不同血液灌流次数与不同甲泼尼龙剂量治疗严重腹型过敏性紫癜的疗效研究

　　不同血液灌流次数与不同甲泼尼龙剂量治疗严重腹型过敏性紫癜的疗效研究

　　彭哲，李长金，冯琰，刘艳，姜建渝(重庆三峡中心医院江南分院，重庆404000)

　　[摘要]目的：研究不同血液灌流( HP)次数与不同甲泼尼龙剂量治疗重型腹型过敏性紫癜(HSP)患儿的疗效。方法：随机将55例重型腹型HSP患儿分为单用激素治疗组20例、3次HP+激素治疗组17例和单次HP+激素冲击组18例。单用激素治疗组给予甲泼尼龙常规剂量治疗，3次HP+激素治疗组使用血液灌流共3次并给予甲泼尼龙常规剂量治疗，单次HP+激素冲击组给予1次血液灌流联合甲泼尼龙冲击递减疗法。观察并记录三组患儿的皮疹、腹痛、关节痛、呕吐、血便等临床症状的好转时间及住院时间，记录治疗前后三组患儿的血清免疫球蛋白、血清补体及尿微量白蛋白、尿al微球蛋白变化。结果：单次HP+激素冲击组和3次HP+激素治疗组的皮疹、腹痛、呕吐及血便、关节肿痛消退时间及住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但均明显优于单用激素组(P<0.05);治疗后单次HP+激素冲击组和3次HP+激素治疗组的尿微量白蛋白和尿仅1微球蛋白和血清IgE、IgA水平均明显降低(P<0.05)，两组治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)，单用激素组治疗前后尿微量白蛋白、尿al微球蛋白和血清IgE、IgA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组患儿血清IgG、IgM、C3、C4水平治疗前后比较差异无统计学意义(Jp>0.05)。结论：对于无法完成多次HP的患儿，单次HP联合甲泼尼龙冲击递减疗法治疗重型腹型过敏性紫癜是可供选择的治疗办法。

　　[关键词]过敏性紫癜;血液灌流;甲泼尼龙冲击递减疗法

　　[中图分类号] R725.9 [文献标识码]A [文章编号]1672-108X( 2018) 06-0016-05

　　Different Times of Hemoperfusion and Different Doses of Methylprednisolone in the Treatment of Children with Severe Abdominal Henoch-Schonlein Purpura Peng Zhe, Li Changjin, Feng Yan, Liu Yan, Jiang Jianyu, Xiong Daoxue, Liao Ruixue ( Chongqing Three Gorges Central Hospital, Chongqing 404000, China)

　　[ Abstract] Objective: To study the efficacy of different times of hemoperfusion( HP) and doses of methylprednisolone in the treatment of children with severe abdominal Henoch-Schonlein purpura( HSP). Methods: Fifty-five children with severe abdominal HSP were randomly divided into single hormone treatment group ( rz = 20) , 3-times HP+hormone treatment group ( n= 17) and single HP+ hormone impaction group (n= 18). Single hormone treatment group was given conventional dose therapy of methylprednisolone; 3-times HP+ hormone treatment group received blood perfusion for 3 times and was additionally given conventional dose therapy of methylprednisolone ; single HP+ hormone impaction group was treated with one hemoperfusion therapy combined with, methylprednisolone impaction reduction therapy. The improvement time and hospitalization time of clinical symptoms for rash, abdominal pain, joint pain,vomit, bloody stool and hospitalization time were observed and recorded in 3 groups. Meanwhile, changes of levels of serum immunoglobulin, complement, urinary albumin and urinary al microglobulin were measured before and after treatment. Results: There was no significant difference between the single hormone treatment group and 3-times HP+hormone treatment group in disappearance time of rash, abdominal pain, vomit, bloody diarrhea, joint pain and hospitalization time( P>O. 05) , yet these two groups were significantly better than the single hormone treatment group ( P<0.05). After treatment, the urine microalbumin, urine al and serum IgE, IgA levels in single HP+ hormone impaction group and 3-times HP+hormone treatment group decreased significantly( PO. 05). There was no significant difference m urine microalbumin, urine al and serum IgE, IgA levels in single hormone treatment group before and after treatment ( P>O. 05). There was no significant difference in serum IgG, IgM, C3 and C4 levels among three groups ( P>0.05). Conclusion: For children who cannot complete multiple HPs, a single HP combined with methylprednisolone impaction therapy for severe abdominal anaphylactoid purpura is an alternative treatment approach.

　　[Keywords]Henoch-Schonlein purpura; hemoperfusion; diminishing methylprednisolone impaction therapy

　　过敏性紫癜( Henoch-Schonlein purpura，HSP)是儿童时期多发的自身免疫性血管炎综合征，其中伴有消化道症状的腹型HSP可占本病的1/2以上，部分腹型HSP患儿出现反复腹痛及胃肠道出血，严重者甚至并发肠穿孔等外科急腹症而危及生命[1-2]。目前在治疗严重腹型HSP的报道中，常见的有血液灌流(hemoperfusion，HP)、胃镜下凝血酶喷洒及甲泼尼龙冲击递减疗法等，均对重型及病情迁延反复的HSP有明显疗效[3-5]，其中HP是研究的热点，但大多数研究中实行HP治疗次数都在3次及以上口。由于多次HP治疗费用昂贵、HP相关并发症的影响和儿童治疗过程依从性较差等问题，常常导致临床上许多患儿不能完成拟定的HP次数。因此，本研究通过比较不同HP次数和不同甲泼尼龙剂量治疗严重腹型HSP的临床疗效，为临床提供更好的治疗方法。

　　1 资料和方法

　　1.1一般资料

　　目前严重腹型HSP没有统一的标准，我们参考文献后提出以下几点，确诊HSP的患儿符合其中l项及以上者入选：(1)剧烈腹痛持续3d以上，使用缓解肠痉挛药物疗效差。(2)超过3次呕血5 mL以上。(3)腹痛呕吐同时，伴有鲜血便或柏油样便超过3d。(4)有类似不全性肠梗阻表现，剧烈吐伴腹胀，禁食超Sd者。选择2013年1月至2016年1月我院收治的腹型HSP患儿55例，其中男39例，女16例，年龄2~13(6.42±2. 62)岁。55例患儿入院时均有双下肢紫癜样皮疹、腹痛、呕吐、大便隐血阳性，关节肿痛44例。入选研究对象用随机数字表法分为单用激素治疗组、3次HP+激素治疗组和单次HP+激素冲击组，三组患儿的年龄、性别、关节肿痛例数、入院前病程比较差异无统计学意义(P>0. 05)，见表l。本研究经我院伦理委员会审批，向家属详细告知后签订知情同意书。

　　表1 三组患儿的一般资料比较

　　1.2 方法

　　所有患儿在住院当天均完善胸片、血压、血常规、肝肾功等常规项目检查，给予抗过敏、缓解胃肠痉挛、消化道止血、止吐等常规处理，禁食患儿均给予补液及静脉营养支持。3次HP+激素治疗组采用珠海健帆生物有限公司HA280血液灌流器进行HP，穿刺部位常规选择股静脉，用肝素抗凝，血流速度设置为80~ 100 mL/min，每次2h，每天1次，连续3d。同时将甲泼尼龙按4 mg/(kg.d)加入10%葡萄糖注射液150 mL，q 12 h静脉滴注，连用Sd后改为泼尼松1 mg/( kg.d)口服，症状缓解后逐步减量停药。单次HP+激素冲击组入院后仅给予1次HP，同时给予甲泼尼龙冲击递减疗法，予甲泼尼龙20 mg/( kg.d)加入10%葡萄糖注射液100~ 200 mL.2h内输完，连用3d，用药过程中给予心电监护及监测血压，此后每3d减半甲泼尼龙剂量，输完9d后，改为泼尼松片1 mg/( kg.d)口服，症状缓解后逐步减量停药。单用激素治疗组甲泼尼龙按4 mg/( kg.d)加入10%葡萄糖注射液150 mL，q l2 h静脉滴注，连用5d后改为泼尼松1 mg/( kg.d)口服，症状缓解后逐步减量停药。

　　1.3观察指标

　　详细记录患儿的住院时间、皮疹、腹痛、呕吐、关节肿痛等临床症状的缓解时间，记录治疗后1周大便常规隐血情况及治疗中的不良反应。分别抽取两组患儿治疗前及治疗10 d后静脉血5 mL，采用罗氏COBAS8000全自动生化分析仪检测患儿血清IgA、IgG、IgM、IgE、C3、C4水平，试剂为罗氏Tina-quant检测试剂盒(免疫透射比浊法)。分别在治疗前和治疗10 d后取患儿晨尿，送我院检验科检测尿微量白蛋白( mALB)、尿0【1微球蛋白(al-MG)水平。住院未满10 d患儿，治疗第10天门诊随访留取标本检测。

　　1.4统计学方法

　　应用SPSS19. 00.统计学软件，计量资料应用Levence检验数据方差齐性，K-S检验数据正态分布;正态分布资料以x+s表示，两两比较采用配对f检验，组间比较采用单因素方差分析，非正态分布资料以中位数(四分位间距)表示，配对资料采用Wilcoxon符号秩检验，组间比较采用秩和检验(Kruskal-Wallis凹检验)。计数资料以百分数(%)表示，采用疋2检验。P<o. p="" 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 三组患儿治疗后临床效果比较

　　结果见表2。三组患儿皮疹、腹痛、呕吐及关节肿痛消退时间、住院时间、大便隐血转阴例数比较差异有统计学意义(P<0.05);3次HP+激素治疗组和单次HP+激素冲击组皮疹、腹痛、呕吐及关节肿痛消退时间、住院时间、大便隐血转阴例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，但皮疹、腹痛、呕吐及关节肿痛消退时间、住院时间均较单用激素治疗组短，且大便隐血转阴比例要高(P<0.05)。2.2三组患儿治疗前后尿微量白蛋白(mALB)和尿al微球蛋白(al-MG)水平比较结果见表3。治疗前，三组患儿尿mALB和尿al-MG比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3次HP+激素治疗组和单次HP+激素冲击组与同组治疗前比较尿mALB和尿al-MG水平均明显降低(P<0.05)，但两组治疗后的mALB和al-MG水平差异无统计学意义(P>0. 05)。单用激素治疗组治疗前后的尿mALB和尿al-MG水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后尿mALB和尿al-MG水平均较其余两组高(P<0.05)。

　　2.3 三组患儿治疗前后免疫生化水平比较

　　结果见表4。治疗前，三组患儿血清IgE、IgA、IgG、IgM、C3、C4比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3次HP+激素治疗组和单次HP+激素冲击组患儿血清IgE、IgA均较治疗前有明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3次HP+激素治疗组和单次HP+激

　　素冲击组之间血清IgE、IgA水平比较差异无统计学意义(P<0.05)，但均明显低于单用激素治疗组治疗后血清IgE、IgA水平(P<0.05)。三组患儿血清IgG、IgM、C3、C4水平治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　表2 三组患儿临床治疗效果比较

　　尿 mALB/[ mg /( g . Cr) ] 尿 al-MC/[ mg /( g . Cr) ]

　　治疗前 治疗后 f P 治疗前 治疗后 f P

　　2.4不良反应

　　3次HP+激素治疗组在HP过程中有2例出现轻微血压降低，1例股静脉穿刺点渗血。单次HP+激素冲击组在HP中出现1例低体温，在甲泼尼龙冲击递减治疗过程中，有2例面部潮红，未发现有心血管并发症及严重感染表现。出现症状患儿经过相关治疗后均迅速缓解。

      3讨论

　　严重腹型HSP因反复腹痛、呕吐及胃肠出血常常令患儿及家属承受较大的痛苦及焦虑。近年来的研究表明，HP对快速缓解严重腹型HSP急性期症状有较好的疗效，但目前治疗过程中HP次数并没有统一标准，而且由于儿童血循环容量较低等生理特点，常常在HP过程中出现血容量不足、低温、血压变化等并发症旧1，也导致不能完成预定次数HP治疗。我们尝试通过不同HP次数和不同甲泼尼龙剂量治疗严重腹型HSP，比较不同治疗方法的疗效。

　　本研究结果显示，3次HP+激素治疗组和单次HP+激素冲击组在腹痛、呕吐、皮疹、关节症状、胃肠道出血等临床症状的缓解以及住院时间方面比较差异无统计学意义，但均明显优于单用激素组。刘睿等报道即使尿常规正常的HSP患儿，对其进行肾活检，往往已有轻微肾组织病理性的改变。尿mALB和尿al-MG可以分别反映肾小球滤过膜及肾小管的功能，两者联合检测可以比尿常规检测更灵敏，因此，我们选择尿mALB和尿al-MG来检测早期肾实质有无损害。本研究结果显示，3次HP+激素治疗组和单次HP+激素冲击组在治疗后肾损害均有明显减轻，而且两组患儿在减轻肾损害的程度上并无差异，但两组患儿肾损害改善情况均优于单用激素组。单用激素组治疗后肾损害并无缓解。

　　目前认为HSP发病与感染、过敏等多种因素诱发患儿体液免疫失衡有关。国内一项研究表明，524例HSP患儿中，232例( 44. 270/0)呈现特异性IgE抗体阳性表达，提示IgE介导的I型超敏反应在HSP的发病过程占了较大的比重。HSP患儿免疫功能紊乱后，B淋巴细胞多克隆活化导致患儿血清IgA水平增高，IgA及IgA免疫复合物沉积于小血管，造成血管内皮损伤，由此引起的炎症反应和组织损伤在HSP发病过程中起到重要作用。有报道表明HP能通过清除患儿体内IgA和IgE来缓解其临床症状。但钟燕兰等报道只有经、过3次HP治疗，才能使重型HSP患儿的血管炎症状减轻或消失。我们推测单次HP能清除大部分免疫复合物，但对于部分严重的HSP患儿，尚不足以中断其体内的自身免疫反应，因此，需要多次的HP治疗或强力的免疫抑制阻断这一过程。甲泼尼龙作为中效糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏及免疫抑制作用，大剂量的冲击治疗可以抑制B细胞转化为浆细胞，减少抗体的产生及免疫复合物的沉积。施学文等[15]研究也发现，快速滴注甲泼尼龙到靶剂量治疗腹型HSP，同常规剂量相比，可以明显降低严重消化道症状以及HSP肾炎的发生率。通过对患儿免疫生化的检测，我们发现3次HP+激素治疗组和单次HP+激素冲击组治疗后患儿的血清IgE和IgA水平显著降低，从而减少了I型超敏反应及IgA相关的抗原抗体复合物反应，改善患儿血管炎症状，而且两者在IgE和IgA降低程度上并无区别，两组患儿临床症状(皮疹、腹痛、呕吐、关节肿痛及大小便隐血转阴)改善的程度也无差异。但采用甲泼尼龙常规剂量治疗的患儿，血清IgE和IgA治疗后并无降低，其临床症状的改善也明显差于其他两组。因此，我们认为单次HP联合甲泼尼龙冲击递减疗法与3次HP联合甲泼尼龙常规剂量治疗严重腹型HSP均具有良好的疗效，但在无法完成多次HP治疗的患儿，单次HP联合甲泼尼龙冲击递减疗法是一种可供选择的方法。

　　由于本研究样本量较小，我们未进一步分组对比单次HP与甲泼尼龙冲击递减疗法治疗严重腹型HSP的效果，因此，也无法了解单次HP与甲泼尼龙冲击递减疗法在临床治疗效果中分别占有的权重，这是我们以后进一步研究的方向。同时因为样本量少，我们在观察期间发现的并发症较少，尚需进一步扩大样本和长期随访。

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