认知行为治疗对残留型精神分裂症的临床效果

　　认知行为治疗对残留型精神分裂症的临床效果

　　王 飞 刘晓凤 王岩刚 蒋小苹

　　【摘要】目的探讨认知行为治疗对残留型精神分裂症的临床效果。方法将90例残留型精神分裂症患者随机分为研究组和对照组，各45例。两组在维持原治疗药物不变的基础上，研究组予以认知行为治疗，对照组仅一般的疾病指导，治疗持续6个月。分别于治疗前后用阴性和阳性症状量表( PANSS)和个人与社会表现量表( PSP)进行评定疗效。结果两组患者治疗前PANSS和PSP量表评分，组间无明显差异(P>0.05);治疗3月末，研究组阴性因子分及一般病理分显著低于对照组(P<0.05)，治疗6月末，研究组PANSS总分、阴性因子分及阳性因子分显著低于对照组(P<0.05);治疗3月末和治疗6月末研究组较对照组PSP评分增加更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在药物治疗的基础上，认知行为治疗能显著改善残留型精神分裂症的症状，提高患者的社会功能和生活质量。

　　【关键词】认知行为治疗;残留型精神分裂症;生活质量;社会功能

　　【中图分类号】R395.5; R749.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-2952( 2018) 05-0855-04

　　精神分裂症是常见的重型精神疾病，常病程慢性迁延不愈并且社会功能逐步下降，导致患者精神残疾。近年来，随着非典型抗精神病药物的临床应用，其预后明显改善，但精神分裂症整体的疗效瓶颈并未突破。近20年来，精神分裂症的认知行为治疗逐渐受到临床医师重视，认知行为治疗( CBT)是一种结构性强、短程、问题取向的心理治疗方法，在减轻精神分裂症的症状、降低复发率、增强社会功能方面的临床疗效证据充分。残留型精神分裂症是指经系统规范的药物治疗后，患者仍存在幻觉、妄想及社会性退缩等症状。我们在药物治疗的基础上，对残留型精神分裂症开展CBT研究，现报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　选择2014年8月—2015年8月在我院精神科住院和门诊的患者90例。人组标准：(1)符合《疾病与健康问题的国际统计分类》第10版(ICD-10)残留型精神分裂症诊断标准。(2)患者监护人对本研究知情同意，并签知情同意书。(3)阳性和阴性症状量表( PANSS)总分≥60分。排除标准：PANSS量表中联联想散漫≥5分，情感交流障碍≥5分，交流缺乏自主性和流畅性≥5分;合并严重或不稳定的躯体疾病者，退出标准：治疗期间病情恶化需紧急精神科干预，或出现严重自杀倾向，治疗期间遇严重应激事件。采用随机数字排列表分为研究组和对照组，各45例。研究组男32例，女13例，年龄22～44岁，平均(33.0±10.8)岁，PANSS总分(78.4±10.3)分，病程(3.80±0.91)年，文化程度：小学8例，中学28例，大学9例。对照组男34例，女11例，年龄20—45岁，平均(32.5±12.3)岁;PANSS总分(76.7±9.2)岁，病程( 4.03±1.15)年，文化程度：小学6例，中学29例，大学10例;上述两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组抗精神病药药物种类、剂量基本相同。

　　1.2方法

　　1.2.1 治疗方法两组均予以持续性维持抗精神病药物治疗治疗期间不更改药物方案，不增加药物剂量，研究组在此基础上联合CBT，对照组仅予以一般疾病指导和教育。

　　1.2.2 CBT 由四名经过共同学习培训的主治医师实施，依照《重型精神病的认知行为治疗图解指南》为依据，以个别治疗为主，小组治疗为辅，治疗时间6个月。

　　治疗理论及干预措施(1)评估病情，建立治疗联盟：全面收集患者资料，建立良好的治疗关系，通过治疗师与患者的良性互动，建立平等、真诚、互信、尊重和合作的治疗联盟，针对患者的症状，运用适当的共情，充分理解、接纳，消除患者敏感、多疑、敌对、恐惧，如针对患者的幻觉妄想，告知正常人在疲乏、丧恸期、睡眠被剥夺、照明不良及拘禁绑架等情况也可产生幻听，不良的优势情绪及生活环境可产生超价观念和短暂妄想。消除阻抗和病耻体验，同时让患者明白他们的问题会被认真对待和重视，并解释治疗的意义及患者未来的受益。治疗师应尝试理解患者的生活背景，包括患者重要的生活事件及对他们的评价，通过探询病人的幻想和白日梦确定前妄想信念及先占观念，为理解症状提供线索，从而将患者社会化到认知模式中。(2)认知重建：针对患者的精神症状，探究患者对这些症状的体验和非理性想法，通过行为实验等检验方法，逐步让患者认识到他原先的信念是与客观现实不符，是非理性的，识别自动思维，，进而用其可接受的信念来代替病态思维，帮助患者进行认识上的重建。运用思维记录表(包括生活事件、情绪和行为等)和日记来监测和反馈，不断指导并阳性强化合理的替代性解释，在治疗时反复练习并布置家庭作业在家里练习，治疗时采用苏格拉比式提问和质询，尽可能寻找更多的替代性解释，对幻听采用行为试验检查幻听的真实性及其来源，提高患者的自知力。与患者共同讨论寻求替代性行为弱化或掌控症状。

　　终让患者认识到认知偏差(自我中心)和歪曲(扩大化和选择性提取抽象)对妄想形成的作用。对部分患者也可使用想象技术、角色扮演等强化建立积极的应对模式。(3)行为纠正及家庭作业：通过劝解、系统脱敏、放松训练合暴露练习等帮助患者控制冲动激惹、抑郁、焦虑等负性情绪，同时对产生负性情感时自动思维和内心体验记录，结合不良认知模式进行分析引导患者战胜非理性信念，同时布置行为作业，分一般治疗时作业和家庭作业，一般治疗时作业是设计易携带完成风险、稍高于患者能力阈值的作业，让患者参与完成。家庭作业是将自己每日生活中不良情绪和相关生活事件记录并独自分析自己的认知，并在每次治疗时反馈给治疗师，治疗师结合作业进行指导。

　　治疗安排：前2月每周1次，后4月2周1次，共16次。每次治疗时间45～60分钟左右。

　　质量督导：四名主治医师定期进行质量督导会议，对评估的方法、遇到的问题和相互一致性精心讨论，总负责医师定期抽查研究记录并随机抽取治疗师的录音，确保有效治疗的实施。

　　1.3 疗效评定

　　采用PANSS量表，个人与社会表现量表(PSP)进行评定，PANSS用于评定患者的临床症状。PSP量表评估患者的社会功能。由独立于治疗师以外的一名评估师单独对患者进行盲法评估，分别在治疗前、治疗3月末、治疗6月末进行。

　　1.4统计学方法

　　采用SPSS19.0统计学软件包进行数据分析，计量资料以(x+s)表示，比较采用￡检验或重复测量方差分析;计数资料以率(n，%)表示，比较采用X2检验;以P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组治疗前后PANSS评分比较

　　治疗前两组间PANSS总分及各分因子评分比较，差异无计学意义(P>0.05);治疗3月，研究组PANSS总分和各因子评分比治疗前显著下降(P<0.05)，对照组PANSS总分及阴性因子分较治疗前显著下降(P<0.05)，研究组阴性因子分及一般病理分显著低于对照组(P<0.05);治疗6月，研究组和对照组PANSS总分及各分因子分较治疗前显著下降(P<0.01)，研究组PANSS总分、阴性因子分及阳性因子分显著低于对照组(P< 0.05或P< 0.01)。见表1。

　　表1 两组治疗前后PANSS量表评分比较(五±s.分)

　　组别 总分 阳性因子分阴性因子分一般病理分

　　注：与治疗前比较，+JP< 0.05，”P

　　P< 0.05.△△P< 0.01

　　2.2两组PSP评分比较

　　治疗前两组PSP评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。随着治疗时间的延长，治疗3月和治疗6月两组PSP评分较治疗前均明显增加，差异有统计学意义(P< 0.05或P< 0.01)，研究组较对照组增加更明显，差异有统计学意义(P< 0.05或P< 0.01)。

　　表2两组治疗前后PSP评分比较(孑±s.分)

　　注：与治疗前比较，+P< 0.05，”P

　　3讨论

　　目前，与精神分裂症联系紧密的心理学理论有精神分析、生存论心理学和认知行为心理学等。CBT是在药物治疗的基础上，针对精神分裂症的各种症状及相关心理问题，运用认知行为技术，减轻症状给患者带来的影响。Valmaggia等对62例非经典抗精神病药耐药的精神分裂症患者研究发现，经16次CBT治疗后，患者的幻觉和妄想的发生频率、持续时间及患者对症状的信念和归因都有明显改善。RectorE4]对精神分裂症患者的阴性症状进行CBT治疗6个月后，PANSS量表阴性者症状分降低了67%，而常规对照组则为31%，且分析研究后表面阴性症状的效果不是由于阳性症状的改善或药物治疗所起的二级效应。提示CBT对阳性和阴性症状均有效。多项研究报道cs-8] CBT可显著改善精神分裂症患者的社会功能和生活质量。

　　本研究结果显示在持续应用抗精神病药的基础上，研究组治疗3月时PANSS量表阴性因子分、一般病理分、治疗6月时PANSS总分、阳性因子分阴性因子分较对照组下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)。表明CBT对精神分裂症疗效明显，且对阴性症状和一般病理症状起效较快。治疗3月和治疗6月研究组PSP评分较治疗组增加明显，差异有统计学意义(P<0.05)。表明CBT可有效改善精神分裂症患者的社会功能。

　　本研究结果显示，CBT对残留型精神分裂症患者PANSS量表阴性症状和一般精神病理症状改善较快，而对阳性症状改善较滞后，笔者分析与以下两种因素有关：本研究患者对象为残留型精神分裂症，患者多带症状时间较长，阳性症状较顽同，并需要在生活中反复练习才能起到疗效，因而改善较慢。2 CBT通过初步纠正患者的非理性信念，首先消除了患者产生焦虑、抑郁情绪的不良认知，消除了患者的耻感，因而使一般精神病理量表分值减分较快，同时增强了患者的始动性，改善了阴性症状。

　　本研究也有局限性，没有进行CBT对患者治疗依从性、自知力恢复、病情复发率等情况进行涉及，而这些因素对患者的预后也有很大影响。如在研究时将以上情况纳入研究观察，预期可解读出更多的有益信息。同时，本研究观察时间较短，关于CBT治疗的远期疗效没有做进一步观察。

　　目前，CBT治疗精神分裂症处于起步阶段，尚存在好多问题值得完善：1由于精神分裂症的长病程特点，病情复杂，各个病情阶段对规范化CBT模式的选择应该不同。有学者意识到，在对CBT的后续研究中可以对精神分裂症群体进行更深入、细致的分类。2精神分裂症是生物一心理一社会等多因素病因作用而导致的严重疾病，CBT如何和药物治疗、社会康复更好融合衔接以达到疗效的优化，也是需要进行深入探索的课题。

　　参考文献

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