心房颤动合并焦虑抑郁的研究进展

　　心房颤动合并焦虑抑郁的研究进展

　　王思洋 陈丽霞 刘淇丰 汪 晶

　　【摘要】心房颤动为临床上为常见的心律失常，心房颤动患者常存在焦虑抑郁情绪，本文主要对心房颤动与焦虑抑郁的关系、心房颤动合并焦虑抑郁的临床特点及治疗做一综述，为临床治疗提供参考。

　　【关键词】心房颤动;焦虑;抑郁

　　【中图分类号】R749.2+3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-2952( 2018) 05-0800-03

　　随着身心同治诊疗模式的广泛应用及相关研究证实，综合医院住院患者常存在焦虑抑郁情绪，心房颤动作为临床上常见的心律失常，在多项研究中证实心房颤动患者焦虑抑郁的患病率居高不下2-31。因此针对心房颤动合并焦虑抑郁的研究是势在必行的。

　　一心房颤动与焦虑抑郁的关系

　　1 焦虑抑郁可导致心房颤动的发生，其机制可能为

　　1.1儿茶酚胺的释放Hansson等H 3的研究发现精神压力引起的体内儿茶酚胺的释放是住院的阵发性心房颤动常见的因素，但这项研究并没有引入专业的焦虑抑郁测量工具，只是凭借患者的自身感觉。Tully[5 3的研究发现在冠脉搭桥术后的病人中术后焦虑与新发房颤有着紧密的联系，焦虑引起交感神经张力增加和迷走神经张力减低为心房颤动提供了起始和延续的条件。

　　1.2 RAAS抑郁导致了血管紧张素II水平的增加，高水平的血管紧张素II刺激促分裂素原活化蛋白激酶和减少胶原酶活性导致了心脏纤维化。此外，血管紧张素II与血管紧张素II的I型受体结合刺激转化生长因子( TGF) 同样导致了心脏纤维化。左心室肥厚、纤维化及异常松弛增加了左心室压力及舒张压力，增加了心房压力及伸展终导致了心房颤动。血管紧张素II激活RAAS系统可以导致促炎细胞因子的产生，同样可以产生心房颤动。

　　1.3炎性学说先前的多项研究显示抑郁症病人存在较高水平的急性期反应物，例如C反应蛋白和促炎细胞因子。Son[71的研究发现在慢性房颤的病人中焦虑抑郁病人hs-CRP的水平较高，而D型人格的hs-CRP的水平更高。RommelE8]系统分析了289名心房颤动病人，在未调整分析中，轻度到中度及重度抑郁患者与高水平的hs-CRP相关，但在多元分析中抑郁与高水平的hs-CRP却不相关了。

　　2心房颤动可以导致焦虑抑郁的发生

　　心房颤动作为常见的慢性疾病，患者多长期口服抗凝及抗心律失常药物，担心药物副作用、疾病预后，易产生心境低落、惊恐、易怒、失眠及躯体不适，久而久之演变为焦虑抑郁。

　　二心房颤动合并焦虑抑郁的临床特征

　　毫无疑问，焦虑抑郁的负面情绪加重了心房颤动患者的病情及影响预后，心房颤动合并焦虑抑郁的患者为突出的表现就是焦虑抑郁影响了心房颤动患者对疾病的感知。

　　焦虑抑郁给心房颤动患者在疾病感知上带来的不确定性对患者来说既是危险又是机会，例如胸痛时，有些病人解释为心脏病发作，有些病人解释为消化不良，前者让患者安心而后者让人担忧。Gehj[9]的研究表明心理困扰是心房颤动患者描述房颤症状严重程度的重要因素，患者将与疾病相关的心理压力转移到他们对身体机能障碍的感知上。因此，心房纤颤患者很有可能患上躯体化障碍。

　　1 三心房颤动合并焦虑抑郁的治疗

　　心房颤动的治疗策略包括：1、药物治疗：包括复律、控制心室率及抗凝2、非药物治疗：1、电复律2、射频消融治疗3、外科治疗。治疗方案与焦虑抑郁也存在着千丝万缕的关系。

　　1导管消融

　　大量研究表明导管消融术可以有效减少焦虑抑郁不良情绪，改善躯体不适症状及生活质量。Fichtner Elol的研究特别指出：消融术能够有效减少抑郁症状，无论心房颤动的类型及消融术是否成功，当然，成功的消融术后减少抑郁症状效果更优。的研究把导管消融术有效减少焦虑抑郁情绪的成功归功于避免使用华法林等抗凝剂的使用。

　　2电复律

　　Frasure-Smith [12]通过系统分析933名接受电复律的冠心病和心房颤动病人发现，高焦虑患者在节律控制和心率控制两种治疗方案上预后的差异性，前者的长期预后明显优于后者，节律控制治疗方案在降低远期死亡率更优。Lange El3]的研究分析接受电复律治疗的54名持续性房颤患者发现焦虑、抑郁及D型人格都与心房颤动的再复发有着密切的关系。

　　3 药物治疗

　　心房颤动患者接受药物治疗(主要为抗凝治疗)主要为了防止血栓形成等远期并发症，降低再住院率及死亡率，这也就代表了患者放弃接受消融术等根治房颤的治疗方案，药物的选择与焦虑抑郁存在着一定的联系，当抗凝药物与抗焦虑抑郁药物合用时许多问题也暴露无遗。

　　3.1抗凝剂 临床上的抗凝剂种类繁多，在房颤患者中应用较多的为华法林和新型抗凝剂(例如：达比加群、利伐沙班等)，抗凝剂的选择也影响着焦虑抑郁。Kevser El41的研究比较了服用新型抗凝剂与华法林的患者在生活质量和焦虑抑郁程度上的差异结果显示了口服新型抗凝剂的患者生活质量评分较高，焦虑抑郁评分较低，而作者把这一结果归咎于华法林的高出血事件发生率。

　　3.2抗焦虑抑郁药物在心房颤动患者中应用抗焦虑抑郁药物改善患者焦虑抑郁症状或者预防心房颤动尚未有充分的研究，然而一些小型研究发现帕罗西汀可以减少阵发性心房颤动患者的耐药性。作者认为帕罗西汀可以在中脑水平调节迷走神经，抑制迷走神经从而终止心房颤动[15]。治疗心房颤动患者的焦虑抑郁肯定存在挑战。例如，西酞普兰与艾司西酞普兰可以延长QT间期，胺碘酮也有同样的副作用，一项报导说明胺碘酮和西酞普兰合用时的不良反应是由于尖端扭转型室点[16]。然而，西酞普兰诱发尖端扭转型室点的发生率极低，大部分的SSRI类药物不会延长QT间期。所以可以安全的使用胺碘酮。尽管如此，临床医生在开具SSRI类药物处方时，应慎用于使用胺碘酮的老年女性、先天性心脏病或者使用利尿剂导致的低钾血症患者，因为他们QT间期延长的风险更高[17]。这与临床背景相关，房颤患者中女性患者的预后较男性患者较差，在以后的生活中，她们抑郁症的患病率高，更需要SSRI类药物的治疗。除此之外，房颤和充血性心力衰竭的病人经常患有抑郁症，他们中经常接受胺碘酮和利尿剂的治疗。另一项挑战在于SSRI类药物治疗房颤患者的抗凝问题。华法林与帕罗西汀、文拉法辛、氟西汀、度洛西汀相互作用可以增加PT。一些SSRI类药物存在出血风险。华法林与SSRI类药物和用时出血、大出血、住院继发性出血较单用华法林的风险会增加。因此临床医生要警惕这些人群。达比加群和SSRIs/NSRIs合用时也会增加出血风险。

　　4其他

　　加强对房颤疾病本身的认识可以减少患者的负面情绪。有些小型研究显示瑜伽有助于减少了阵发性心房颤动患者房颤发作次数，改善发作症状，具有与抗焦虑抑郁药物相同的疗效即减少焦虑抑郁评分和提高生活质量。

　　四 总结与展望

　　心房颤动与焦虑抑郁之间存在复杂的关系。心房颤动的患者可以产生焦虑抑郁，焦虑抑郁也可以为心房颤动的起始和延续提供条件。重要的是焦虑抑郁影响了病人对疾病本身的感知，尤其对于女性，影响了医疗服务利用率。焦虑抑郁的存在会影响某些心房颤动治疗的有效性，因此在治疗方案中减少焦虑抑郁情绪可以改善治疗效果、提高患者的生活质量及减轻经济负担。当导管消融及抗心律失常药物治疗失败时，也许精神科药物治疗可以改善患者症状。但如何管理心房颤动合并焦虑和或抑郁患者存在诸多问题。进一步的研究有必要阐明精神科抗焦虑抑郁药物(如SSRI类药物)在预防心房颤动和提高心房颤动患者生活质量及减少焦虑抑郁影响水平的优越性。

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