椎管内盐酸氢吗啡酮单次给药超前镇痛对剖宫产产妇镇痛效果、炎性因子及应激反应的影响

　　椎管内盐酸氢吗啡酮单次给药超前镇痛对剖宫产产妇镇痛效果、炎性因子及应激反应的影响

　　袁兵 洪湖市妇幼保健计划生育服务中心麻醉科，湖北洪湖433200

　　摘要：目的研究椎管内盐酸氢吗啡酮单次给药超前镇痛对剖宫产产妇镇痛效果、炎性因子及应激的影响，为剖宫产产妇镇痛药物的选择提供理论依据。方法选取2016年2月- 2017年2月洪湖市妇幼保健计划生育服务中心接诊的拟行剖宫产术的152例产妇为研究对象，随机分为研究组(76例)和对照组(76例)，分别给予椎管内盐酸氢吗啡酮和吗啡单次给药超前镇痛。比较两组术后24 h镇痛效果、炎性因子、应激激素等的变化。结果两组术后24 h内视觉模拟评分(VAS)评分呈下降趋势(P<0.05)，Ramsay镇静评分、血清白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-a)、血浆神经元特异性烯醇化酶(NSE)和s-100p蛋白(S-100[3)水平呈上升趋势(P<0.05)。研究组各时间点VAS评分、血清IL-6、'rNF -仪、血浆NSFJ、S-100{3水平均明显低于对照组(.P<0.05)，两组各时间点RamsaV镇静评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);两组拔管后5 min的血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素( NE)和多巴胺(DA)水平均明显升高(P<0.05)，研究组各血浆应激激素水平均低于对照组<o. p="" 05)：，结论椎管内盐酸氢吗啡酮单次给药超前镇痛对剖宫产产妇的镇痛效果较好，可降低产妇炎性反应和应激反应，有助于产妇术后恢复j

　　关键词：盐酸氢吗啡酮;椎管内;超前镇痛;剖官产

　　中国图书分类号：R714文献标识码：B文章编号：1001 4411(2018)10-2359-04;doi:10. 7620/zgfybj.j.issrJ.1001-441l. 2018.10.62

　　剖宫产术是产科常见的一种术式，术后的子宫收 缩疼痛和切口疼痛可影响产妇休息、乳汁的分泌良好的镇痛方案有助于减少产妇的痛苦和术后并发症的发生，且可加快产妇术后恢复，所以如何进行剖宫产术有效镇痛是产科医生和麻醉师热切关注的问题咤。吗啡是早期常用于临床镇痛的阿片类药物，但易引起瘙痒等术后并发症，而盐酸氢吗啡酮是一种半合成的吗啡类衍生物，具有强效镇痛的功效旧。目前，国内关于盐酸氛吗啡酮椎管内次给药超前镇痛的研究较少，盐酸氢吗啡酮超前镇痛对剖宫产产妇镇痛效果、炎性因子和应激的影响仍需进一步研究j4、、本研究选取2016年2月-2017年2月洪湖市妇幼保健计划牛育服务中心接诊的拟行剖宫产术的152例产妇为研究对象，分析椎管内盐酸氢吗啡酮单次给药超前镇痛对剖宫产术产妇镇痛效果、炎性因子及应激的影响。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料选取2016年2月-2017年2月洪湖市妇幼保健计划生育服务中心接诊的拟行剖官产术的152例产妇为研究对象.j纳入标准：符合中华医学会妇产科学分会产科学组2014年制定的《剖宫产手术的专家共识》∞;已婚女性，年龄22~40岁;美国麻醉师协会( ASA)分级6 I~Ⅱ级;无剖宫产术禁忌证;凝血功能无异常;无腰椎手术史或严重外伤手术史。排除标准：伴有严重高血压、心脏病或糖尿病者;有严莺精神或神经系统疾病者;有哮喘病史者;严重肝肾功能障碍者;对研究用药过敏或有镇静药物依赖者;有椎管内麻醉禁忌证者;拒绝参与研究者。采用密封信封法将患者随机分为研究组(76例)和对照组(76例)。研究组平均年龄( 29. 45±5. 71)岁，平均身高(159. 83+13. 76) cim，平均体质量( 68. 15+7. 29) kg，ASA分级：I级53例、Ⅱ级23例;对照组平均年龄(29. 86+5. 78)岁，平均身高( 160. 07 +13. 79)(im，平均体质量(68. 44 +7. 32) kg，ASA分级：I级58例、Ⅱ级18例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(f=0. 44、0.11、0.24、0. 84，均P>O. 05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准;患者及其家属同意剖宫产术并签署知情同意书。

　　1.2麻醉方法所有产妇术前均禁食、禁水、禁任何药物，人手术室后常规建立静脉通路，连接呼吸机，术中检测心率、血压、血气指标等，均行腰硬联合麻醉，在腰椎L2—3间隙行硬膜外穿刺，采用1.8 ml等比重0.5%布比卡因进行腰麻，腰麻后硬膜外向头端留置导管(深度3～5 cm)，采用针刺法将麻醉平面控制在T9以下，10 min后开始剖宫产术，若手术时间超过1 h则通过硬膜外导管追加约5 ml左右2%利多卡因。在手术结束前15 min，研究组给予盐酸氢吗啡酮注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20120100，2，ml：2 mg)0.2 rng，加入0. 9%生理盐水稀释至6 ml后，行硬膜外导管内单次注入给药;对照组则给予等效剂量吗啡1.5 mg，加入0. 9%生理盐水稀释至6 ml后，行硬膜外导管内单次注入给药。术中产妇如心动过缓则加用静脉注射阿托品，出现低血压则加用静脉注射麻黄碱，术毕拔出硬膜外导管，24 h内监测各项生命指征。

　　1.3观察指标①镇痛、镇静效果：采用视觉模拟评分( \iAS)7J评估两组术后3、6、12、24 h的镇痛效果，0分为无痛，l—2分为镇痛效果良好，3～4分为镇痛效果基本满意，5分或.以上为镇痛效果较差，10分为剧烈疼痛;采用RamsaV镇静评分8评估两组术后3、6、】2、24 h的镇静效果，1分为烦躁，2分为安静，3分为嗜睡，4分为睡眠状态、呵唤醒，5分为呼吸反应迟钝，6分为深睡、唤不陧。②炎性因子：采集两组产妇人手术室时和术后3、6、12、

　　24 h的静脉血，3 000 r/min离心10 min后取血清，采用酶联免疫吸附法( ELISA)测定炎性I圈子白介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子(TNF-a)水平，③应激激素：分别于人手术室时和导管拨出后5 min采集两组产妇静脉血，抗凝处理，3 000 r/min离心lo min后取血浆，并加入10%的偏重哑硫酸钠20¨l，以抗儿茶酚胺被氧化，采用高压液相色谱一电化学检测法测定血浆中肾上腺素(E)、去甲肾上^腺素( NE)和多巴胺(DA)水平。④血浆神经元特异一陀烯醇化酶( NSE)和S- 100B蛋白(S- iooB)水平：采用ELISA法测定两组产妇人手术室时和术后6、24 h血浆中NSE、S-100B水平。

　　1.4统计学分析运用SPSS 19.()统计软件进行数据分析，计量数据以(i±s)表示，数据比较行￡检验，计数数据以[例(%)]表示，数据比较行疋2检验，P<o. p="" 05为差异有统计学意义.

　　2结果

　　2.1 两组术后不同时间点镇痛、镇静评分比较 两组术后24 h内VAS评分呈下降趋势(P<0.05)，研究组各时间点VAS评分均明显低于对照组(P<0.05);两组术后24 h内Ramsay镇静评分呈l升趋势(P0.05)。见表l。

　　2.2 两组不同时间点血清炎性因子比较 两组术后24 h内血清IL-6、TNF-a水平均暑上升趋势(P<0. 05)，研究组术后各时间点血清JL-6、'rNF -d水平均低于对照组(P<o. p="" 05)，、见表2。

　　2.3 两组不同时间点血浆应激激素水平比较 两组拔管后5 min的血浆DA、E、DE水平均明显升高(P<0.05)，研究组各血浆应激激素水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

　　表l两组术后不同时间点镇痛、镇静评分比较(x+s，分)

　　注：il.’扑d时问点对照组比较，P<o. p="" h比较p<o.05<="" 05;({?ilid纰术后12="" h比较，p<0="" 05;h.与同绀术后3h比较，p

　　表2两组不同时问点m清炎性因子比较(x+s，I，∥m1)

　　2.4 两组不同时间点血浆NSF,、S- 100B水平比较两组术后24 h内血浆NSE、S-100B水平呈上升趋势(P<0.05).研究组术后6、24 h血浆NSE、S-100B水平均明娃低于对照组

　　3讨论

　　剖官产对于产妇而言是一个遭受创伤刺激的过程，麻醉和手术带来的躯体创伤及心理刺激可引起产妇一系列的病理生理变化，尤其术后疼痛若不能控制会影响泌乳，不仅影响产妇术后康复，还影响新生儿健康。超前镇痛是在手术疼痛出现前采取干预措施，也由传统的切皮前阵痛转变为阻断外周损伤冲动传递或传导至中枢的一种镇痛方式，可通过减少创伤刺激的传人引起外周或中枢的敏感化，减少患者术后疼痛。本研究对本院行剖宫产术的产妇实施椎管内盐酸氢吗啡酮单次给药超前镇痛，发现镇痛效果较好。

　　剖宫产术后疼痛感能增强对交感神经系统的兴奋性，导致儿茶酚胺和升乳素分泌增多，从而减少泌乳量，因此，剖宫产术后疼痛影响母婴健康和生活质量[11]。王娜等[12]研究表明，超前镇痛可提前阻止神经中枢的敏感性反应，降低手术刺激对人体的影响，从而提高患者舒适性和加快术后恢复。本研究结果显示，产妇术后存在不同程度的疼痛，研究组术后24 h内各时间点VAS评分均明显低于对照组，说明椎管内盐酸氢吗啡酮单次给药超前镇痛效果显著，且盐酸氢吗啡酮镇痛效果优于吗啡。盐酸氢吗啡酮是通过激动中枢神经K-阿片受体和¨一阿片受体而发挥镇痛作用的阿片类强效镇痛药，约10 min后起效，其用量仅为吗啡的1/7左右，但镇痛强度是吗啡的9倍，半衰期为28 min，可尽量避半衰期过缓而引起的呼吸抑制，具有镇痛强、起效快、作用时间长、副反应少等优点。盐酸氢吗啡酮超前镇痛可降低对母婴的影响，避免影响产妇的泌乳和剖宫产术后的心理健康，在一定程度七降低产后抑郁症的发生率。

　　正常情况下，机体促炎因子和抗炎因子处于平衡状态，剖宫产术的刺激可打破此平衡，导致产妇体内促炎因子升高。本研究结果显示，两组产妇24 h内清IL-6、TNF-a水平均呈上升趋势，但研究组血清炎性因子水平低于对照组，提示盐酸氢吗啡酮可减轻对机体刺激，抑制促炎因子的释放，降低对产妇术后的损伤15]。术后疼痛可引起产妇强烈的应激反应，出现反射性呼吸、心率加快和血压上升，导致血浆DA、E、DE水平上升，故血浆DA、E、DE水平可反映机体应激反应强度。本研究结果显示，拔管后5 min研究组血浆DA、E、DE水平低于对照组，说明椎管内盐酸氢吗啡酮单次给药超前镇痛可有效降低剖宫产产妇的应激反应强度。NSE是存在于脑神经细胞和神经内分泌细胞胞质中的一种神经元损伤标志酶，血浆NSE水平上升则表示神经细胞受损，血浆S-1008是反映机体脑损伤程度的有效指标[17]。产妇受手术或疼痛等刺激后，神经细胞包膜的完整性遭受破坏，释放NSE和S- 100B人细胞间隙，导致术后24 h内血浆NSE、’S-100B水平上升，但研究组术后6、24 h血浆NSE、S-100B水平均明显低于对照组，提示椎管内盐酸氢吗啡酮单次给药超前镇痛可减轻剖宫产术对产妇脑损伤的影响[18]。本研究的不足之处是未监测产妇术后盐酸氢吗啡酮血药浓度，未对盐酸氢吗啡酮佳血药浓度进行进一步探讨。

　　综上所述，椎管内盐酸氢吗啡酮单次给药超前镇痛对剖宫产产妇的镇痛效果较好，可降低产妇炎性反应和应激反应，减轻手术损伤，有助于产妇术后恢复和母婴健康。

　　参考文献

　　[1]陈明富，伍捡林，郭超，等，钢丝加强硬膜外导锈’在削’rf产麻醉r}，的应用效果[J].蚌埠医学院学报，2016，41(6)：748-749.

　　[2]李中华，兰丽霞.氢吗啡酮用于剖官产术后硬膜外持续镇痛的临床效果和不良反应观察[J].中同基层医药，2017，24(10)：1571-1574.

　　[3]李丹，陈琦，康宇，等.硬膜外腔注射氢吗啡酮在剖坩广：术后镇痛的临床观察[J].国际麻醉学复苏杂志，2016，37(4)：310-312.

　　[4]牛富国，刘雪红，侯增光，等.3种麻醉药物椎管内超前镇痛对剖官产术后镇痛效果的影响[J]新乡医学院学报，2016，33(11)：959-962.

　　[5]中华医学会妇产科学分会产科学组，剖官产于术的专家共(2014) [J].中华妇产科杂志，204，49 (10)：721-723.

　　[6]李文彦.0.125%左布比膏因配伍不同浓度舒芬太已川于剖宫产术后PECA的效果观察[J].医学临床研究，2016，33(1)：2146 -2148.

　　[7]周杰，曾志英，黄美荣，等，地佐和超胁镇痛对宵预癌根治术患者的临床价值[J].湖南师范火学学报，2 015，12 (3)：23-25

　　[8]张殉，李志文，赵壮，等，纳布啡用于剖官产术后硬膜外自挎镇痛的临床观察[J].巾困妇幼保健，2017，32(3)：625-626.

　　[9]Yoon HJ, Park Sl. The relationship¨fpre¨perative anxi¨v wiih|ail-ure of extension of epidural analgesia for [J]. An-aesthesia, 2015, 10 (4): 271-277.

　　[10]贾潇，李盛华，柳海平，等.婀乐镍+消肿J卜痛合剂对膝关常置换术超前镇痛疗效分析[J].中国中医骨伤科杂志，2014，22 (9): 63-64.

　　[11]Bonnal A, Dehon A, Nagot N,et al.Patient-c-c,ntrollccl oral ariai~i-sia ver.sus nurse-controlled parenteral analg(-sia after㈨esarean州、(+一[lon:a randomised concrolled trial [J 1. Arizujschesia, 2016,7 1(5)：535-543.

　　[12]王娜，李红芹，何其通，等盐酸羟考酮注射液超前镇痛存腹腔镜胆囊切除术中的作用[J] 中I词实验诊断学，2016，20(3)：471-472.

　　[13]Simon BT, Steagall PV, M¨nteiro BP,‘、l扎1.Anci~ihl plive fllfec-tS of intravenous administration(lf hydromorphone、hvllr(1(_ hlIlride al¨nf or f'ollowed by buprenorphine hydr()(一hlnride(lr l)utorphaflI}l tartrate… healthY r.onscious cats [J]. Am J Vet RCH, 2016, 77 (3): 245

　　[14]Sayre RS, Lepiz MA, HorsleV KT,(、I a JI;.ITec‘Is(lfc,xymorphone hydrochloride or hydromorphone Iiyrlroc'hloricle I)n rnirlirnal alvciolar concentration of desflurane in sheep [J]. Arn J Vci I{t-s,2015,76 (7)：583-590.

　　[15]牛富国，刘雪红，侯增光，等，帕瑞背和钠超f椅镇痛对剖寓广：术产妇炎性因子及应激的影响[J].海南医学院学报，201 6，22 (19)：2322-2324.

　　[16]邓超，吴畏.右美托咪定对全麻剖宫产患者血流动力学及应激反应的影响[J].四川医学，2015，36(2)：19J -194.

　　[17]郭云惠，谢磊，杨敏，等.乌司他丁对心脏双瓣膜置换术患者 血清s-iooB蛋白、神经元特异性烯醇化酶水平的影响及脑保护机制[J].中国医药导报，2015，2( 21)：106-109

　　[18]李晓征，于海芳，王晓敏，等头针对老年髋关市置换术患者血清NSE、S-100B蛋白浓度及术后认知功能的影响[J].中国中西医结合杂志，2016，36 (6)：654-658.