复方口服避孕药治疗子宫内膜异位症的临床观察

　　复方口服避孕药治疗子宫内膜异位症的临床观察

　　张志安，易红艳 黄冈市中心医院妇产科，湖北黄冈438000

　　修回日期：2018-06-13 责任编校：薛丽萍/于厢

　　摘要：目的观察复方服避孕药治疗子宫内膜异位症的临床疗效，为子宫内膜异位症的治疗提供理论依据。方法选取2014年11月-2016年11月在黄冈市巾心医院就诊的子宫内膜异位症患者为研究对象，按照随机数表法将72例子宫内膜异位症患者分为A组[给予促性腺激素释放激素激动剂( GnRH-a)治疗]、B组(达英-35连续性口服)、C组(达英-35周期性口服)，评价各组疗效及安全性。结果A组治疗总有效率明高于C组(P<0.05);A组与B组、B组'j C组治疗总有效率比较，差异均无统计学意义(Jp>0.05)。A、B两组治疗后痛经、性交痛、盆腔痛评分均明显下降(P<0.05)，C组治疗后痛经评分明显下降(P<0.05)，而性交痛、盆腔痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05);A、B两组治疗后痛经、性交痛、盆腔痛评分均明显低于C组(P<0.05);A组治疗后性交痛、盆腔痛评分均明显低于B组(P<0.05).，与治疗前比较，3组治疗后卵泡刺激素( FSH)、黄体生成素( LH)、雌二醇(E)水平均明显下降(P<0.05);A、B两组治疗后FSH、LH、E：水平均明碌低于C组(P<0.05)。治疗后，3组血清糖类抗原125(CA125)水平明显低于治疗前(P<0.05)，而3组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，A组治疗后骨密度明显减少，血清骨钙素( BGP)水平明显上升(P<0.05)，I、C两绀治≯7后骨密度、BGP比较差异无统计学意义(P>0.05);B、C两组治疗后骨密度明显大于A组，BGP水平明显低于A组(，’<0.05)。3组药物不良反应总发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组随访12个月复发率比较差异均无统汁学意义(P>0.05)。结论达英-35连续性给药治疗子宫内膜异位症与GnRH-a疗效相当，相比其周期性给药具有明显优势，H安伞性较高。

　　关键词：促性腺激素释放激素激动剂;达英-35;子宫内膜异位症

　　中国图书分类号：R711. 74文献标识码：B文章编号：1001 4411( 2018) 15 -3402 -04;doi:10. 7620/z~dOj.j.issr].1001-4411. 2018. 15.13

　　子宫内膜异位症典型症状为痛经及不孕，多伴性交痛、非经期腹痛日前临床治疗子宫内膜异位症首选手术治疗，但单纯手术难以将子宫内膜异位症病灶彻底清除，术后易复发。对此常建议手术+药物治疗[2-4]。临床常见药物包括促性腺激素释放激素激动剂( GnRH -a)、雌激素受体拮抗剂、孕激素等5。疗效及安全性各异。复方口服避孕药为雌激素、孕激素复合制剂，为临床常见避孕药物，但近年来随着对复方口服避孕药的深入研究及认识，其除了避孕外，还能有效减轻子宫内膜异位症疼痛，临床多与GnRH-a合用或续用，但关于复方口服避孕药单一用药治疗子宫内膜异位症的相关报道较少。基于此，笔者拟前瞻性研究，对比分析复方口服避孕药治疗子宫内膜异位症的疗效。现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料选取2014年11月-2016年1 1月在黄冈市中心医院门诊就诊的子宫内膜异位症患者72例为研究对象。人选标准：①均行保守性手术治疗，均经病理学证实;②均有周期性直肠刺激症状，且进行性加重;③均表现出渐进性痛经症状;④6个月内均未接受激素治疗。排除标准：①有药物过敏史;②有相关药物禁忌证;③合并其他严重并发症;④妊娠期或哺乳期妇女;⑤用药依从性差。剔除标准：①研究期间自行退出者;②用药期间发生严重并发症者;③失访者;④相关资料不全者。按照随机数表法将其分为A、B、C共3组。A组24例，年龄21~49岁，平均(34. 66 +8. 02)岁，体质量44~60 kg，平均(49. 68 +5. 23)kg;B组25例，年龄25~ 46岁，平均(35. 40 +6. 34)岁，体质量45~61 kg，平均(50.00+5. 14) kg;C组23例，年龄22~ 51岁，平均(35. 36+7. 49)岁，体质量46~64 kg，平均(48.98+5. 34) kg。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　本次研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

　　1.2 方法 A组患者给予GnRH -a治疗，术后第1个月经周期第1～5天皮下注射亮丙瑞林(武田药品工业株式会社光工厂生产，国药准字J20100076，规格：3.75 mgxl瓶/盒)，3.75 mg/次，1次/4周，共治疗6次。B组患者给予复方口服避孕药连续性给药方式，术后第1个月经周期第1天给予患者达英一35(炔雌醇环丙孕酮片，Schering CmbH&Co. Produktions KG生产，国药准字J20100003，规格：2 mg：0.035 mgx21片/盒)口服，1片/d，连续用药84 d，停药1周后开始下一周期用药，共连续用药2个周期。C组患者给予复方口服避孕药周期性给药，术后第1个月经周期第5天开始行达英-35口服，1片/d，连续用药21 d，停药1周后开始第2周期治疗，共用药6个周期。

　　1.3观察指标

　　1.3.1 疼痛评分用药前、停药后第1次月经来潮或性交时行疼痛视觉模拟评分( VAS)评价，总分0—10分，0分、10分分别代表无痛、痛，1~3分为轻度疼痛;4~7分为中度疼痛;>7分为重度疼痛。同时用药前、停药后对各组患者盆腔痛进行主观评价，也采取VAS评分法，分数越高表示疼痛度越高。

　　1.3.2性激素测定 用药前、停药后3d通过放射免疫法测定各组卵泡刺激素( FSH)、黄体生成素( LH)、雌二醇(E2)水平，仪器为迈瑞全自动生化分析仪BS-400，相关试剂盒由深圳市科润达生物工程有限公司提供。

　　1.3.3 血糖类抗原125(CA125)测定 用药前、用药结束时分别抽取各组患者外周血2 ml，通过化学发光免疫分析法测定CAl25水平。

　　1.3.4骨代谢测定 用药前、停药后3 cl通过骨密度测量仪测定各组患者骨密度，经由酶联免疫吸附法( ELISA)测定血清骨钙素(BGP)水平，上海通蔚生物科技有限公司提供相关试剂盒。

　　1.3.5安全性评价 观察记录各组用药期间不良反应发生率，包括阴道不适、皮肤瘙痒、恶心呕吐等。

　　1.3.6随访情况停药后随访12个月，统汁各组复发率。临床症状及体征复现，超声检查显示盆腔内有囊肿。

　　1.4疗效判定标准 疗程结束后以痛经、性交痛、盆腔痛VAS总评分为依据评价疗效，显效：总评分下降>65%;好转：总评分下降33%~65%;无效：总评分下降<33%。总有效率=100%-无效率。

　　1.5统计学分析运用SPSS 20.0统计软件处理数据，计数资料以百分率(%)表示，数据比较行疋2检验;计量资料以(i±s)表示，多组间比较行单因素方差分析，组间两两比较行LSD-t检验。P

　　2结果

　　2.1 疗效评价 A组治疗总有效，笨明显高于C组(X2 =4. 452, PO. 05)。见表1。

　　表1各组临床疗效比较[例(%)]

　　2.2疼痛评分变化 与治疗前比较，A、B两组治疗后痛经、性交痛、盆腔痛评分均明显下降(P<0. 05)，C组治疗后痛经评分明显下降(P<0.05)，而性交痛、盆腔痛评分差异无统计学意义(P>0. 05)。A、B两组治疗后痛经、性交痛、盆腔痛评分均明显低于C组( t,ll[=4.756、4.244、4.855，tiigIl=3.843、2.139、3.825，P<0.05);A组治疗后性交痛、盆腔痛评分均明显低于B组(扛7. 422、2. 055，P

　　2.3性激素变化与治疗前比较，3组治疗后FSH、LH、E，水平均明显下降(P<0.05);A、B两组治疗后FSH、LH、E，水平均明显低于C组(￡^“=10. 030、 4.544、 20.850, t13r!ic = 7.924、 3.212、17. 602，P

　　表2各组治疗前后疼痛评分比较(x+s，分)

　　注：a.与同组治疗前比较，P<0. 05;b.与C组比较，P

　　(i与B组比较，P

　　表3各组治疗前后性激素指标比较(x+s)

　　注：a.与同组治疗前比较，P

　　2.4 血清CA125水平变化 治疗前，A组、B组和C组血清CA125水平分别为(59. 24+30. 45)IU/L、(60. 19+24. 38) IU/L、(60. 57+30. 29) IU/L，治疗后A组、B组和C组血清CA125水平分别为(29. 15±6. 73) IU/L、(26. 46+8. 03) IU/L、(28. 62+5. 34) IU/L。

　　治疗后，3组血清CA125水平明显低于治疗前，差异有统计学意义(f=7. 930、10. 407、8.601，P<0. 05)，而3组间比较，差异无统计学意义(F=1. 069，P>O. 05)。

　　2.5骨代谢变化 与治疗前比较，A组治疗后骨密度明显减少，BGP水平明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)，B、C两组治疗后骨密度、BGP比较差异无统计学意义(P>0.05)。B、C两组治疗后骨密度明显大于A组，BGP水平明显低于A组，差异有统计学意义(tB组=2.031、3.144，tcin=2.040、3. 054，P

　　2.6 不良反应情况3组药物不良反应总发生率比较差异均无统计学意义(X2=2. 730，P>O.05)。见表5。

　　2.7 随访情况停药后所有患者均随访12个月。A组复发2例(8. 33%)、B组复发1例(4.00%)、C组复发3例( 13. 040'/0)，3组复发率比较，差异均无统计学意义(X2 =1. 282，P>O. 05)。

　　表4各组骨代谢指标比较(i±s)

　　注：a.与同组治疗前比较，P

　　3讨论

　　目前关于子宫内膜异位症术后(特别是微创手术)是否联合药物干预存在较大的争议。Riekes等一1研究发现药物干预虽然会推迟患者妊娠时机，但用药后积极助孕可增加其妊娠几率。GnRH -a生物稳定性较差，一般只能选择皮下注射等胃肠外给药途。张余芳等研究发现，相比达英-35周期性给药，GnRH -a注射能明显减轻子宫内膜异位症患者疼痛，显著降低性激素水平。国内外研究[10-11]发现，术后给予GnRH -a加用复方口服避孕药治疗子宫内膜异位症疗效明确，能明显改善患者痛经等症状，减少其复发。Vercellini等[12]研究发现，相比周期性复方口服避孕药治疗，连续性用药能明显改善子宫内膜异位症患者痛经症状，且复发率较低。由于GnRH -a(特别是进口)价格高，为此选择一种药物代替GnRH -a或行含GnRH -a序贯治疗方案成为当下研究重点。

　　达英-35为常见复方口服避孕药物之一，含有乙炔雌二醇、醋酸环丙孕酮成分，其中乙炔雌二醇可提高血浆性激素结合球蛋白水平，对游离T水平有一定的抑制作用;醋酸环丙孕酮能直接对下丘脑一垂体轴作用，对LH分泌抑制，致使LH水平下降，达到抑制雄激素水平的目的。本研究结果显示，GnRH -a相比达英-35周期性给药治疗子宫内膜异位症总有效率显著升高，能明显缓解患者痛经、性交痛等症状，显著降低性激素相关指标水平，与杨德红等[13]研究果基本相符。同时本研究发现GnRH -a与达英-35连续性给药治疗效果相当，可反映出达英-35连续性给药方式相比周期性给药途径治疗子宫内膜异位症有明显优势，虽然两者总有效率比较无显著差异，可能与本研究样本例数少有关。但其对患者性交痛等症状改善显著，分析其原因：达英-35连续性口服3—4个周期能明显减少撤退性出血发生频率，减少每年的月经来潮3～4次，进而减少子宫内膜、异位内膜脱落几率，达到缓解患者痛经等目的。Coffee等[14]研究发现避孕药物连续性口服能明显改善子宫内膜异位症患者心情，减轻盆腔痛。近年来实践发现对青年、育龄期年轻女性来说，多偏向于连续性用药，且用药依从性好，这为复方口服避孕药连续性用药推广提供依据。血清CA125主要由内膜、腹膜产生及分泌，其水平与子宫内膜异位症分期相关，痛经症状越严重，血清CA125水平越高，被认为治疗复发随访指标之一。本研究结果显示，GnRH -a、达英-35周期性或连续性给药均能明显降低血清CA125水平，可能减少复发几率。本研究发现GnRH -a治疗后骨密度比治疗前、达英-35连续性或周期性口服均显著减少，BGP水平显著上升，可见GnRH -a长时间用药可能出现骨代谢异常，增加骨质疏松等发生几率，对此需重视检测GnRH -a治疗患者骨代谢水平，及时对症处理。本研究发现复方口服避孕药不良反应以胃肠道不适、皮肤瘙痒为主，而GnRH -a可能引发阴道不适、潮热出汗等症状，这可能与该药物导致雌激素过低有关。另外，本研究发现3组随访12个月复发率比较无显著差异，与相关研究报道[15]结果不符，可能与本研究本例数少有关。

　　综上所述，复方口服避孕药(达英-35)连续性给药相比周期性用药在改善子宫内膜异位症患者痛经等症状、降低性激素水平方面有明显优势，治疗效果与GnRH-a相似，且对患者骨密度无明显影响，安全性高。受样本例数、研究时间限制，本研究尚未分析其远期疗效，有待日后通过大样本、多中心研究进一步分析。

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