精神科急诊分诊标准的研究现状

　　精神科急诊分诊标准的研究现状

　　余敏 陈翠薇 张杰 江妙玲

　　【摘要】精神科门诊人数日益增加，急诊面临着更大的挑战，然而并无统一的精神科急诊分诊标准，不利于精神科急诊工作的开展。本文综述了目前精神科急诊分诊的相关进展，为进一步的研究打下基础。

　　【关键词】精神科急症;急诊处理;分诊;病情分级

　　【中图分类号】R749 【文献标识码】A 【文章编号】1673-2952( 2018) 05-0819-04

　　急诊科是医院提供急危重症诊疗的第一场所，也是急救医疗服务体系中重要、复杂的中心环节n，2]。研究显示，虽然急诊就诊量逐年增加，但真正的急诊患者仅占20 %～30%[3-5]，不少非急诊患者也占用了有限的急诊医疗资源，国内外急诊科病人拥挤现象均十分普遍哺，7]，因此，预检分诊作为急诊就诊的首要环节，快速有效的分诊工具有助于及时辨别危重患者，让其得到及时的治疗与救助。据中国疾病预防控制中心精神卫生中心公布的数据显示[]，我国精神科门急诊人次逐年攀升，从2009年的2282万人次到2012年的3218万人次，广东的情况也不容乐观，从2009年的236.7万升至2012年的317.8万。调查显示[10]某精神科专科医院1年急诊患者人数为1302例，其中52.1%的患者具有冲动伤人及消极自杀行为，且有26例患者在就诊过程中有攻击医务人员的行为。而精神科急诊并不只限于专科医院，综合医院也不少见。有调查显示‘9]，某综合医院一年内急诊精神科就诊人数为520例，多为精神症状明显的首发和再发患者，伴有严重的行为紊乱及暴力攻击行为，威胁自身及他人的人身安全，少部分是因不能耐受药物副反应而就诊的患者。相对于普通急诊患者的数量而言，精神科急诊患者的数量不算大，然而如果治疗、干预不及时，不仅患者的病情可能进一步恶化，还可能引起伤人、毁物、自杀等严重的后果或社会事件，给患者、家庭、旁人均带来难以想象的严重影响。国内建立精神科急诊的医院并不多，急诊医护人员并没有统一的标准对精神障碍患者进行分诊，当面对这样的患者时分诊的准确率、分诊的信心受到极大的影响，因此，适合国内精神科急诊患者的分诊标准的建立将是未来研究的热点之一。

　　一 国外精神科急诊分诊标准

　　1 澳大利亚精神科急诊分诊标准

　　在澳大利亚，随着精神疾病和/或伴有精神症状患者的增加，急诊分诊护士遇到了很大的挑战。据调查显示，澳大利亚普通急诊中伴有精神症状的患者人数年增长率为14 %—35%，而普通急诊分诊护士单独使用Australian Triage Scale( ATS)进行分诊时，对伴有精神症状的患者因无对应的条目而无法正确分诊。精神科急诊与普通急诊有着明显的专科差异，适用于精神科急诊的分诊标准尤显重要。基于临床T作的需要，Broadbent M等专家在ATS的基础上研发了澳大利亚精神科急诊预检分诊标尺(Australian Emergenc,y Mental Health TriageScale，AEMHTS )cl2]并于1993年投入使用，同样分为5级，使用后不断地进行改良修订。2007年，澳大利亚急诊医学院( Australian College for Emergenc,yMedicine，ACEM)牵头制定了专门的急诊分诊培训工具( emergency triage education triage kit, ETEK),并将AEMHTS编入其中。现行的ETEK为2013年版本[12]，其中AEMHTS详细介绍了五个分诊级别、典型症状及处理原则，典型症状还细分为护士可观察的症状以及患者或家属报告的症状。具体分级：1级(立即治疗)为对生命(自身或他人)具有明确的威胁，主要指严重行为紊乱伴有危险暴力行为的患者，该类患者需在医护人员的视线内，需要一对一的看的行为、需要或已经身体约束、严重的激越及激惹症状的患者，同样需要在医护人员的视线内，接受连续性地观察;3级(30分钟内)为十分焦虑有自伤风险、急性精神症状或思维紊乱、危机状态意图自伤、激越/退缩的患者，密切观察间隔为10分钟;4级(60分钟内)为次紧急的精神问题、需要观察且对自身或他人没有威胁的患者，常规观察间隔为30分钟;5级(120分钟内)为伴有慢性精神症状、遭遇社会危机的稳定患者，只需要一般观察，间隔为1小时。分诊标准为分诊护士如何根据临床表现分级、作出合适的临床应对、提出合理的干预措施提供了系统的方法和依据。

　　Downey等[13,141曾使用AEMHTS和美国的急诊危重指数( Emergency Severity Index，ESI)、加拿大检伤及急迫度量表(Canadian Triage and Acuity Scale，CTAS)进行比较，对相同的一组伴有精神症状的患者进行分诊，分诊护士使用ESI或CTAS，同时一名研究人员使用AEMHTS对同一名患者分诊，比较不同分诊标准之间的区别，结果显示，AEMHTS能更有效减少候诊时间，分诊依据更清晰，使用AEMHTS不仅能减少护士对伴有精神症状患者的评估时间，还能提高护士对该类患者分诊的信心与能力。

　　2墨西哥精神科急诊分诊标准

　　就在AEMHTS推出后不久，Molina-Lopez等研究者就在墨西哥研制并试用了颜色一风险精神科分诊标准( Color-Risk Psychiatric, Triage，CRPT )，其产生的背景主要是因为人口增长、物质滥用、自杀率升高、普通分诊标准在精神科急诊应用时的种种弊端等情况。研究者认为虽然AEMHTS可以减少患者的急诊滞留时间，但是该标准并不包括躯体症状的急诊评估，而且将暴力、攻击行为和自杀行为的风险视为同一等级有不妥，因为攻击行为可能使更多的人处于危险状况，所以对他人的暴力、攻击行为的风险级别应该比自我攻击、自杀等行为风险级别更高。该标准按风险的严重程度分为棕色、红色、黄色、绿色及白色共5个级别，棕色级别高，白色为非紧急。为了便于记忆，研究者总结了10个D，棕色一内科急症(需立即复苏)，包括谵妄( Delirium)和严重内科疾病(Medic,al Disease);红色一高风险(立即处理)，包括药物中毒( Drug Intoxication)，攻击他人的行为(Danger to Others);黄色一中等风险(15～30分钟)，包括自伤、自杀( Danger to self)，情绪不稳定(Disturbing);绿色一低风险(30—60分钟)，包括偏执(Demand)、焦虑( Distress);白色一无风险(60-120分钟)，包括反应迟钝( Delayed)、淡漠(Detached)。为测试CRPT的信效度，研究者同时采用了危机与分诊评定量表( Crisis and Triage Rating Scale，CTRS)进行分诊，然而，CRPT的评定者间信度不高，Kappa=0.277，而ICC为0.575。

　　3英国精神科急诊分诊标准

　　为了满足精神卫生服务日益增长的需求以及危机应急服务，英国于2015年制定了精神科分诊标准( The UK Mental Health Triage Scale, UK MHTS)并进行临床使用，该分诊量表主要用于综合医院急诊室、社区精神卫生诊所、精神卫生服务中心、急救电话调度中心的初步筛查和评估等。该标准主要是在AEMHTS的基础上，结合了英国危机分诊评估表( Crisis Triage Rating Scale)及另外几项研究的结果，制定了7级分诊的UK MHTS，初步研究显示其具有较好的内部一致性[15]。UK MHTS分级原则主要有：精神卫生专业人员识别患者的真正需要，对患者本人或他人的危险性，需要医疗服务的紧急性。根据这个原则，共分A到C共7个级别：A级紧急，B级即时伤害自身/他人极高风险，C级伤害自身/他人高风险或极度悲伤/焦虑(尤指缺乏支持的)，D级伤害中等风险或严重忧伤，E级短期内伤害低风险或中等风险(有良好的社会支持/稳定因素)，F级不需精神卫生服务中心就诊，G级仅需建议或咨询，反应时间分别为即时处理、4小时内、24小时内、72小时内、4周内、不作时间限制，时间跨度较大，分级详细，从E级开始不属于急诊范围。UK MHTS的ICC( intraclass correlation coefficient)值为0.997，肯德尔和谐系数( Kendall's coefficient of concordance，w)为0.88，均显示其极好的信度[16]。暂未见有关UK MHTS的效度研究。

　　二 国内精神科急诊分诊标准

　　目前，国内尚无对精神科急诊分诊标准的相关研究。

　　卫生部分别于2011年、2012年颁布了《急诊病人病情分级指导原则(征求意见稿)》¨列和《医院急诊科规范化流程》，正式推行急诊分诊四级j区，其目的是为了优化急诊就诊秩序，合理分流急诊病人，减少病人候诊期间的不良事件，提供更优质的分诊标准的研究，尤其是一些特定的疾病，如急性心肌梗死[19]、脑梗死等，患者就诊可以开通绿色通道，可见不同类型疾病具有其专科性与特殊性。

　　有研究显示n 3_14]，对同一组伴有精神症状的急诊患者使用ESI进行分诊时，1～5级的比例分别为7%、32%、54%、6%及1%，而使用AEMHTS进行分诊时，1～5级的比例则分别是5%、28%、26%、11%及30%，使用CTAS分诊的结果与之相似，普通急诊分诊标准对1-3级患者过度评估，未能有效识别真正需要急诊治疗的伴有精神症状的重症患者，分诊准确率较低，过度评估的结果不仅浪费有限的急诊资源，也可能耽误了真正的危急患者的救治。普通急诊的分诊标准注重的是躯体状况，并不完全适用于精神科急诊，当患者出现精神行为异常时，无法在现有标准中找到与之匹配的依据，造成分诊困难、分诊不当等情况，不仅会导致患者的个人伤害进一步加重，还可能会引起他人的伤害，加剧医患矛盾，造成严重的社会安全问题。

　　随着国家与社会对精神科建设的日益重视，大众对精神疾病的认识逐步提高，不管是综合医院还是精神科专科医院，门急诊就诊人数不断上升，精神科门急诊也面临着巨大的挑战。精神科急诊与普通急诊有着极大的区别，具有很强的专科性及突发性，常见的精神科急症如自伤或自杀、暴力冲动行为、精神药物中毒、精神活性物质滥用问题和心理危机问题[21]，以及这类行为引发的躯体伤害。快速的危险性评估主要参照卫生部2012年发布的《重性精神疾病管理治疗工作规范》，其中提出了应对所有精神障碍患者进行危险性评估，共分6级。0级指无符合1~5级中的任何行为;1级指口头威胁，喊叫，但没有打砸行为;2级指打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止;3级指明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止;4级指持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀;5级指持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。此外再无统一的危险性评估依据。

　　国内针对精神障碍患者危险行为的评估及其影响因素的研究已逐步开展。王威等[23]采用自制的攻击风险评估表、简明精神病评定量表及Young氏躁狂量表对某专科医院急诊就诊的1325名患者进行调查，结果显示，男性、离异、无业、低收入、低教育水平、幻觉妄想状态等，是精神科急诊患者发生攻击行为的风险因素。李广译等则采用自杀危险因素评估表对前述研究的人群进行调查，结果显示，女性、有明显发病诱因、复发患者、伴有躯体疾病、与父母关系差、就诊时间为白天及临床诊断为焦虑抑郁的患者是精神科急诊自伤自杀行为的高发人群。张洪银L25j总结认为，首发未治的精神分裂症、精神疾病共患人格障碍、物质滥用伴有幻觉和妄想等精神症状支配的患者、年轻男性、无家可归、社会经济地位低下、经历童年虐待及既往有攻击史的患者攻击行为风险偏高。汪毅F25l对住院精神病患者自杀行为的回顾分析则显示，诊断精神分裂症及情感障碍、住院早期(1个月内)及长期住院(多于3个月)者为自杀高危人群，且休息日发生自杀的比例明显高于工作日。

　　然而，针对精神科急诊患者危险行为的综合评估并不多见，现有的评估量表大多耗时较长，不利于急诊的快速评估。

　　三小结与展望

　　综上所述，在常用普通急诊分诊标准的基础上，结合精神科特点建立新的精神科急诊分诊标准，对就诊患者进行快速的评估，不仅能填补急诊分诊体系的缺失，还能使分诊护士T作有据可依，更好地识别需要得到紧急救治的患者，减少精神科急诊T作中的风险，为精神科急诊患者提供高效快速的救治与服务。精神科急诊分诊标准的建立、相关分诊信息系统的研制、精神科急诊分诊的标准化流程值得进一步的研究与探讨。

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