无创助产技术在阴道分娩中的临床价值研究

　　无创助产技术在阴道分娩中的临床价值研究

　　裴淑娟1，刘丽萍1，王义1，姚燕2

　　1.吉林省妇幼保健院，吉林长春130061;2.吉林大学公共卫生学院，吉林长春130021

　　摘要：目的探讨无创助产技术在阴道分娩中的临床应用价值，施行更加符合人性化的分娩及助产服务，让产二妇的分娩过程同归自然属性。方法选取经阴道分娩的单胎头位低危产妇633例为研究对象，根据临床情7兑及产妇的要求和意愿，选择无创助产法分娩的317例为无创助产组，选择传统助产法分娩的316例为传统助产组，探讨两种不同助产方式对产妇及围生儿分娩结局的影响。结果无创助产组会阴Ⅱ度裂伤的发生率、复杂性裂伤率、会阴Ⅲ度及以E裂伤的发生率均低于传统助产组，产后轻度、t}，度会阴水肿发生率低于传统助产组，产后会阴部轻度疼痛发生率高于传统助产组，Ⅱ级疼痛的发生率明显低于传统助产组，差异均有统计学意义(P<0.05);两组均无会阴Ⅲ级疼痛的病例出现。无创助产组第一、二产程的时间均略长于传统助产组，差异无统计学意义(P>0.05);无创助产组产后缝合会阴使用的可吸收缝和线(快薇乔2/0)的消耗明显少于传统组，产时出血量少于传统助产组，羊水粪染的发生率明显低于传统助产组，差异均有统计学意义(P<0.05)。无创助产组均自然顺产，无产钳助产及胎头吸引助产操作，无肩难产病例出现;而传统助产组产钳助产2例、胎头吸引助产l例、发生肩难产1例，阴道助产率及肩难产率两组差异均无统计学意义(Jp>0.05)。两组在第二产程因出现宫缩不良而需要应用宫缩剂加强子宫收缩的比率差异无统计学意义(P>0.05)。无创助产组发生产后尿潴留比率明显低于传统助产组，差异有统计学意义( P<0. 05)。兀创助产组发生新生儿轻度窒息5例，传统助产组出现新牛儿轻度窒息5例，重度窒息1例，但两组问新生儿窜息率差异无统计学意义(P>0.05)。无创助产组入新生儿科29例，传统助产组入新生儿科32例，两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论无创助产技术对会阴损伤更小，更符合分娩的自然生理过程属性，经过系统培训和临床实践可以较为方便的实施于阴道分娩，保障母婴安康具有重要意义。

　　关键词：无创助产技术;阴道分娩;会阴裂伤;会阴侧切

　　中国图书分类号：R714.3文献标识码：B文章编号：1001 -4411(2018)1 0-2312-05;doi:10. 7620/zg+ybj.j.issn.1001 -44i1. 2018.10.49

　　分娩是一个自然、正常、健康的生理过程，施行更加符合人性化的分娩及助产服务，让产妇的分娩过程回归自然属性，’是助产学也是围产医学发展的方向[1]。剖官产则是解决难产问题，挽救母婴生命，保障母婴安康的重要手段。目前中国的剖宫产率仍处于较高水平，而其中相当一部分剖宫产无明确医学指征，因产妇恐惧分娩对产道的损伤及担心分娩产疼和会阴创伤痛而要求剖宫产。因此，助产技能的提升和产时服务能力和水平的精进，提升产妇对分娩的期待和安全感，是每一个助产工作者的天职和使命。近年来，中国妇幼保健协会以促进自然分娩为目的，向广大助产人员和产科医生推荐无创助产技术，本研究已经将其应用于低危孕妇阴道分娩，临床观察证实其提高了产妇分娩的舒适性和自主性，降低了产妇对分娩的恐惧和增加了安全获得感，对促进自然分娩、降低剖宫产率有较大的应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选取2016年11月- 2017年4月在吉林省妇幼保健院自然分娩的633例产妇作为研究对象，均为单胎、头位初产妇。纳入标准：①初产妇，年龄20~38岁;②身高155~175 cm;③体重指数18~ 30 kg/m2;④孕周满37~不足42周;⑤评估胎儿体重在2.5～4.0 kg内;⑥骨盆测量无异常;⑦充分告知后自愿选择。排除标准：①有产科合并症或并发症;②精神疾病史或思维迟滞沟通不良，产时难以充分配合者。根据临床情况及产妇知情、自愿选择，分为无创助产组317例和传统助产组316例。

　　1.2助产方式无创助产组：第二产程减少人为干预，耐心等待胎头按分娩机制自然的下降和会阴充分扩张、伸展，当胎头拨露较大、会阴后联合开始紧张时指导产妇呼吸，宫缩时适度增加腹压，通过调整呼吸和腹压控制胎头娩出的速度;胎头着冠后，指导产妇在宫缩时不刻意增加腹肌压力，而是调整呼吸张口连续哈气，以进一步减轻腹肌收缩对于胎头下降的影响，使胎头在无腹压助力、而只在宫缩的推动下缓慢娩出;当胎头进一步下降受阻时指导产妇稍向下屏气缓慢加力，使胎头以尽可能小的速度和应力经阴道娩出。传统助产组：即采用本科教材中一直沿用的传统助产手法。两组产妇待产过程中的照护、处理及娩出胎肩的手法、第三产程处理方案均一致。

　　1.3观察指标的评定标准 ①会阴裂伤分度：按照人民卫生出版社出版的《妇产科学》(第8版)统编教材的诊断标准分度∽。②复杂性裂伤：是指裂伤程度较重，撕裂方向不规则，可呈树枝状放射样撕裂或者舌状掀开样撕裂.。③会阴水肿观察指标：0度：无会阴水肿;轻度：会阴稍凸起，指压后轻凹陷，能较快平复;中度：会阴凸出较明显，无皮肤紧张，指压后组织凹陷较深，平复较慢;重度：会阴皮肤紧张肿胀，可呈“水铃铛样”肿大。④疼痛观察指标：采用WHO疼痛程度分级标准。4 J进行判断。⑤新生儿窒息：按《实用新生儿》(第4版)标准诊断。，根据Apgar评分法进行分度。

　　1.4统计学分析应用SPSS l7. 00软件进行数据统计分析。计量资料采用均数±标准差(孑±s)表示，采用f检验;计数资料采用[例(%)]表示，采用X2检验，P<o. p="" 05为差异有统汁学意义。

　　2结果

　　2.1 无创助产组和传统助产组产妇一般特征比较两组产妇年龄、孕周及新生儿出生体重比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1.

　　表1两组产妇一般状况及新生儿出生体重(i±s)

　　2.2 两组产妇会阴撕裂损伤、会阴水肿、会阴疼痛情况比较无创助产组产妇会阴Ⅱ度裂伤的发生率、复杂性裂伤率及会阴Ⅲ度及以上裂伤的发生率均低于传统助产组产妇，差异有统计学意义(P<0.01)。无创助产组产妇产后轻度、中度会阴水肿发生率较传统助产组产妇低，差异有统计学意义(P<0.01);而重度水肿发生率比较接近。无创助产组产妇产后会阴部轻度疼痛率明显高于传统助产组，I级疼痛率较接近，Ⅱ级疼痛率明显低于传统助产组，两组产后会阴疼痛发生率差异有统计学意义(P<0.05);两组均无会阴Ⅲ级疼痛的病例出现。两组产妇会阴裂伤、会阴水肿、会阴疼痛情况见表乏，

　　表2两组产妇会阴裂伤、会阴水肿、会阴疼痛情况[例(%)]

　　组别

　　会阴撕裂的程度 会阴疼痛程度(产后48 h内) 会刚水肿程度(产：后48 h|^J)

　　例数复杂性笮裳荔Ⅱ度裂伤 I度裂伤 会阴完整 Ⅱ级 I级 o级 中熏度 轻度 o度

　　2.3 两组产妇产程时间、产时出血量、缝合线的消耗量比较 无创助产组产妇第一、二产程的时间均略长于传统助产组，差异均无统计学意义(均P>O. 05)。无创助产组产妇产时出血量为(185. 95±15. 05) ml，明显少于传统助产组的(201. 32±16. 92) ml，差异有统计学意义(P<0.05)。无创助产组产妇产后缝合会阴使用的可吸收缝合线(快薇乔2/0)消耗(0.61+0. 07)根，明显少于传统助产组的(1. 37+0. 15)根，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

　　表3两组产二妇产程时间、产时出血量、缝合线消耗量(x±s)

　　2.4 两组产妇第二产程一般情况、阴道助产率及产后尿潴留情况比较。无创助产组第二产程延长的发生率高于传统助产组，但差异无统计学意义(P>0. 05)。无创助产组均自然顺产，无产钳助产及胎头吸引助产操作，无肩难产病例出现;传统助产组产钳助产2例、胎头吸引助产1例、发生肩难产1例，但阴道助产率以及肩难产两组差异均无统计学意义(P>0. 05)。两组产妇在第二产程因出现宫缩不良而需要应用宫缩剂加强子宫收缩的比率差异无统汁学意义(_P>0.05)。无创助产组产妇产后尿潴留发生率

　　2. 84%明显低于传统助产组的9.81%，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

　　表4两组产妇第二产程一般情况及产后尿潴留情况[例(%)]　

2.5 两组新生儿窒息率及住院期间转入新生儿科率比较两组新生儿窒息率及新生儿转入新生儿科率差异均无统计学意义(P>O. 05)。见表5。

　　表5两组新生儿窒息和转新生儿科情况[例(%)]

　　3讨论

　　3.1 无创助产技术对产妇会阴裂伤、会阴水肿及会阴疼痛的影响 本研究结果显示无创助产组与传统助产组分娩时会阴完好率基本一致，无明显差异，一度裂伤的发生率无创助产组稍高于传统助产组，这一结论与Sleep等报道相一致。无创助产组Ⅱ度以上会阴裂伤及复杂性阴道会阴裂伤的发生率均较传统助产组低，这可能是因为传统助产法保护会阴时为了避免手下“空”，手掌托举会阴体接触面积宽大，但却缺少对着力点的针对性有效保护，不能直视会阴后联合的紧张程度。这种“堵”的操作，用力方向向上向内，使会阴体不能实现均匀伸展和扩张，还会造成会阴体受压局部回流障碍所致水肿，使会阴部皮肤延展性和弹性下降、组织脆性增加易撕裂，同时还影响胎头下降。有些病例，由于托举力的矢量与会阴的延展应力不平衡，造成不规则弥散性的复杂性裂伤，可向内侧及两侧壁延裂，损伤阴道后壁及侧壁，引起阴道树枝状放射样或呈舌状掀开样撕裂，严重者町裂伤至后穹隆、侧穹窿，发生复杂性裂伤，若伤及比较大的阴道动脉下段分支及阴部内动脉可引起比较严重的产后出血。而无创助产组因胎头按照分娩机制自然、缓慢下降，会阴体充分扩张，因无外来阻力或压力参与，会阴部受力均匀，胎头缓慢划过局部张力相对较小的会阴体，产妇通过呼吸配合，使用尽可能小的腹肌力量有效地控制胎头的娩出速度，大程度减少了胎儿通过的阻力及对于会阴后联合的压力，减少产道下段和会阴体损伤。本研究还显示产后48 h两组均无重度会阴疼痛病例出现，但无创助产组会阴疼痛的发病率显著低于传统助产组，这主要与其会阴局部损伤轻微、局部组织水肿减轻、出血少、缝合操作时间短、产后伤n愈合快密切相关。

　　3.2 无创助产技术对第一产程、第二产程时限以及产时出血的影响本研究中无创助产组第一产程时间较传统助产组缩短，但第二产程延长的发生率则略高于传统助产组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。这可能与产妇在分娩期后半段即活跃晚期通过有效的调整呼吸，外阴充分伸展、扩张，有效地减轻了盆底肌群对胎儿的阻力有关，过多的产科干预并无助于产程进展、，同时无创助产分娩时体位的配合也很重要，产妇双腿外展并朝向腹壁方向抱腿屈膝，骨盆出口呈“打开”状态，为胎儿的娩出提供更加宽大而阻力较小的通过空间，此时耻骨弓也向外侧延展，耻骨联合间隙增宽，骨盆出口前后径线增加约2 cm，同时骨盆出口横径的宽度也相应增加约2 cm，因骨盆各平面径线相应的增加，可防止头位难产及肩难产的发生，有助于缩短第二产程。本研究提示，无创助产技术并未增加胎儿宫内缺氧、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率及阴道助产率，这与限制使用主动加腹压、第二产程后期胎头受压程度未增加、第二产程并未延长其受压时间，从而避免r胎盘灌注不足所致的缺m缺氧有关，减少了新生儿预后不良。本研究也表明，无创助产组产后产时出帆量较传统助产组少，会阴撕裂也常常较为表浅、范围较小、程度较轻，故缝合时缝线使用较少，减少丁缝线的不适感，本研究结果与国外相关报道一致[7-8]。

　　3.3 无创助产技术对阴道助产率及产后尿潴留的影响 无创助产组均自然顺产，无产钳助产及胎头吸引助产操作，无肩难产病例出现;而传统助产组产钳助产2例、胎头吸引助产1例、发生肩难产1例，但对阴道助产率以及肩难产两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)、，尿潴留为阴道分娩6 h后或剖宫产拔除尿管后的自主排尿障碍，膀胱残余尿量>150 ml，。9l有学者认为产道损伤可增加尿潴留发生率[10]。分娩时，当胎头超过中骨盆平面逐渐到达盆底的过程中，会对整个尿路包括膀胱及中下段尿路有压迫作用，尿道中段受压会更加明显，当其不能耐受这种压力时，尿道括约肌会出现失括约状态发生痉挛致排尿功能障碍。本研究中无创助产组发生尿潴留的概率明显低于传统助产组，这是因为传统助产组会阴撕裂程度相对较重，局部肿胀、充血、淤血，其引起的疼痛和不适可导致尿道括约肌失迟缓及反射性尿道痉挛，发生尿潴留。盆底康复治疗的机理是促进盆腔局部血液循环，加强子宫复，其物理治疗有镇痛效应，对产后尿失禁和尿潴留效果确切。可能因其使排尿的收缩肌群和舒张肌群的活动相协调，尿道括约肌失迟缓状态解除，排尿功能得以锻炼和逐步恢复。其治疗机制间接阐述了排尿障碍发生的可能机制，或与分娩时局部组织压迫、损伤、水肿、神经损伤及各种导致尿道括约肌痉挛的因素相关。

　　3.4 无创助产技术对围生儿的影响 第二产程宫缩达到极值，官腔内压力较大，胎头受压更加明显，其可引起胎儿颅内压增高，此时过强子宫节律性收缩可使胎儿脑组织发生间断性的血氧供给不足，发生能量代谢及物质代谢异常，胎儿发牛官内窘迫和出生窒息的风险增加，出现宫内胎儿排出胎便情况，羊水浑浊，酸血症，围生儿窒息。传统观点认为会阴侧切可有效缩短第二产程，迅速结束产程，避免上述风险发生。而Woolley[11]通过回顾性分析会阴切开组与未行会阴切开组经阴道分娩的新生儿脑部超声多普勒检查结果，发现两组新生儿脑血管出血发生率差异无统计学意义(JD>0.05)。本研究结果显示无创助产组羊水粪染率较低这很可能与其待产及分娩过程中耐心期待产程进展和胎头下降，不过早主动屏气加腹压，保障了产妇的良好呼吸状态;同时因避免了持续的腹压增加，脐带在宫腔内受挤压的概率电大大降低，胎盘、胎儿的J衄供得以维持和改善，有效提高胎儿的血氧饱和度，减少了低氧血症的发生，这与减少了产时屏气、主动增加腹肌收缩力甚至助产人员腹壁按压宫底加腹压等不必要的人为f预有关[12]。本研究结果还显示两组在第二产程因宫缩乏力而需要应用宫缩剂的比率，新生儿窒息率及转入新生儿科发生率差异均无统计学意义(P>0. 05)。进一步阐明无创助产技术并不增加围生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病甚至儿童期脑瘫等新生儿不良预后。，

　　两种不同助产方式绝不仅仅是操作手法的不同，深入剖析则是对于分娩的生理过程、分娩机制的深层次理解，对于“温柔分娩”等助产人文理念的深刻思考而为之。在国内，无创助产技术仍处于未广泛普及的探索阶段，所以本研究选择了低危妊娠初产妇进行探讨，排除r有难产冈素、有合并症并发症的比例。但其仍有接受无创助产技术的实际可能性，经过对助产人员的系统培训，可逐渐放宽接受该技术的适宜人群，其操作规范有待于在临床实践中进一步完善。

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