两版指南对妊娠期甲状腺功能减退诊治的影响

　　两版指南对妊娠期甲状腺功能减退诊治的影响

　　吕春香，刘阳，张嘉玲，张舒，王春雨 吉林大学第二医院妇产科，吉林长春130021

　　摘要：目的比较2015年美国妇产科医师协会( ACOG)制定的《妊娠甲状腺疾病临床指南》(旧指南)与2017年美国甲状腺医师协会( ATA)制定的《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和管理》(新指南)两版指南对妊娠期甲状腺功能减退诊治的影响。方法选择2017年6月-12月在吉林大学第二医院就诊的正常妊娠孕妇104例为研究对象，按照甲状腺功能减退是否需要治疗为分组依据，分为不需要治疗组、考虑治疗组及需要治疗组。比较两版指南对各组孕妇发病率的差异;选择同期重度子痫前期患者104例，分组指标如上，比较两版指南对各组患者发病率的变化，以及不同诊治标准对各组患者血脂、血浆蛋白的影响。结果①在正常妊娠孕妇中，与旧指南相比，新指南中不需要治疗组人数增多，有统计学差异(P<0.05)。②在重度子痫前期患者中，与旧指南相比，新指南中不需要治疗组人数增多，有统计学差异(P<0.05);需要治疗组患者人数减少，有统计学差异(P<0. 05)。③在重度子痫前期患者中，游离甲状腺激素(FT4)对血压变化的敏感度小于促甲状腺激素(TSH)。④在重度子痫前期患者中，与旧指南相比，新指南中不需要治疗组血脂及血浆蛋白的差别均无统计学意义(P>0.05);考虑治疗组患者血浆总蛋白( TB)、白蛋白(ALB)、载脂蛋白Al (ApoAl)明显降低，差别有统计学意义(P<0.05);需要治疗组患者ApoAl升高，差别有统计学意义(P<0.05)。结论①新指南的治疗标准降低了妊娠期甲状腺功能减退的发病率，避免了临床上的对妊娠期甲状腺功能减退的过度治疗。②TSH对血压变化的敏感性大于FT4。③按照新指南的诊治标准，重度子痫前期合并甲状腺功能减退的患者病情更严重。

　　关键词：重度子痫前期;甲状腺功能减退;血清促甲状腺激素;游离甲状腺素;血脂;血浆蛋白

　　中国图书分类号：R714.147文献标识码：A文章编号：10014411(2018)15 -3409- 03;doi:10. 7620/zgfybj.j.issn. 1001-4411. 2018.15.15

　　甲状腺功能减退与妊娠期高血压疾病均有物质代谢紊乱临床表现，国内外现有研究表明妊娠期甲状腺功能减退与妊娠期高血压疾病密切相关，但其中具体机制尚不明确。育龄期女性由于妊娠这一特殊的生理时期，甲状腺相关激素的正常范围与非妊娠时期不同，有其相应的诊治标准。由于妊娠期甲状腺相关激素正常范围的测定还受到多种因素的影响。因此，目前国内外对妊娠期甲状腺功能减退的诊治标准仍在不断调整。2017年ATA推出新的诊治标准，对2015年ACOG所发布的指南进行修改。现本文比较两版指南不同的诊治标准对不同妊娠人群妊娠期甲状腺功能减退发病率的差异，以及对重度子痫前期患者血浆蛋白及血脂的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料来源 选择2017年6月-2017年12月在吉林大学第二医院妇产科分娩的正常妊娠孕妇104例，患者平均年龄(27. 26+4. 52)岁，平均孕周(36.96+4. 23)周。选择同期重度子痫前期患者104例，孕妇平均年龄( 29. 29+5. 13)岁，平均孕周( 33. 41+5. 99)周。

　　人组条件：单胎;孕前无高血压病、糖尿病、心脏病及肝肾功能不全病史;孕前无甲状腺疾病、垂体、下丘脑疾病以及多囊卵巢综合征、肾上腺等内分泌疾病史或其他自身免疫性疾病史。

　　1.2诊断标准重度子痫前期的诊断按照中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组2015年主编的《妊娠期高血压疾病诊治指南》中标准。妊娠期甲状腺功能减退的诊断：1日指南依据2015年ACOG发布的《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南》中的标准门]。新指南依据2017年ATA制定的《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和管理》中的标准[8]。按照甲状腺功能减退是否需要治疗为分组依据，分为甲状腺功能减退不需要治疗组、考虑治疗组以及需要治疗组。

　　1.3方法血标本取自患者人院24 h内患者肘静脉血3 ml，分离血清，当天测定。甲状腺相关激素的测定由我院核医学科完成;血脂及血浆蛋白等相关指标的测定由我院检验科完成。

　　1.4统计分析方法所有数据运用SPSS 24分析软

　　件处理，各项数值以(i±s)表示，两组间均数比较采用两独立样本f检验;计数资料以率(%)表示，采用疋2检验;实验结果的数据采用SPSS 24作图，以P

　　2结果

　　2.1 两版指南对正常妊娠孕妇发病率的影响 在正常妊娠孕妇中，与1日指南相比，新指南中不需要治疗组人数增多，差别有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　  2.2 两版指南对重度子痫前期患者发病率的影响在重度子痫前期患者中，与旧指南相比，新指南中需要治疗组人数增多，差别有统计学意义(P<0. 05);需要治疗组患者人数减少，差别有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　2.3 两版指南对重度子痫前期患者中不需要治疗患者各项指标的比较在重度子痫前期患者中，与旧指南相比，新指南中不需要治疗组血脂及血浆蛋白的差别均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

　　表2两版指南对重度子痫前期患者发病率的影响[例(%)]

　　2.4 两版指南对在重度子痫前期治疗组中各项指标的比较在重度子痫前期患者中，与旧指南相比，新指南中考虑治疗组新患者TB、ALB、ApoAl减低，差别有计学意义(P<0.05)。见表4。

　　2.5 两版指南对重度子痫前期需要治疗组患者各项指标的比较在重度子痫前期患者中，与i日指南相比，新指南中需要治疗组患者ApoAl升高，差别有统计学意义(P<0.05)。见表5。

　　表4两版指南对在重度子痫前期治疗组中各项指标的比较(x+s)

　　表5两版指南对重度子痫前期需要治疗组患者各项指标的比较(i±s)

　　3讨论

　　甲状腺功能减退是指由于不同原因引起的体内甲状腺素缺乏，造成机体的代谢和身体的各个系统功能减退而引起的一系列临床综合征。孕期甲状腺功能减低，其症状不明显，如不能及时诊断并给予治疗，则可导致许多不良妊娠结局，其严重程度与甲状腺功能减退的严重程度相关[7-8]。

　　妊娠期高血压疾病是产科特有的疾病，重度子痫前期是妊娠期高血压疾病中的一种，其发病机制至今不明。甲状腺功能减退与妊娠期高血压疾病患者均有水肿、蛋白尿、低蛋白血症及高脂血症等临床表现∞1，因此，国内外许多学者认为妊娠期甲状腺功能减退与妊娠高血压疾病的发生密切相关。由于妊娠高血压疾病的基本病理变化是全身小血管痉挛，血流变化优于血压变化，血流改变早期出现各个器官的缺血缺氧性损伤，血管内皮损害，更加重了体液渗出，血液进一步浓缩，微循环灌注进一步减少，导致多个器官功能障碍两1。甲状腺激素对心血管有重要的调节作用，甲状腺功能减退时心血管系统表现为低动力状态，随着心输出量减少、外周血管阻力的增加，血压增高的危险亦增高。此外，甲状腺激素也参与了机体血脂合成、代谢及动员过程的调节[IO]。有研究表明，甲状腺功能减退患者的血脂谱存在显著异常，甲状腺功能减退可以通过促使内皮细胞功能紊乱而参与动脉粥样硬化的形成和发展，而动脉粥样硬化可使螺旋动脉管腔狭窄、闭锁，引起胎盘血流灌减少，引发妊娠期高血压疾病的系列症状[9,11-12]。

　　由于女性妊娠这一特殊的生理时期，甲状腺也会发生特异性的变化，因此妊娠期间甲状腺功能减退有其特定的诊断指标。妊娠期间甲状腺相关激素正常值范围的测定除了受到生理节律、季节变化、种族、区域等因素的影响外，还与检测方法、检验试剂有关，因此不同地区妊娠期甲状腺激素的正常值范围不同，其发病率及其对患者血脂及血浆蛋白的影响也不尽相同0 7。8.13。171，、2015年ACOG发布的《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和管理》指南主要是针对欧洲和美国孕妇进行初步研究后得出结论，在2017年，ATA综合了亚洲国家的研究结果重新颁布了新的指南，不仅将妊娠晚期TSH参考值上限值由3.0 mU/L调整为4.0 mU/L.而且对其治疗方案也进行了修改。

　　本研究按照妊娠期甲状腺功能减退是否需要治疗为分组依据，将正常妊娠孕妇分为甲状腺功能减退不需要治疗组、考虑治疗组及需要治疗组，比较两版指南不同诊治标准所导致的各组之间发病率的差异;同样的，将重度子痫前期患者按照如上指标进行分组，比较不同诊治标准对各组间发病率的差异及其对血脂及血浆蛋白的影响。此次实验研究结果表明：①在正常妊娠孕妇中，与旧指南相比，新指南标准中不需要治疗组人数增多，差别有统计学意义(P<0.05)。

　　②在重度子痫前期患者中，与1日指南相比，新指南标准中不需要治疗组人数增多，差别有统计学意义(P<0. 05);需要治疗组患者人数减少，差别有统计学意义(P<0.05)。③在重度子痫前期患者中，FT4对血压变化的敏感度小于TSH。④在重度子痫前期患者中，与1日指南相比，新指南中不需要治疗组血脂及血浆蛋白的差别均无统计学意义(P>0.05);新指南中考虑治疗组患者TB、ALB、ApoAl明显降低，差别有统计学意义(P<0.05);新指南中需要治疗组患者ApoAl升高，差别有统计学意义(P<0.05)。

　　综上所述，按照2017年ATA颁布的新指南的诊治标准，降低了正常妊娠孕妇及重度子痫前期孕妇妊娠期甲状腺功能减退的发病率，避免了临床上对妊娠期甲状腺功能减退的过度治疗。在重度子痫前期孕妇中，与1日指南相比，新指南标准中合并甲状腺功能减退患者病情更严重。现国内外有关研究报道显示妊娠期甲状腺功能减退患者给予LT4治疗后可改善其血浆蛋白及血脂水平，减轻患者的临床症状，降低不良妊娠结局的发生率l8-20]。因此，对于妊娠期女性应积极监测甲状腺功能，尽量做到对妊娠期甲状腺功能减退的早发现、早诊断、早治疗，以降低母婴的不良妊娠结局的发生率。

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