不同温度甲硝唑冲洗官腔对阴道试产转剖官产孕妇产褥期感染的影响

　　不同温度甲硝唑冲洗官腔对阴道试产转剖官产孕妇产褥期感染的影响

　　曾秋月 四川大学华西医院感染性疾病中心，四川成都610041

　　摘要：目的探讨不I川温度甲硝唑冲洗官腔对阴道试产转剖宫产孕妇产褥期感染的影响，为临床预防和治疗提供参考依据。方法选取2015年4月- 2017年10月在该院经阴道试产失败转行剖宫产手术终止妊娠的173例产妇作为研究对象，采用随机数字表法将其分为A组(43例)、B组(43例)、C组(43例)和对照组(44例)，前3组产妇均给予甲硝唑溶液冲洗，其中A组甲硝唑溶液温度22~ 24℃，B组39~ 40℃，C组37.5~37.8℃，对照组给予生理盐水冲洗。比较4组产妇围术期相关指标、术后产褥期感染及其他不良结局发生情况。分析发生产褥期感染产妇的临床资料，包括产褥期感染的相关因素及病原微生物分布特点等。结果4组产妇产后发热时间、排气时间和下床时间比较，差异均有统计学意义(均P

　　关键词：阴道试产;剖宫产;产褥感染;甲硝唑;不同温度

　　中国图书分类号：R714文献标识码：A文章编号：1001 4411( 2018) 15 -3398 -05;doi:10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411. 2018.15.12

　　Key words: Vaginal trial production; Cesarean section; Puerperal infection; Metronidazole; Different temperatures

　　产褥期感染是指产妇的生殖道在分娩时和产褥期受到病原体侵袭而发生局部及全身感染，是导致产妇死亡的重要原因之一门。急性产褥期感染若治疗不及时，当产妇免疫力低下时，可能会导致败血症、感染中毒性休克、脓毒血症等发生，进而威胁产妇生命，而若治疗不彻底，急性感染会进一步发展为器官粘连、输卵管堵塞等慢性炎症，严重影响产妇的健康水平211。临床为了预防和减少腹腔感染的发生，一般采取在关闭腹腔前应用生理盐水大范围冲洗腹腔的措施，但其应用于阴道试产失败转剖宫产术的产妇中效果并不理想，因此，往往以0. 5%甲硝唑溶液取代生理盐水进行官腔和子宫切口清洗，以减少产后感染的发生。有报道4。指出，不同温度甲硝唑冲洗官腔对剖官产术产妇效果差异较大。本研究则以此为基础，探讨不同温度甲硝唑冲洗官腔对阴道试产转剖宫产孕妇产褥期感染的影响，同时进一步对发生产褥期感染产妇的临床资料进行具体分析，为临床预防和治疗提供参考依据。

　　1资料与方法

　　1.1 资料来源 选取2015年4月- 2017年10月在本院分娩的经阴道试产失败转行剖官产手术终止妊娠的173例产妇作为研究对象。所有产妇及家属均要求进行阴道分娩，产前检查符合阴道试产条件，产妇本人及家属已经明确理解分娩过程中可能出现的各种意外情况和并发症，且同意阴道试产失败转，剖宫产术，均签署知情同意书。排除存在免疫功能障碍产妇;合并其他部位感染导致败血症、脓毒血症等的产妇;存在药物禁忌证的产妇。在产妇阴道试产失败的同时，科研护士立刻采用随机数字表法将其分组。共分为A组(43例)、B组(43例)、C组(43例)和对照组(44例)。其中A组年龄22~ 42岁，平均(32. 61±4. 24)岁;孕周36~42周，平均(38.15+2. 02)周。B组年龄21~40岁，平均(32. 59+4. 10)岁;孕周36~ 41周，平均(38. 07 +1. 98)周。C组年龄22~41岁，平均( 32. 19+4. 40)岁;孕周35—42周，平均( 38. 04+2. 16)周。对照组年龄22~ 42岁，平均(33. 01+4. 57)岁;孕周36~42周，平均(38. 12±2. 05)周。4组产妇一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>O. 05)。本研究获医院伦理委员会批准。

　　1.2 方法4组产妇均经阴道试产失败转行剖官产手术终止妊娠，剖宫产手术的麻醉方式、手术操作等相同。对照组术中应用300 ml生理盐水对官腔行冲洗，A组、B组和C组均应用0. 5%甲硝唑溶液(成都普什制药有限公司，国药准字H51022449)300 ml对官腔进行冲洗。

　　A组甲硝唑溶液温度22~24℃，B组39~40℃，C组37.5~37.8℃。冲洗后均采用吸引器将溶液吸净，并进行常规生命体征监测和相关对症治疗。

　　1.3 观察指标 围术期相关指标：手术时间、术中出血量、排气时间、产后发热时间、下床时间。术后不良结局：切口感染、二次缝合、官腔感染、产褥期感染发生情况。其中产褥期感染的诊断标准依据谢幸主编的第8版《妇产科学》中的标准㈠。记录4组产妇与产褥期感染发生有关的情况，包括妊娠并发症(免疫性疾病、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等)、营养状况、阴道炎、胎膜早破、阴道试产时间、围术期用药、宫口扩张程度(中转剖宫产时)、产后出血等，分析与产褥期感染发生的相关因素。对发生产褥期感染产妇进行细菌培养(血培养、尿液培养、宫颈分泌物及支原体和衣原体培养)，对培养结果阳性者进一步进行药物敏感性试验。

　　1.4统计学分析采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行计学分析，以(i±s)描述计量资料，两组间比较行f检验，多组间比较行重复测量方差分析;以率及百分比表示计数资料，比较采用X检验及Fisher精确概率法。P

　　2结果

　　2.1 4组产妇围术期相关指标比较4组产妇手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0. 05)，其产后发热时间、排气时问和下床时间比较，差异均有统计学意义(均P

　　A组手术时间、术中出血嚣与对照组相比，差异均无统计学意义(扣0. 017.P=0.987;仁0.059，P=O. 953)，A组排气时问、下床时间、产后发热时间与对照组相比，差异均有统计学意义(扛3. 703，P= 0.000;f=2.874,P=0.005;￡=9.719,P=0. 000)。B组于术时间、术中出血量与对照组相比，差异均无统计学意义(f=0. 067，P=0.947;t=0. 054，P=O. 957)，B组排气时问、下床时间、产后发热时间与对照组相比，差异均有统计学意义(扛3. 784, P=0.000;f=3.033,P=0.003;f=13. 127,P=O. 000);C组手术时间、术中出血量与对照组相比，差异均无统计学意义(z=0. 129，P=0.879;仁0. 022，P=0. 982)，C组排气时间、下床时间、产后发热时间与对照组相比，差异均有统计学意义(t=4. 432, P=O. 000;f=3.398,|7)=0.001; t= 16. 090,P =0. 000)。

　　B组手术时间、术中出血量、排气时间、下床时间与A组比较，差异均无统计学意义(￡=0. 050，P=0.960;￡=0.005,P=0.996;￡=0.040,P=0. 968：￡=0.456，P=0.913);B组产后发热时间与A组比较，差异有统计学意义(扛2. 541，P=0. 013);C组手术时间、术中出血量、排气时间、下床时间与A组比较，差异均无统计学意义(t=0.0.113,P=0.911;f=0.081,JP=0.936;￡=0. 674.P=0.502;扛0.445，P=0.658);C组产后发热时间与A组比较，差异有统计学意义(污5. 803，P=O. 000);C组手术时间、术中出血量、排气时间、下床时间与B组比较，差异均无统计学意义(f=0. 062,JP=0.951;￡=0.075,P=0.940;￡=0. 641, P=0.523：f=0.340，P=0.735);C组产后发热时间与B组比较，差异有统计学意义(t= 4.161.P=0.000)。见表1。

　　2.2 4组产妇产后不良结局发生情况比较4组产妇切口感染和二次缝合的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>O. 05)，其产褥期感染及官腔感染发生率比较，差异均有统计学意义(均P B组产褥感染及切口感染发生率与A组比较，差异均无统计学意义(X2=o.000，P=1.000; X2=0. 262.P=0.609);C组产褥感染发生率与A组比较，差异有统计学意义(X2=5. 309，P=o.021)，C组切口感染发生率与A组比较，差异无统计学意义(X2=0. 000.P=1.000);B组产褥感染发生率与C组比较，差异有统计学意义(X2=5. 309,P=o.021)，B组切口感染发生率与C组比较，差异无统计学意义(X2 =0. 000.P=1.000)。见表2。

　　表2 4组产妇产后不良结局发生情况比较[例(%)]

　　2.3产褥期感染相关因素分析 173例产妇中共计23例( 13. 290/0)发生产褥期感染，产褥期感染的发生与妊娠并发症、阴道炎、胎膜早破、贫血、产后出血、产房试产时间、低蛋白血症、围术期用药、官口扩张程度等有关(P<0.05)。见表3。

　　2.4 产妇感染病原微生物分布特点及药敏试验结果23例发生产褥期感染的产妇中有19例(82.61%)细菌培养结果呈阳性，获得微生物共计41株，其中有34株( 82. 93 010)来自于阴道，4(9.76%)来自于肠道，2株(4.88%)来自于呼吸道，1株(2.44%)来自于表皮。阴道来源病原菌主要为支原体(53.66%)、解脲脲原体(41.46%)、真菌(17.07%)及人型支原体(14.63%);肠道来源病原体为粪肠球菌(2.44%)和大肠埃希杆菌(7.32%);呼吸道来源为流感嗜血杆菌，表皮来源为表皮葡萄球菌。药敏试验结果显示，肠球菌为青霉素、万古霉素、喹诺酮类敏感，对大环内酯类、头孢类耐药;大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南及哌拉西林他唑巴坦等加酶的青霉素敏感，对头孢类、喹诺酮类及青霉素普遍耐药;单纯解脲脲原体对克拉霉素、交沙霉素、原始霉素等敏感率为100. 00%，对阿奇霉素、红霉素的敏感率分别为70. 00%和54. 00010，对四环素和强力霉素的敏感率为92. 18%，对环丙沙星、氧氟沙星耐药;合并支原体感染者对四环素、交沙霉素、原始霉素、强力霉素等敏感，对克拉霉素、阿奇霉素、红霉素、氧氟沙星和环丙沙星等均耐药。

　　3讨论

　　剖宫产术是妇产科临床常用的手术方式，尤其对于阴道试产失败的产妇，剖宫产术已经成为处理紧急异常分娩，挽救产妇和围产儿生命的有效手段。但随着剖官产手术使用率的升高，产褥期感染发生率也相应增加，并且成为临床面临的难以解决的一大难题。产褥期感染是产褥期常见的并发症之一，其起病急、发病率高，不仅是造成产妇死亡的主要原因之一，还会对产妇生殖系统的恢复产生不良影响，造成子宫脱垂、不孕、盆腔慢性炎症等。产褥期感染重在预防，因此，明确产褥期感染发生的相关因素，并寻找有效的预防和治疗手段则对控制和减少产褥期感染的发生具有重要意义。

　　调查指出，产褥期感染的发生与产妇营养不良、贫血、妊娠合并症、肝功能不良等慢性疾病、羊膜腔感染、产程、胎膜早破、剖宫产操作及产褥期的不良处理等有关。本研究发现，阴道试产转剖宫产孕妇产褥期感染的发生与妊娠并发症、阴道炎、胎膜早破、贫血、产后出血、产房试产时间、低蛋白血症、围术期用药及官口扩张程度等均有关。贫血、低蛋白血症等导致产妇机体抵抗力低下，各种条件致病菌引起机会性感染的风险极大增加;阴道炎产妇在阴道试产中的阴道检查和胎先露等使其与阴道中致病微生物的接触机会增加;胎膜早破是导致产褥期感染重要的诱因，阴道中的病原体在胎膜发生破裂后会进入官腔、盆腔、输卵管、腹腔等，引发上行性感染p 3;产后出血则有利于病原微生物在生殖道内的繁殖¨叫;而阴道试产时间越长以及中转开腹时宫口扩张越大，胎头与阴道内病原微生物的接触则会越多，从而使得术后产褥期感染的风险升高。分析产褥期感染病原微生物分布显示，产褥期感染的病原微生物主要来源于阴道，主要为支原体、解脲脲原体、真菌及衣原体等，其次来源于肠道，主要为粪肠球菌和大肠杆菌。这几种微生物均是条件致病菌，只有在产妇抵抗力低时会引起感染。药敏试验结果则显示，支原体对交沙霉素、强力霉素、美满霉的敏感性较高，大肠埃希菌和粪肠球菌则对哌拉西林他唑巴坦的敏感性较高，而各种条件致病菌对广谱抗生素，尤其是第三代头孢类抗生素均具有较高的耐药性，这与此类药物的滥用有关。

　　产褥期感染的控制重在预防，除了对阴道试产转剖官产术的产妇给予抗生素治疗、纠正全身基础状况治疗等措施外，术中采用0. 5%甲硝唑溶液冲洗也是一种降低产褥期感染发生率的有效手段。近年来，以厌氧菌病原体引起的产褥期感染发生率逐渐升高，已经成为造成产褥期感染发生的主要病原体种类，其次则为由需氧菌和厌氧菌两类菌种组成的混合感染，

　　与本研究结果一致。因此，选择甲硝唑预防和治疗则具有很好的适用性。在无氧环境中，甲硝唑可通过将硝基还原为氨基来发挥有效杀灭厌氧菌的作用，其具有强大的杀菌力，而且和其他抗生素不存在配伍禁忌，毒副作用小，是预防和治疗由厌氧菌引起的皮肤局部或腹腔感染的首选药物。陈倩对166例确诊为羊膜腔感染的剖宫产产妇进行研究，对防治组产妇(83例)给予2 010甲硝唑液冲洗官腔和子宫壁切口，关闭子宫前，在官腔保留灌注150 ml甲硝唑，缝合子宫后，继续应用甲硝唑对子宫直肠凹进行冲洗;对照组产妇则不进行上述操作。观察两组产妇产褥期感染发生情况，结果显示，防治组产妇术后体温明显低于对照组，术后菌血症发生率、腹部切口感染率、晚期产后出血发生率均明显低于对照组一且子宫触痛、恶露有臭味及血白细胞计数也较对照组明显减少或减轻(均P

　　产褥期感染及官腔感染发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中C组产褥期感染发生率明显低于A组和B组(P<0.05)。提示应用甲硝唑溶液冲洗官腔有利于降低阴道试产转剖宫产孕妇产褥期感染发生率，且温度在37.5~37.8℃时效果好。分析原因在于当甲硝唑溶液温度和体温相近时，可有效避免低温引起的免疫功能抑制和高温引起的受热膨胀效应，这两种情况都会加大感染概率，其中前者会抑制凝血，并使白细胞活性降低，使其氧化杀伤能力降低;后者可能会导致血窦开放，使出血量增加，进一步使感染风险升高『15]。

　　综上所述，产褥期感染的发生取决于机体免疫能力和微生物数量、种类等，减少产褥期感染重在预防，对阴道试产失败转剖宫产的孕妇在术中应用甲硝唑溶液冲洗官腔有利于降低产褥期感染的发生风险，其中以温度在37.5~37.8℃时效果为显著。

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