创伤后应激障碍流行病学特征及防治进展

　　创伤后应激障碍流行病学特征及防治进展

　　陈 征 周 丹 曹 江 杨彩霞

　　【摘要】本文分析了创伤后应激障碍流行病学特征，创伤后应激障碍和创伤性事件，创伤后应激障碍发生机制，后对创伤后应激障碍防治进展进行了总结，现综述如下。

　　【关键词】创伤后应激障碍;流行病学特征;防治进展

　　【中图分类号】B849【文献标识码】A【文章编号】1673-2952( 2018) 05-0797-03

　　创伤后应激障碍( PTSD)属于一种精神障碍，诱发因素为异乎寻常的灾难性获威胁性应激情境或应激事件，延迟出现后长期存在。闪回、持续性回避、感情麻木等是其主要临床表现，受到创伤后几天到几个月是其高发时间，具有较高的发病率、较长的病程、较差的疗效等。颅脑损伤是一种脑组织损害，诱发因素为外伤，可能会出现认知缺陷、感知觉障碍等多种后遗症的产生，在各种外伤中具有高的伤残率。由于军人具有特殊的职业，因此和平民相比，参战退伍军人中具有显著较高的颅脑损伤及PTSD发病率。很多相关医学研究报道了阿富汗战争及伊拉克战争爆发后退伍军人颅脑损伤和PTSD发生的复杂关系，而在世界范围内，一亟待解决的公共卫生问题就是PTSD引发的巨大社会问题。

　　一创伤后应激障碍流行病学特征

　　集中营的幸存者、退伍军人等是临床早期研究的PTSD主体人群。相关医学学者率先开始研究自然灾害后的PTSD[2]，结果表明，龙卷风受灾者达到了59%的PTSD患病率。此后相关医学研究表明[3]，PTSD患病率在几类不同灾害后均在30%以上，比如，飓风、地震等。国张北地震受灾人群3个月内PTSD发病率为18.8 010，9个月PTSD发病率为24.4%。相关医学研究表明H]，受伤的火灾幸存者达到了100%的PTSD患病率。相关医学学者分析汽车渡轮沉没事件后向精神科转诊的生还者及其家属的临床资料，发现75人中，和PTSD诊断相符27人，占总数的36 010。相关医学研究也表明，一次空难事故后，PTSD发病率为50%。对社区普通人群的疾病分布资料及PTSD患病率进行研究能够为揭示PTSD的自然病程及危险因素提供有效依据。相关医学研究表明n]，有过在创伤性事件中暴露经历的人占总社区人数的36.7%～81.3%，男性和女性的PTSD终生患病率分别为5.0 010、10.4%，占总数的一半左右。现阶段，还没有相关研究报道社区中青少年及儿童的PTSD发病率及患病率的流行病学资料。文献报道的在灾害及其他创伤性事件中暴露的儿童流行病学患病率为0—100%，具有极大的变异。相关医学研究表明哺]，遭遇交通意外的儿童具有极高的PTSD患病率，达到了20%左右。经历过从高处摔下的住院儿童具有10%—12%的PTSD发病率。虽然目前，临床还没有完全弄清楚儿童PTSD的确切发病率及患病率，但是类似于成人，创伤性事件必然会对其身心健康及成长造成严重的不良影响。

　　二创伤后应激障碍和创伤性事件

　　创伤性事件指对个体生命、身体或精神世界的完整性造成威胁、将异乎寻常的痛苦带给患者的人生遭遇。在我国，因各类自然灾害受到不同程度影响的人数就达到了约2亿人/年左右，同时，人为事故、暴力事件等也造成了直接而深刻的影响。经历创伤性事件会从多方面对身心健康造成不良影响，同时可能引发严重精神障碍及心理痛苦，且长期存在。创伤性事件引发的一个严重后果就是PTSD，美国《精神障碍诊断与统计手册》第三版(DSM-Ⅲ.1980年版)首次报道了PTSD这一诊断类别，之后PTSD的诊断标准在不断积累的相关研究成果的作用下经历了极大的修改，具体到症状标准亚型划分等，传统的创伤性事件的定义被逐渐改变完善。DSM-Ⅳ在1994年出版，其在对创伤性应激源进行定义的过程中从事件本身与其引发的情绪反应两个方面。在症状方面，要想使诊断得到有效满足，需要存在：1)对创伤体验进行持续性重现;2)具有麻木的整体情感反应及持续性回避;3)具有较高的持续性警觉性。在病程方面，要求上述类症状持续1个月及以上。在严重程度方面，DSM-Ⅳ分PTSD为急性型、慢性型、迟发型三种类型，其中急性型的病程在3个月以内，慢性型的病程在3个月及以上，迟发型的是指发病在事件发生后的6个月及以上。《中国精神障碍诊断与分类标准》第3版(CCMD-3)将CCMD-2-R的延迟性应激障碍用创伤后应激障碍取代，从总体上来说对应DSM-Ⅳ的症状标准，但是却具有不同的时间标准。

　　三创伤后应激障碍发生机制

　　PTSD是一种精神障碍，延迟出现并长期持续存在，诱发因素为异乎寻常的灾难性事件。主要表现为创伤体验、梦境等，其具有闯入性，会反复出现;此外还有持续具有较高的睡眠、注意力等警觉性;持续回避相似情境及人物进行回避，具有较少的交往，待人冷淡，具有较少且窄的兴趣，选择性遗忘创伤，对未来无自信。PTSD发生后几天至几个月会损伤患者的社会功能，通常情况下在半年内发生，持续3个月以上，病程可长达几年。PTSD发生机制具体来说为：1)创伤性事件。很多相关医学研究表明凹，PTSD的发病率和暴露强度与创伤性事件的严重程度存在剂量反应关系;2)易感因素：①种群。相关医学学者对1000名成人进行了调查[IO]，发现和黑人相比，白人更多地在创伤性事件中暴露，年轻人具有高的PTSD患病率。相关医学学者在飓风发生后1年对1264名青少年进行了调查，这些青少年的年龄在11-17岁之间，且白人女生具有高的PTSD患病率，其次为白人男生，之后为黑人男生，后为黑人女生，分别为6.2%、4.7%、3.8%、1.5%。②性别。和男性相比，在同一创伤性事件中暴露的女性具有显著较高的PTSD患病率。相关医学研究表明i幢J，男性和女性地震受灾者3个月内分别达到了13.5%、24.7%的PTSD发生率。③具有较低的受教育程度、儿童时期有行为问题、内向性格、有物质滥用家族史等。④生物学及心理素质。⑤其他。临床普遍认为，既往有创伤暴露史、家境不好等也是PTSD发生的危险因素;3)创伤后因素：①安全感。②是否及时干预。③应对策略有效情况。④家庭及社会支持情况。⑤从创伤情境中脱离情况。

　　四 创伤后应激障碍防治进展

　　临床采用了两种方法治疗PTSD，即药物治疗与非药物治疗，其中药物治疗中选择性5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRIs)具有明显的临床效果。在PTSD的治疗中，FDA批准帕罗西汀、舍曲林这两种药物，二者均属于SSRIs，且治疗效果良好。在PTSD的治疗中，氟西汀、哌唑嗪、文法拉辛等也能够在一定程度上缓解患者临床症状，其中氟西汀属于SSRIs，哌唑嗪属于一种al肾上腺素受体拮抗剂，文法拉辛属于一种血清去甲肾上腺素再摄取抑制剂。在PTSD的治疗中，心理治疗的效果确切。延长暴露疗法( PE)属于一种认知行为疗法(CBT)，其给予了创伤人群以充分关注，目的为通过对创伤暴露进行想象来将恐惧消除。认知加工疗法( CPT)也属于一种CBT，也给予了创伤人群以充分关注，目的为通过将PTSD引发的认知功能障碍重新建立起来将治疗作用充分发挥出来。在退伍军人PTSD的治疗中，PE与CPT由均具有一定的治疗效果。

　　通常情况下，如果患者为儿童与少年，那么就在其具有轻度病情的情况下给予及时的心理治疗，在其具有中度以上病情的情况下给予其药物与心理治疗;如果患者为青少年和成人，那么就在其具有轻度病情的情况下给予急性PTSD患者心理治疗，给予慢性PTSD患者药物与心理治疗，在其具有中度以上病情的情况下给予其药物与心理治疗;如果患者为老年人，那么不论病情严重程度如何均予以其药物与心理治疗。临床普遍认为，在对ASD向PTSD转变进行预防的过程中可以给予患者认知治疗，采用焦虑管理技术，将团体危机干预提供给患者，而在对PTSD慢性进行预防的过程中一开始给与抗抑郁剂。但临床实践证实，在对ASD向PTSD转变进行预防的过程中应该将心理教育提供给患者，使其具有正常的事件反应，能帮助其情感上复述和回忆，而在对PTSD慢性进行预防的过程中，除了将心理教育提供给患者，使其具有正常的事件反应外，同时给予其暴露治疗及认知治疗等。

　　由于颅脑损伤后PTSD具有较高的发生率，而颅脑损伤预后又会在PTSD的作用下预后不良，因此有效鉴别与治疗PTSD具有极为重要的临床意义。但是，目前用来对颅脑损伤后PTSD治疗进行指导的临床症状还不足，因此在治疗PTSD的过程中应该根据患者个人情况的特殊性给与充分考虑，给予受到颅脑损伤认知方面后遗症的影响以充分重视。在治疗能够对某一症状进行改善但是却促进另一症状加重的情况下，需要对利弊进行权衡，从而将优的治

　　疗方案选取出来。如果颅脑损伤患者有认知功能障碍的后遗症状，那么在给予其CBT治疗的过程中应该特别注意PE治疗中想象暴露疗法的效果会受到颅脑损伤相关失眠症的直接而深刻的影响。应用改良后的PE治疗颅脑损伤后PTSD患者一方面能够在极大程度上改善患者的PTSD症状，另一方面还能够在极大程度上改善患者的抑郁症状，同时还能够促进脑震荡后遗症的减轻。一些针对PTSD的药物对颅脑损伤患者可能存在险，如增加颅脑损伤患者病　严重程度、感觉缺失等风险。对精神疾病进行治疗的药物可能会导致患者平衡障碍的加重，而阿莫沙平、安非他酮等则会增加患者病情加重的风险。因此，用药前应该充分重视可能出现的风险，将起始剂量设定为小剂量，滴定过程中以较慢的速度，对患者病情进行密切监控，从而对患者病情恶化的现象进行积极的预防。

　　近年来，虽然临床工作中不断深化了认识PTSD，但有很多亟待进一步澄清的问题仍然存在，比如，PTSD发病中创伤前后创伤变量的相对作用、其他精神障碍对PTSD的影响、PTSD病程及发病率受到临床干预的影响等。

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