新生儿重症监护室206例患儿多重耐药菌感染分析

　　新生儿重症监护室206例患儿多重耐药菌感染分析

　　·论著·

　　李朝晖，康文清，张耀东，王勤，许邦礼郑州大学附属儿童医院，河南省儿童儿院，郑州儿童医院，河南郑州450018)

　　[摘要]目的：了解我院新生儿重症监护室( NICU)多重耐药菌的菌种和耐药情况。方法：对我院NICU 2016年发生多重耐药茵( MDRO)感染的206例新生儿细菌监测结果进行分析。结果：共检出多重耐药菌234株，革兰阴性菌186株，占79. 48%，以耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(66株)多，多重耐药鲍曼不动杆菌(49株)，产超广谱B内酰胺酶( ESBL)阳性茵共59株，占31. 72qo;耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南耐药率为96. 960'/0，仅对阿米卡星、庆大霉素、复方磺胺甲p恶唑、氯霉素、四环素部分敏感;多重耐药鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南、氨曲南、氨苄西林、哌拉西林、哌拉西树∥他唑巴坦耐药率为100%，仅对阿米卡星、复方磺胺甲嗯唑、四环素部分敏感;其他革兰阴性菌对头孢唑林、头孢噻肟、氨苄西林、哌拉西林耐药率高。革兰阳性菌48株，占20. 51010，对青霉素、氨苄西林、苯唑西林、阿莫西林/克拉维酸耐药率为100%，对阿米卡星、利奈唑烷、替考拉宁、万古霉素、奎奴普丁/达福普丁、呋喃妥因敏感。234株多重耐药茵对3 N10类抗生素耐药，平均对(7.9±1.9)种抗菌素耐药。治愈162例，好转25例，死亡l例，自动出院18例。对大部分抗生素耐药。

　　[关键词]新生儿;重症监护室;多重耐药;感染

　　[中图分类号] R446.5 [文献标识码]A

　　结论：我院NICU多重耐药菌感染病原菌以革兰阴性菌为主.

　　[文章编号]1672-108X( 2018) 06-0044-05

　　Unit Analysis of Multiple Drug-Resistant Bacterial Infection in 206 Children in Neonatal Intensive Care Unit

　　Li Zhaohui, Kang Wenqing, Zhang Yaodong, Wang Qin, Xu Bangli, Liu Dapeng, Jin Juan, Wang Caijun, Zhou Yanjuan , Zhang Yawei , Li Rui , Wang Yingyuan, Xiong Hong ( Children's Hospital Affiliated to Zherzgzhou University,llenan Children's Hospital, Henan Zhengzhou 450018, China)

　　[Abstract] Objective: To investigate the types and drug resistance of multiple drug-resistant bacteria in neonatal intensive care unit ( NICU) in our hospital. Methods: Two hundreds and six cases of neonatal bacterial surveillance on multiple drug-resistant bacterial infections in 2016 in our hospital were analyzed. Results: A total of 234 strains of multiple drug-resistant bacteria were detected and 186 were gram-negative bacteria (79.48% ). The mostly was carbapenem-resistant Klebsiella pneumon.iae (66 strains) and multiresistant Acinetobacter baumannii (49 strains) ; 59 strains of extended-spectrum [3-lactamase ( ESBL) positive bacteria, accounting for 31. 72% ;the drug resistance rate of carbapenem-resistance Klebsiella pneumomae on imipenem and meropenem was 96. 96% , which was only partially sensitive to amikacin, gentamicin, cotrimoxazole, chloramphenicol and tetracycline; the drug resistance rate of multiresistant Acinetobacter baumannii on imipenem, meropenem, aztreonam, ampicillin, piperacillin, piperacillin/tazobactam was 100% , which was only partially sensitive to amikacin, cotrimoxazole and tetracycline; other gram-negative bacteria were in high drug-resistanc.e against cefazolin, cefotaxime, ampicillin, and piperacillin. There were 48 strains of gram-positive bacteria, accounted for 20. 51% , with 100% of drug resistant to penicillin, ampicillin, oxacillin, amoxicillin/clavulanic acid, and which was sensitive to amikacin, linezolid,teicoplanin, vancomycin, quinuprine/dafupine, nitrofurantoin. Two hundreds and thirty-four strains of multiple drug-resistant bacteria were resistant t0 3 t0 10 categories of antibiotics, with averagely resistant to (7.9+1. 92) kinds of antibiotics. Of the 206 cases of neonatal bacterial surveillance, 162 were cured, 25 cases turned better, 1 case of death and other 18 cases left hospital without been cured. Conclusion: The pathogens of multiple drug-resistant bactena are mainly gram-negative bacteria and resistant to most antibiotics in NICU in our hospital.

　　[ Keywords] neonatal; intensive care unit; multiple drug resistance; infection

　　多重耐药菌( MDRO)主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。由多重耐药菌引起的感染往往比较复杂难治，主要感染类型包括外科手术部位感染、泌尿道感染、导管相关血流感染、医院获得性肺炎等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。目前，多重耐药菌的检出率逐年增高，相关文献报道已高达69.8%。新生儿重症监护室( NICU)是危重患儿发生医院感染的高危区域，尤其是多重耐药菌的感染。本研究收集我院NICU 2016年发生多重耐药菌医院感染的206例新生儿细菌监测结果，分析其细菌菌种、耐药情况，以期指导临床医师合理选用抗生素，为降低耐药发生率和改善其预后提供理论依据，报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1一般资料

　　2016年1-12月在我院NICU住院发生多重耐药菌医院感染的206例新生儿，男132例，女74例;年龄(10. 01+7. 88)d;胎龄25+6~ 42周，平均(37. 95 +3. 26)周，早产儿41例;体质量940—5 520(3 198+863.79)g，低出生体质量儿37例，极低出生体质量儿4例。住院时间(19. 26+12. 97)d。新生儿肺炎115例，肺炎合并败血症55例，化脓性脑膜炎9例，败血症5例，坏死性小肠结肠炎5例，肺炎合并败血症、化脓性脑膜炎4例，败血症合并化脓性脑膜炎4例，皮肤感染4例，脐炎1例，结膜炎l例，甲沟炎1例，肺脓肿1例，肠道感染1例。其中革兰阴性菌感染患儿164例，临床主要表现为呼吸困难84例(51.2%)，发热47例( 28. 70'/0)，其余合并临床主要表现为精神反应差、拒乳、面色苍灰或苍白、呼吸暂停、青紫、呕吐、腹胀、腹泻、皮疹、脓疱疹等;革兰阳性菌感染患儿42例，临床主要表现为发热15例( 35. 70/0)，呼吸困难10例( 23..8%)，其余合并临床主要表现为拒乳、面色苍灰、皮疹、脓疱疹、皮肤硬肿等。新生儿多重耐药诊断标准依据文献[1]。

　　1.2 方法

　　用生理盐水彻底消毒口腔，一次性吸痰管经口插入咽喉部采集分泌物，或上呼吸机时使用一次性密闭式吸痰管吸取咽喉部分泌物，或撤机时气管导管远端剪断后置入无菌试管中;抽取血液、脑脊液、胃液培养，标本采集后立即送检，脑脊液、胃液需置入培养瓶增菌，送检标本接种于羊血平板或巧克力平板，在CO：培养箱培养18~24 h，应用美国BD Phoenixl00型全自动细菌鉴定仪鉴定

　　表2 多重耐药菌菌株分布及其构成比 株(%)

　　革兰阳性菌 革兰阴性菌

　　2.2细菌多重耐药情况

　　多重耐药菌234株中，对3—10类抗菌素耐药，其中对3—5类抗菌素耐药的有31株，6—7类抗菌素耐药的有54株，8—10类抗菌素耐药的有149株，平均对(7.9±1.9)种抗菌素耐药。主要对头孢菌素类、单酰胺环类、碳青霉烯类、青霉素类、青霉素类与p一内酰胺酶抑制剂的复方制剂、氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类耐药。

　　2.3主要革兰阴性菌耐药情况

　　菌种及药敏试验，并进行超广谱p一内酰胺酶( ESBL)检测。

　　1.3 统计学方法

　　应用SPSS 11.0软件对数据进行分析，正态分布资

　　料用x+s表示，构成比用百分率(%)表示。

　　2结果

　　2.1 细菌培养结果

　　2016年1-12月在我院NICU住院新生儿共收治病人l 747例，送检标本总数4 279例，阳性结果共554例，其中多重耐药菌感染234例(同一患儿的同一部位样本多次分离到的同一菌株不重复计人，同时剔除定植及重复定植菌株)，占5. 47%。从206例患儿临床314份标本中分离出多重耐药菌234株，来源于痰液160株，下呼吸道标本31株，血液28株，脑脊液5株，肺泡灌洗液3株，皮肤创面分泌物2株，PICC末端1株，尿液1株，眼分泌物1株，胃液1株，穿刺液1株。有26例患儿同时检出两种多重耐药菌，有2例患儿同时检出三种多重耐药菌。234株多重耐药菌中革兰阴性菌186株，占79. 48%，居前4位者分别为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、产超广谱B内酰胺酶( ESBL)大肠埃希菌、产超广谱p内酰胺酶(ESBL)肺炎克雷伯菌;产超广谱B内酰胺酶( ESBL)阳性共59株，占31. 720/0，其中大肠埃希菌29株，肺炎克雷伯菌28株，产酸克雷伯菌2株。革兰阳性菌48株，占20. 51010，居前3位者分别为金黄色葡萄球菌( MRSA)、表皮葡萄球菌( MRSE)、溶血葡萄球菌。菌种分布情况见表l及表2。

　　耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌除对复方磺胺甲暖唑、四环素、阿米卡星部分耐药(耐药率< 50010)，对庆大霉素、亚胺培南、美罗培南、氨曲南、环丙沙星、左氧氟沙星大部分耐药(耐药率68. 18%~98. 48%)外，对其他抗生素耐药率均为100%。多重耐药鲍曼不动杆菌除对复方磺胺甲嗯唑、氯霉素部分耐药(耐药率<55 010)，对阿米卡星、庆大霉素、头孢他啶、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星、四环素大部分耐药(耐药率61. 22%~ 83. 67%)外，对其他抗生素耐药率均为100%。产超广谱p内酰胺酶( ESBL)大肠埃希菌对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南100%敏感，除对庆大霉素、头孢他啶、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、氯霉素、环丙沙星、左氧氟沙星部分耐药(耐药率<50010).对头孢吡肟、氨曲南、氨苄西林/舒巴坦、复方磺胺甲啄唑大部分耐药(耐药率55. 17%~ 86. 2%)外，对其他抗生素耐药率均为100%。产超广谱8内酰胺酶( ESBL)肺炎克雷伯菌对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星100%敏感，除对庆大霉素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氯霉素部分耐药(耐药率<50%)，对头孢吡肟、氨曲南、四环素、复方磺胺甲嗯唑大部分耐药(耐药率64. 28%~96. 420/0)外，对其他抗生素耐药率均为100%。主要草兰阴性菌对19种抗生素耐药情况，见表3。

　　表3主要革兰阴性菌对抗生素的耐药情况比较

　　肺炎克雷伯菌CRE(66株) 鲍曼不动杆菌(49株) 大肠埃希菌ESBLs(29株) 肺炎克雷伯ESBL。(28株)

　　抗生素

　　耐药株 耐药率/% 耐药株 耐药率/% 耐药株 耐药率/% 耐药株 耐药率/%

　　阿米卡星 30 45. 45 30 61.22 0 0 0 0

　　庆大霉素 45 68. 18 37 75.51 14 48.27 9 32.14

　　亚胺培南 63 95. 45 49 100 0 0 0 0

　　美罗培南 65 98. 48 49 100 0 0 0 0

　　头孢唑林 66 100 49 100 29 100 28 100

　　头孢他啶 66 100 38 77. 55 9 31.03 28 100

　　头孢噻肟 66 100 41 83. 67 29 100 28 100

　　头孢吡肟 66 100 49 100 25 86. 21 21 75.00

　　氨曲南 65 98. 48 49 100 24 82.75 27 96.42

　　氨苄西林 66 100 49 100 29 100 28 100

　　哌拉西林 66 100 49 100 29 100 28 100

　　阿莫西林/克拉维酸 66 100 49 100 931. 03 2 7.14

　　氨苄西林/舒巴坦 66 100 49 100 16 55. 17 14 50

　　哌拉西林/他唑巴坦 . 66 100 49 100 310. 34 9 32.14

　　复方磺胺甲嗯唑 16 24. 24 22 44.89 17 58.62 18 64.28

　　氯霉素 38 57. 57 25 51.02 12 41.37 2 7.14

　　环丙沙星 56 84. 84 38 77.55 12 41.37 0 0

　　左氧氟沙星 56 84. 84 38 77.55 9 31.03 0 0

　　四环素 18 27. 27 34 69.38 17 58.62 23 82.14

　　2.4主要革兰阳性茵耐药情况

　　金黄色葡萄球菌( MRSA)、表皮葡萄球菌(MRSE)、溶血葡萄球菌对氨苄西林、苯唑西林、青霉素耐药率为100%;金黄色葡萄球菌(MRSA)、表皮葡萄球菌(MRSE)对阿莫西林/克拉维酸耐药率为100%;金黄色葡萄球菌( MRSA)、溶血葡萄球菌对红霉素耐药率为100%;溶血葡萄球菌对克林霉素耐药率为100 010，对阿米卡星、替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、奎奴普丁/达福普丁、四环素100 010敏感。主要革兰阳性菌对20种抗生素耐药情况见表4。

　　表4主要革兰阳性菌对抗生素的耐药情况比较

　　2.5治疗及转归

　　所有患儿人院后在病原菌未明确前选用对革兰阳性菌与阴性菌都有效抗生素，如头孢他啶、拉氧头孢等，再依据药敏结果调整抗生素。其中革兰阴性菌感染患儿新生儿肺炎104例，肺炎合并败血症41例，化脓性脑膜炎9例，皮肤感染4例，坏死性小肠结肠炎4例，肺脓肿1例，肠道感染1例。治愈136例，好转21例，自动出院6例，死亡1例。革兰阳性菌患儿肺炎合并败血症14例，肺炎ll例，败血症5例，败血症合并化脓性脑膜炎4例，肺炎合并败血症、化脓性脑膜炎4例，坏死性小肠结肠炎1例，脐炎l例，结膜炎1例，甲沟炎1例。治愈26例，好转4例，自动出院12例。

　　3讨论

　　3.1 多重耐药茵革兰阴性菌菌种特点

　　本组资料显示，多重耐药细菌中革兰阴性菌占79. 48%，检出率较往年报道具有明显上升趋势[3-10]。居前4位者分别为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、产超广谱p.内酰胺酶( ESBL)大肠埃希菌、产超广谱B内酰胺酶( ESBL)肺炎克雷伯菌。其中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌多(66株)，占35. 48%，远高于文献报道[11]。分析我科耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌菌株明显增高的原因可能与近年来我科收治外院及基层医院转诊的重症感染患儿增多，碳青霉烯类抗生素应用增加有关。根据2010年中国细菌耐药性监测网( CHINET)数据显示，我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16. 11%，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散[12]。本文共检出多重耐药鲍曼不动杆菌49株，占26. 34%，高于文献报道。相关研究表明鲍曼不动杆菌具有复杂的耐药机制。产超广谱B内酰胺酶( ESBL)阳性菌59株，占31. 72010，高于相关文献报道;在革兰阴性菌中产ESBL菌株以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌所占比例较大，其中大肠埃希菌占49. 15%(29/59)，肺炎克雷伯菌占47. 45%( 28/59)。这些细菌可经抗菌药物诱导或在抗菌药物选择性压力下产生产超广谱B.内酰胺酶，并可经质粒介导，通过接合、转化和传导等方式在细菌之间传递，因此抗生素的选择压力亦是患儿感染耐药菌株的危险因素[16]。革兰阳性菌48株，占20. 51%，居前三位者分别为金黄色葡萄球菌( MRSA)、表皮葡萄球菌(MRSE)、溶血葡萄球菌。未发现对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺耐药菌株出现。本院NICU感染病原菌以革兰阴性菌为主，与文献报道相似[17-19]。

　　3.2 多重耐药菌的耐药性特点

　　多重耐药菌234株中，平均对7.9种抗菌素耐药，多对10类抗菌素耐药，主要对青霉素类及其衍生物、头孢菌素类、单酰胺环类、碳青霉烯类、青霉素类与B一内酰胺酶抑制剂的复方制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类和磺胺类耐药。其耐药机制及传播机制复杂，如抗菌药物灭活酶的产生;药物作用靶位的改变;药物到达作用靶位量的减少;染色体或质粒上耐药基因簇的产生等。细菌的耐药基因可在细菌间相互传播而造成耐药。医院内多重耐药菌的传播源包括生物性和非生物性传播源。感染患者及其携带者是多重耐药菌主要的生物性传播源。而被多重耐药菌污染的医疗器械、环境等构成其非生物性传播源。多重耐药菌的传播途径具有多样性的特点，其中接触(包括媒介)传播是多重耐药菌医院内传播的重要途径;咳嗽能使口咽部及呼吸道的多重耐药菌通过飞沫传播;空调出风口被多重耐药菌污染时可发生空气传播;其他产生飞沫或气溶胶的操作也是导致多重耐药菌传播风险增加的危险因素心。因此，临床NICU医生在治疗多重耐药菌感染的过程中，可在培养结果未出来前选择经验用药，但一旦培养结果出来，就应该严格按照药敏结果来合理选用抗菌药物，同时应对手卫生进行严格管理，积极实施隔离预防，加强设备与环境的清洁消毒，以减少耐药菌株的出现。

　　3.3主要革兰阴性茵的特点

　　2009年、2010年、2011年中国细菌耐药性监测网( CHINET)数据显示，对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌分离率分别为2. 1%、6.2%和9.7%，对碳青霉烯类抗生素耐药率呈不断上升趋势21。本院NICU多重耐药革兰阴性菌中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌多，有66株，占35. 48% (66/186)。相关文献报道碳青霉烯类抗生素的使用是CRE感染或定植的高危险因素。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物耐药是由于多种耐药基因同时存在，引起患者肺炎、泌尿系统感染、伤口感染、脑膜炎、肝脓肿、全身败血症等，是医院感染的主要监控菌株。本研究结果显示，66株耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌中，绝大部分来自痰和下呼吸道标本( 60/66)，占90. 9%，可见近年来随着碳青酶烯类药物的大量使用，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌引起的感染中以肺部感染为常见( 171/206)，占83. 0010。文献报道24-251呼吸机相关性肺炎主要病原菌为革兰阴性杆菌，依次为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、嗜麦芽寡养单胞菌、鲍曼不动杆菌。

　　耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌几乎对所有的B内酰胺类抗生素耐药，同时携带有其他耐药机制卫叫。本研究结果显示，我院耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南耐药率高达96. 96 010，仅对阿米卡星、庆大霉素、复方磺胺甲晤唑、氯霉素、四环素部分敏感。近年来我科针对耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌采用了加酶抑制剂复合制剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)治疗，临床取得了较为满意的效果，与徐春英等推荐的治疗方案一致。

　　3.4主要革兰阳性菌的特点

　　本研究结果提示革兰阳性菌对青霉素、氨苄西林、苯唑西林、阿莫西林/克拉维酸耐药率为100%，对阿米卡星、利奈唑烷、替考拉宁、万古霉素、奎奴普丁/达福普丁、呋喃妥因敏感。治疗NICU中严重革兰阳性菌感染时，可将替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺作为首选用药。

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