行球周麻醉，充分按摩后常规消毒铺巾，沿角膜缘10:30—12:30方向切开结膜并向后分离暴露局部巩膜，止血后在11: 00~12: 00方向距角膜缘2mm处作水平板层巩膜切口，随后以此为入口制备巩膜隧道，隧道长宽均在3. Omm左右，在透明角膜缘内Imm处切开进入前房;注入黏弹剂，2:30方向角膜缘内0.5mm处穿刺作1.5 mm辅助切口，3:00方向瞳孔缘位置切开前囊膜形成局部三角瓣，翻转方向后以撕囊镊进行顺时针连续环形撕囊，向晶状体核后方注水进行水分离，启动超声乳化仪并置人劈核钩，在瞳孑L区域与切口方向平行刻槽，随后以劈核钩配合超声乳化手柄针头进行旋转掰核，乳化并吸出晶状体核及残余组织;再次注入黏弹剂撑开囊袋，推人人工晶状体，调整其位置并清除多余黏弹剂，侧切口

　　注水达到水密，常规闭合切口后术毕。观察组患者术区常规消毒铺巾后，予以盐酸丙美卡因滴眼液点眼3次进行充分表面麻醉，右眼9:00或左眼3:00位作3.Omm宽透明角膜切口，长度在1. 8mm左右;前房注入黏弹剂，并做辅助穿刺切口进行环形撕囊，后续操作同对照组。两组患者术后予以妥布霉素与地塞米松眼膏涂眼并盖上敷料，术后ld内左氧氟沙星滴眼液点眼，qid;术后lwk内则应用复方妥布霉素滴眼液点眼，q2h，术后第2wk起改为qid，持续至术后Imo。两组患者均持续随访至术后3mo为止。

　　观察指标：分别于术前和术后lwk，1、3mo时，采用非接触式角膜内皮镜，测定角膜内皮细胞( corneal endothelial cell，CEC)密度;应用角膜地形图仪分析角膜前表面，读取

　　角膜散光度(comeal astigmatism，CA);以三维光学相干断层扫描仪(3D-OCT)测试泪河高度(tear meniscus height，TMH);不散瞳常规状态下标准对数视力表测定裸眼视力( uncorrected visual acuity，UCVA)，测试结果以小分辨角对数( LogMAR)视力纳入统计;暗室内毛细血管法采集非刺激性泪液标本充分离心，采用表皮生长因子( epidermal growth factor，EGF)对应试剂盒，严格参照其说明书操作，测试其在泪液中的浓度。收集患者围手术期指标(超声时间、累计释放能量、手术时间)及术后3mo内并发症发生情况资料进行统计分析。

　　统计学分析：采用统计学软件SPSS19.0分析数据，计数资料以百分率表示，组间比较采用疋2检验，如得出理论频数<5，则改用Fisher精确概率检验;计量资料以均数±标准差表示，采用重复测量方差分析，分析得出显著差异时，组内不同时间点比较采用SNK-q检验，组间同一时间点比较采用独立样本≠检验，以P<o. p="" 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者CEC密度比较 两组患者CEC密度水平在时间和组间方面比较，差异均有统计学意义(F洲=12. 961，F媚问=7.451，均P<o. p="" 05，表1)。<="" 05);术后lwk，1、3mo时，两组患者cec密度水平均较术前显著下降，且观察组明显高于同期对照组，差异均有统计学意义(p

　　2.2两组患者CA比较两组患者CA水平在时间与组间方面比较，差异均有统计学意义(Fwr@=29. 564，%间=13. 430，均P<o. p="" 05，表3)。<="" 05);术后lwk，1、3mo时，两组患者tmh水平均较术前有显著提升，且观察组明显低于同期对照组，差异均有统计学意义(p<o.="" 593，均p<o.="" 712，f组间="14." iih="36." ert="" 两组患者tmh水平在时间与组间方面比较，差异均有统计学意义(f="" 05，表2)。2.3两组患者tmh比较="" 05);术后lwk，l、3mo时，两组患者ca水平均较术前有显著提升，且观察组明显低于同期对照组，差异均有统计学意义(p

　　2.4两组患者UCVA比较 两组患者UCVA水平在时间与组间方面比较，差异均有统计学意义(Fatn=147. 536，Fgzr =14.691，均P<o. p="" 05，表4)。<="" 05);术后lwk，1、3mo时，两组患者ucva水平均较术前有显著改善，且观察组明显优于同期对照组，差异均有统计学意义

　　2.5两组患者EGF比较两组患者EGF水平在时间与组间方面比较，差异均有统计学意义(F时间= 103. 017，F洲=17. 852，均P<o. p="" 05，表5)。<="" 05);术后lwk，1、3mo时，两组患者泪液egf水平均较术前显著提升，且观察组明显低于同期对照组，差异均有统计学意义

　　2.6两组患者围手术期基本情况比较观察组超声时间、累计释放能量、手术时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<o. p="" 05，表6)。

　　2.7两组患者并发症情况术后3mo内，观察组出现干眼3眼(40/0)、眼内炎1眼(1010)，总发生率为5%( 4/84);对照组出现干眼4眼(13%)、眼内炎l眼(3010)、球结膜下出血l眼(3%)，总发生率为20%( 6/30)，组间比较差异有统计学意义( P=0. 020)。

　　表2两组患者手术前后CA水平比较 (x+s，D)

　　注：对照组：作3. Omm巩膜隧道切口组;观察组：作3.Omm透明角膜切口组。8P<o. p="" vs同组术后imo。<="" 05="" vs同组术后lwk;ep<o.="" vs同组术前;。p

　　表3两组患者手术前后TMH水平比较 (贾±s，LLrTi)

　　注：对照组：作3. Omm巩膜隧道切口组;观察组：作3.Omm透明角膜切口组。3P<o. p="" p<o.="" vs同组术后imo。<="" 05="" vs同组术前;

　　表5两组患者手术前后泪液EGF水平比较 (元±s，ng/mL)

　　注：对照组：作3. Omm巩膜隧道切口组;观察组：作3.Omm透明角膜切口组。

　　3讨论

　　尽管目前临床已出现2. 2mm甚至1.8mm的透明角膜微切口Phaco术式，并证实在提高手术安全性方面卓有成效№1，但多数医院受设备与仪器的限制，仍以3. Omm切口设计为主，加之3. Omm已是目前能达到的小巩膜隧道切口规模，因此本研究将切口孑L径变量控制在3. Omm。

　　CEC是维持角膜透明度的关键要素，Phaco术中粉碎晶状体核时机械震动与能量损伤及前房持续性操作中超声手柄的长时间扰动均可引起CEC丢失。据相关文献报道，内眼手术后早期CEC形态变异较为明显，多丧失原本的六角形结构而呈现大小不均一且肿胀的形态，主要源于CEC受损后代偿性重建内皮泵以维持角膜透明性。此外还将出现CEC移位、自修复等代偿性征象，是反映内眼手术损伤性质的有力证据。本研究中，观察组术后CEC密度变化幅度较对照组更小，且前者超声时间、累计释放能量、手术时间均较少，这表明透明角膜切口Phaco术式对角膜内皮细胞造成损害较小，初步猜测认为与术中操作更为方便和良好的前房维持效应有关。有学者提出，老年人群眼的逆规性散光较为普遍，Phaco术后早期眼周局部

　　组织水肿可导致暂时性收缩，角膜垂直方向曲度缓和，而水平方向曲度增加，因而角膜散光将发生漂移。本研究还发现，观察组经过手术治疗CA增大幅度明显小于对照组，而UCVA水平则持续优于对照组，提示颞侧透明角膜切口能通过显著降低手术难度，并远离角膜光学中心进行操作，步骤较少而患者更易于耐受，对术后角膜曲率变化影响较小，进而有助于促进术后视功能恢复。有关研究表明，切口越小则术中前房稳定性越好，能更有效防止前房涌动引起的角膜散光度变化，但2. 2mm、1.8mm等微切口术式对术者操作熟练程度和手术设备要求较高，普及应用难度实则较大。

　　泪液是由泪腺和副泪腺分泌的水样泪液、结膜杯状细胞分泌黏蛋白、睑板腺分泌的脂质所组成的外分泌液，其中泪腺为反射性分泌腺体，副泪腺与结膜杯状细胞则属于基础分泌位点，无刺激条件下稳定持续地产生水样泪液[11]。部分学者认为控制泪液分泌的相关组织深藏于眶、睑较深位置，不易受到外部伤害，Phaco手术理论上并未伤及其结构与功能，但开睑器放置或滞留过久，将形成局部刺激，致使基础泪液分泌量急剧增多。本研究结果显示，观察组术后TMH升高幅度明显小于对照组，这表明3. Omm透明角膜切口的Phaco对泪腺组织造成的影响较小，这提示3. Omm巩膜隧道切口对相关神经损害较为严重，不仅角膜知觉有所下降，且泪液分泌功能亦出现紊乱。相关研究发现，巩膜隧道切口要求术中切开球结膜，

　　导致术后结膜炎症反应严重，结膜水肿程度大，而反射性分泌泪液较多。EGF是促进组织细胞增殖的功能性小分子蛋白，是泪液中含量相对丰富的成分之一，已证实对结膜上皮细胞作用尤为突出，且能高效维持眼表稳态，代偿性分泌增加可降低内眼手术后干眼症风险。本研究中，观察组术后泪液EGF水平上升幅度和并发症总发生率均明显小于对照组，这说明透明角膜切口下Phaco能通过减少术中额外创伤并有效触发眼表稳态机制，减少术后各类并发症的发生风险。胡新苗则得出更为细致的结论，认为Phaco切口选择与术前晶状体核硬度分级息息相关，其中Ⅱ、Ⅲ级核可采取透明角膜切口更为合适，而Ⅳ、V级核则宜采用巩膜隧道切口，可因此减少对泪膜功能的影响，以确保术后视觉质量与手术治疗满意度，本研究体会还应扩大样本量进行多中心研究加以证实。

　　综上所述，3. Omm透明角膜切口行Phaco对CEC、CA、TMH及泪液EGF水平的影响较3.Omm巩膜隧道切口更小，手术难度和超声能量影响程度均较低，并发症发生风险得以避免，有利于患者预后眼功能恢复。

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