40例胸腔镜辅助下二尖瓣手术临床分析

　　40例胸腔镜辅助下二尖瓣手术临床分析

　　饶健①尤颢① 孙勇① 牛田① 宋世波① 胡珀元①

　　【摘要】目的：评价40例胸腔镜辅助下二尖瓣手术的技术特点、安全性及应用价值。方法：2015年6月-2017年12月在厦门大学附属心血管病医院心外科接受胸腔镜二尖瓣手术治疗的40例患者。根据二尖瓣病变类型分为风湿性二尖瓣病变12例，二尖瓣退行病变24例，感染性心内膜炎4例，合并中重度三尖瓣关闭不全8例。手术采用双腔气管插管，单肺通气。股动、静脉插管，建立体外循环。右侧胸壁打孔，在胸腔镜辅助下进行二尖瓣手术。结果：40例患者住院期间无死亡，未发生术后低心排，术中转正中开胸等严重并发症，1例患者术后引流多，行二次胸腔镜下探查止血。全组患者二尖瓣成形26例，二尖瓣置换14例，其中8例同期行三尖瓣成形术。二尖瓣成形组行二尖瓣后叶部分切除并缝合15例、人工腱索18例、缘对缘技术2例、裂缺缝合1例、交界缝合3例，所有成形患者均使用二尖瓣成形环固定瓣环。结论：胸腔镜辅助二尖瓣手术治疗临床安全可行，对机体创伤小，美容效果好，具有良好应用前景。

　　【关键词】胸腔镜手术;二尖瓣手术;价值

　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.013 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2018)26-0033-03

　　①厦门大学心血管病医院福建厦门 361004

　　Chinese and Foreign Medical Research V01.16, No.26 September, 2018

　　Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Mitral Valve Surgery in 40 Patients/RAO Jian, YOU Hao, SUN Yong, et al.//Chinese and Foreign MedicaIResearch, 2018, 16(26): 33-35

　　[ Abstract ] Objective: To evaluate the safety and efficacy for patients undergoing mitral surgery with video-assisted thoracoscopic assistaw.e(VATS).Method: We retrospectively analyzed 40 patients who underwent VATS for mitral valve surgery in the department of c.ardiovascular surgery of Xiamen Cardiovascular Hospital from June 2015 to December 2017.There were 12 patients with theumatic mitral valve disease, 24 patients with degenerative mitral valve disease, 4 patients with infective endocarditis and 8 patients associated with moderate to severe tricuspid regurgitation.All patients were ventilated with a douhle lumen endotrac.heal tube after general anesthesia.Superior vena cava, right femoral artery and vein cannulation were used th estahlish c.arrliopulmonary bypass(CPB).Three holes were poked respectively in the intercostal space at right chest wall.Intracardial procedures were completed through virleo-assisted approac.h.Result: No patient was converted to median thoracotomy anrl no perioperative death was found, with l patient for re-exploration for bleeding.All procedures included, 26 patients with mitral valve repair, 12 patients with mitral valve replacement, conc.omitantly 8 patients with tricuspid valve repair.The mitral valve repair group included, 15 patients with resection and suture of partial posterior mitral valve, 18 patients with artificial chorlae, 2 patients with edge to edge tec.hnique, 1 patient with fissure suture, 3 patients with commissure suture, all mitral valve repair group patients treated with mitral prothetic ring. Conclusion: VATS for mitral valve surgery is a safe and feasible procedure with minimally invasive, low postoperative morbidity, good cosmetic results and wide application prospects.

　　[ Key words ] Video-assisted thoracoscopic surgery;Mitralvalve surgery;Value

　　First-author's address: Xiamen Cardiovascular HospitaIAffdiated to Xiamen University, Xiamen 361004, China

　　随着外科手术微创化，胸腔镜微创心脏手术在国内得到迅速发展。胸腔镜微创二尖瓣手术较传统正中开胸手术具有在不增加手术风险情况下创伤更小、失血少、术后恢复较快、远期生活质量较高的特点，在临床上已被医患双方所普遍接受，也逐渐得到越来越多临床应用[1-2]。厦门大学附属心血管病医院近3年应用胸腔镜下心脏微创手术为二尖瓣病变患者实施手术，总体手术效果满意，报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　本组2015年6月-2017年12月笔者所在医院收治的40例二尖瓣病变患者，其中男26例，女14例，年龄40~63岁，平均(51.6±7.2)岁;体重44~79 kg，平均(64.4±4.5)kg。所有患者经病史、体格检查、超声心动图、胸部正侧位X线、心电图明确诊断，50岁以上患者行冠状动脉造影检查，其中包括风湿性二尖瓣病变12例，二尖瓣退行病变24例，其中前叶病变6例，后叶病变16例，前后叶病变2例，感染性心内膜炎4例，同期合并中重度三尖瓣关闭不全8例。术前心脏彩超检查左心房直径43~64 mm，平均(56.3±4.l)mm;左心室舒张末期直径38~67 mm，平均(49.8±8.7)tnm;左室射血分数(EF)0.42～0.60，平均(0.45±0.12)。术前心功能(NYHA)Ⅱ级26例，Ⅲ级14例。

　　1.2手术方法

　　患者手术采用静吸复合全麻，双腔气管内插管，静脉吸人复合麻醉。仰卧位，右侧垫高约30。，留置食道超声探头，放置体表除颤电极。手术需要股动脉、股静脉、右颈内静脉插管建立闭式体外循环，必要应用负压辅助静脉引流。取右前外侧第4肋间长5 cm切口，置人软组织保护器，微创肋骨牵开器开胸，经第4肋间腋中线水平2 cm切口为腔镜切口，经腋前线第3肋间2 cm切口主动脉阻断钳切口，切口均使用保护套，操作口置入一细管持续二氧化碳气体注入右侧胸腔。在腔镜指引下平行膈神经上方3 cm切开心包，上至主动脉返折，下至下腔静脉并分别悬吊固定于后外侧胸壁切口。升主动脉前壁缝灌注荷包线，插长灌注针头灌注心肌保护液，心肺转流后，置入Chitwood阻断钳，阻断升主动脉，灌注心肌保护液，沿房间沟切口人左心临床与实践Linchuangyushijian+《中外医学研究》第16卷第26期(总第394期)2018年9月房，置入左心引流，放置微创心房拉钩，用腔镜心外科手术器械，完成二尖瓣修复或置换术，合并三尖瓣中重度关闭不全者采用三尖瓣成形环间断缝合成形。

　　1.3术后随访

　　术后出院患者门诊或电话随访，评价心功能情况、登记心脏超声心动图指标、胸片、心电图、实验室检查。

　　2结果

　　2.1早期临床结果

　　全组中二尖瓣成形26例，二尖瓣置换14例，其中8例同期行三尖瓣成形术。二尖瓣成形组行二尖瓣后叶部分切除并缝合15例、人工腱索18例、缘对缘技术2例、裂缺缝合l例、交界缝合3例，所有成形患者均使用二尖瓣成形环固定瓣环。2例患者术中食道超声监测二尖瓣成形不满意，再次阻断，1例改行二尖瓣置换术，另1例再次修复结果满意。全组病例围术期及术后30 d内无死亡，无围术期卒中。全组病例无股动静脉插管损伤致下肢缺血，无术中转正中切口。全组患者手术时间147—236 min，平均(195.3±58.6)min;体外循环时间87～186' min，平均(126.7±44.l)min;升主动脉阻断时间57—128 min，平均(83.7±31.4)min;术后呼吸机辅助时间6.3~38.2 h，平均(12.6士3.6)h。术后24 h胸液引流量50～1 260 ml，平均(237.3±308.9)ml。术后住院天数6—12 d，平均(6.3±2.6)d。全组患者1例术后出血，二次胸腔镜探查止血，术中出血部位为胸壁切口;1例术后肾功能不全行透析治疗。

　　2.2早期随访结果

　　患者出院后成功随访39例，随访时间6～36个月，术后1例患者超声心动图橙查二尖瓣瓣周漏1例，目前无明显临床症状，持续随访中。统计术后3个月复查超声心动图指标左房直径35～50 mm，平均(47.3±4.6)mm;左心室舒张末期直径36—58 mm.平均(45.3±6.2)mm;左室射血分数(EF)0.47—0.61，平均0.48±0.17，术后心功能评价(NYHA)I级29例，Ⅱ级10例。

　　3讨论

　　二尖瓣疾病是心脏外科常见病种，常规胸骨正中人路行二尖瓣成形或置换手术临床已广泛应用，但存在手术创面大，术后创面渗血多，患者恢复时间较慢，及破坏胸廓连续性致慢性疼痛等不足。胸腔镜下二尖瓣手术优势在于患者保留完整胸骨及整体胸廓结构，有利于早期恢复，远期疼痛减轻。Castro等报道，胸腔镜二尖瓣或房间隔缺损手术较正中开胸体外循环时间延长，但术后疼痛减轻，胸腔引流管留置时间缩短，患者术后恢复更快，术后住院时间仅(5.2±1.0)d。Davierwala等报道3 438例微创二尖瓣手术患者，术后30 d死亡率为0.8%，随访5年及10年生存率分别为(85.7±0.6)%及(71.5±1.2)%。显示出胸腔镜微创二尖瓣手术总体安全性不亚于传统正中开胸二尖瓣手术。二尖瓣术后房颤发生可能导致患者血栓栓塞事件发生，影响预后。Mihos等‘q对比571例二尖瓣手术研究显示，微创组房颤发生率为25%，而常规正中开胸组房颤发生率37010。Cheng等报道14 677名患者行二尖瓣手术meta分析显示，以30 d术后死亡率比较，胸腔镜二尖瓣手术组为1.2%，低于正中开胸组1.5%，提示胸腔镜微创手术较传统正中开胸手术患者获益更大。

　　胸腔镜辅助二尖瓣手术也要高度重视术前患者筛查，排除手术禁证，目前笔者所在医院胸腔镜二尖瓣手术主要禁忌证包括：(1)术前超声心动图发现二尖瓣瓣环严重钙化者;(2)严重胸廓畸形;(3)右胸手术史胸腔广泛粘连者;(4)严重外周动脉粥样硬化或动静脉畸形患者;(5)合并严重冠脉病变者;(6)术前胸部CT发现升主动脉严重钙化;(7)严重肺动脉高压患者。Modi等报道，1 178例微创二尖瓣手术患者，其中1.6%因术中发生主动脉夹层、房室沟破裂、回旋支冠状动脉损伤、严重二尖瓣瓣环钙化等原因中转正中开胸手术。

　　本组1例患者术后出血多，二次胸腔镜手术探查为胸壁切口肋间动脉出血，考虑术中应用切口保护套压迫创面不易观察出血，术后引起迟发出血，因此对胸壁切口应反复查看认真止血‘9l。胸腔镜二尖瓣手术较正中切口手术操作难度更大，需要术者有丰富的正中常规二尖瓣手术经验。Holzhey等[10-12]报道术者通常需要经过50例以上胸腔镜心脏手术积累完成学习曲线并每年保持手术数量以保证手术质量。充分暴露术野往往是外科手术成功的基础，在胸腔镜下二尖瓣手术，配合微创左房拉钩能充分暴露二尖瓣瓣叶及瓣下结构，可顺利实施常用二尖瓣成形技术。本组二尖瓣成形患者使用包括二尖瓣后叶部分切除缝合、人工腱索、双孑L技术、交界缝合、瓣环成形等技术，手术操作及临床效果与常规正中开胸组无明显差异。

　　综上所述，在严格掌握手术适应证的基础上，胸腔镜下二尖瓣手术安全有效，值得临床推广。同时也应不断总结胸腔镜手术经验，提高手术质量，让更多患者获益。

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