新疆某三甲医院不同孕期妇女碘营养状态与甲状腺激素水平的关系

　　新疆某三甲医院不同孕期妇女碘营养状态与甲状腺激素水平的关系

　　罗蕴之，热那姑丽·艾克拜尔，王新玲，邢淑清，古再丽努尔·居来提，张玉媛，辛亮，郭艳英

　　新疆维吾尔自治区人民医院内分泌科，新疆乌鲁木齐830001

　　摘要：目的调查新疆某三甲医院孕妇碘营养水平及其与甲状腺激素水平的关系，为临床提供参考。方法选取2014年8月-2015年1 1月新疆维吾尔自治区人民医院门诊完善甲状腺功能及碘营养状态筛查的l 286例孕检者中资料完整及符合纳入标准的1 000例为研究对象，年龄( 29. 90+4. 70)岁，回顾性分析甲状腺功能及抗体、尿碘等基本资料，采用砷铈催化分光光度法检测尿碘水平。结果研究对象尿碘中位数为170. 40 yg/L，其中碘缺乏占41. 10%，碘适宜占35. 80%，碘超量占23. 10%，碘过量占3. 800/0。受试者在孕早、中、晚期尿碘中位数分别为180. 35 Hg/L、165. 90 yg/L、170. 80 y~L，三期尿碘水平差异没有统计学意义，但三期尿碘分布差异有统计学意义(P<0.05)，并且碘缺乏的比例在孕早、中、晚期分别为37. 00%、41. 90%、42. 60%，但变化趋势无统计学意义(P>0.05)。将研究对象按碘缺乏(<150 LL9/L)、碘适宜(150~ 249. 99 yg/L~)、碘超量及过量(≥250.00 yg/L)分组后分析，受试者在不同碘营养状态下血清FT4、FT3、TSH水平差异均无统计学意义(均P>0. 05)。将研究对象按孕早、中、晚期分组，受试者在不同孕期FT4、FT3、TSH水平有差异(P<0.05);在每个孕期进一步按碘营养水平分层后分析FT4、FT3、TSH水平，孕中期只有FT3水平有差异(P<0.05)，孕晚期只有TSH水平有差异(P<0.05)。结论研究对象在不同孕期均处于碘适宜状态，但仍有41%的孕妇存在碘缺乏。本次调查未发现不同孕期妇女碘营养状态与甲状腺激素水平明显相关。建议落实孕前及孕期科学合理补碘、并且在各孕期开展碘营养水平和甲状腺功能的监测。

　　关键词：孕期;碘;甲状腺;新疆

　　中国图书分类号：R714.14文献标识码：A文章编号：1001-4411(2018)15-3370-05;doi:10. 7620/z{;fybj.j.issn.1001-4411. 20J8.15.03

　　碘是合成甲状腺激素的基本原料。孕期因合成甲状腺激素增多，并肾脏碘排泄量增加，再加上胎儿对碘的需求，妊娠妇女对膳食碘有比非妊娠成人更高的需求。因为在孕期始终需要合成甲状腺激素，碘缺乏会影响母体和胎儿甲状腺激素的合成。甲状腺激素合成受损导致甲状腺疾病可能会导致流产、死胎、新生儿甲减、子痫前期等不良妊娠结局H1，对胎儿及新生儿智力发育及认知功能也有一定的影响[2-6]。因此适宜的碘营养状态对母亲及胎儿极其重要。本研究通过收集新疆某三甲医院完善碘营养筛查及甲状腺功能的孕妇的临床资料，研究本地区孕妇的碘营养状况及其与甲状腺激素的关系。

　　1资料与方法

　　1.1 资料来源 选取2014年8月-2015年11月在本院门诊完善甲状腺功能及碘营养状态筛查的1 286例孕检者中资料完整及符合纳入标准的1000例为研究对象，其中孕早期Tl(+≤12周)208例，孕中期T2(13~27周)520例，孕晚期T3(≥28周)272例。纳入标准为：单胎妊娠;无甲状腺疾病史及甲状腺疾病家族史;未触及甲状腺肿大;既往无其他特殊疾病。近1个月内未服用雌激素及含碘药物等;6个月内未做碘造影剂检查(包括输卵管碘油造影、增强CT等);无不良嗜好。本研究得到医院伦理委员会批准，并与受试者签署临床研究知情同意书。

　　1.2 方法

　　1.2.1 尿碘水平测定 所有受试者在正常饮食情况下，采集晨尿(中段尿)测定尿碘水平。尿碘水平检测标准，参照《尿中碘的砷铈催化分光光度测定方法》。

　　1.2.2 甲状腺激素的采集和检测 采集孕妇空腹静脉血5 ml，室温静置2h后3 000 r/min离心，分离血清，所有样本均在2h内检测。采用全自动电化学发光免疫检测仪cobas e601(罗氏诊断公司，德国)测定血清中TSH、FT。、FL、TPOAb、TGAb水平，配套检测试剂盒均由罗氏公司提供。

　　1.2.3 妊娠期碘营养标准 根据世界卫生组织( WHO)、联合国儿童基金会(UNICEF)、国际控制碘缺乏病理事会( ICCIDD)推荐的尿碘标准进行判定，碘营养状态分为4类：①碘缺乏：尿碘<150. 00 pog/L(严重碘缺乏：尿碘<20. 00 pdg/L;中度碘缺乏：尿碘20. 00~50. 00 pog/L;轻度碘缺乏：尿碘51. 00 N149. 99 yg/L);②碘适量：尿碘150. 00~249. 99 pdg/L;③碘超适量：尿碘250. 00~499.99 yg/L;④碘过量：尿碘≥500pug/L。

　　1.2.4 甲状腺功能评定标准2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》"1中推荐的诊断标准：罗氏检测中TSH参考范围：Tl期0.05~5.17 mU/I。，T2期0. 39～5.22 mU/L; T3期0.60～6.84 mU/Lo FT。参考范围：Tl期为12. 91~22. 35 pmol/L，T2期为9. 81～17. 26 pmol/L, T3期为9.12～15. 71 pmol/L。TPOAb<34 U/ml.TGAb<115 U/ml。TPOAb正常范围为0～34 U/ml.TPOAb>34 U/ml为阳性;TGAb正常范围为0~ 115 U/ml.TGAb>115 U/ml为阳性。

　　1.3统计学分析采用SPSS 17.0软件进行数据处理和统计学分析。使用Kolmogorov smlrnov(KS)检验方法，检验计量数据是否服从正态分布;正态分计量资料以均值和标准差来描述集中趋势，非正态分布资料以中位数(M)和(P2，~P97.5)来描述集中趋势及离散趋势;正态分布计量资料组间比较采用￡检验，非正态分布资料两独立样本比较用Mann -Whitney检验法、多组间比较用Kruskal - Wallis检验法;计数资料以例数和百分率(%)表示，组间比较采用，检验。P

　　2结果

　　2.1研究对象基本特点见表1。

　　表1研究对象一般资料[M (P2.5～P975)]

　　注：完善的TPOAb的研究对象429例，其中汉族259例，少数民族170例，完善的TGAb的研究对象498例，其中汉族299例，少数民族199例。

　　研究对象年龄( 29. 90 +4. 70)岁，汉族616例(61.60%)，少数民族384例(38. 40%，其中维吾尔族54. 70%、回族28. 10%及哈萨克族14. 80%)，孕周2～43周，平均孕周( 20. 90+9. 20)周，汉族与少数民族研究对象的孕周、FT。、FT，、尿碘、TGAb、TPOAb、TT4、TT3水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。汉族与少数民族研究对象的年龄及TSH水平比较，差异均有统计学意义(均P

　　2.2各孕期的尿碘分布情况

　　2.2.1 碘营养分布情况研究对象尿碘中位数及四分位数为170. 40 yg/L，118. 70~ 241. 50 yg/L，其中碘缺乏占41. 10%(其中重度碘缺乏、中度碘缺乏、轻度碘缺乏分别为0. 20%、6.10%、87. 10%)，碘适宜占35.8 010，碘超量占23. 10010，碘过量占3. 80%。

　　2.2.2各孕期的尿碘分布情况受试者在孕早、中、晚期均处于碘适宜状态，尿碘中位数分别为180. 35 yg/L、165.9 p*g/L、170.8yg/L，三期尿碘水平比较，差异无统计学意义(P>O. 05)，但三期尿碘分布差异有统计学意义(P<0.05)，并且碘缺乏的比例在孕早、中、晚期分别为37. 00%、41. 90%、42. 60%，但变化趋势无统计学意义(P>0.05)。见表2。

　　2.3 不同孕期的甲状腺激素水平与碘营养状态关系

　　2.3.1 不同碘营养水平与甲状腺激素水平的关系见表3。

　　因在所有研究对象中碘过量受试者只有38例，将碘超量及过量合并一组，受试者在不同碘营养状态下血清FT4、FL、TSH水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　表2研究对象各孕期的尿碘分布情况

　　　注：正态分布用￡检验，非正态分布Mann-Whitney检验法;率的比较用，检验。

　　表3不同碘营养状态下甲状腺激素水平[肘( P2.5~ P97，)]

　　2.3.2不同孕期与甲状腺激素水平的关系 将研究对象按孕早、中、晚期分组，受试者在不同孕期FT4、FT3、TSH水平比较，差异有统计学意义(P<0. 05)。见表4。

　　在每个孕期进一步按碘营养水平分层后分析孕妇FT4、FT。、TSH水平，孕中期只有FT，水平有差异(P

　　表4不同孕期甲状腺激素水平[朋( P2.5~ P97.5)]

　　表5不同孕期碘营养状态与甲状腺激素水平的关系[M(P2，~P97_5)]

　　3讨论

　　孕妇是特殊群体，孕期因雌激素、绒毛膜促性腺激素( hCG)等多种因素导致甲状腺素合成增多，从而对碘需求量较正常个体增加30%—100%，故容易导致妊娠期碘摄入量不足或缺乏。在严重碘缺乏区域孕妇存在甲状腺结节可多达300/0_8。孕妇严重的碘缺乏还与流产、死胎、婴儿死亡率上升有关。近研究发现孕妇和胎儿在孕期的碘缺乏对后代的认知功能有不利影响[4-6]。故维持孕妇的碘营养状态处于适宜范围之内至关重要。

　　本次调查结果表明，虽然尿碘水平在碘适宜范围之内，但碘缺乏孕妇比率很高。我国从1996年开始对全民实施食盐补碘，新疆也已广泛使用。但与2011年调查孕妇碘缺乏相比一1，未见明显改善。我国其他地区孕妇尿碘水平也有所不同，河南省属于内陆地区[IO]，妊娠期尿碘中位数为198. 00 yg/L，属于碘适宜，碘营养状态≤100 yg/L的比率为34. 00%。

　　而浙江省则是沿海地区…，尿碘中位数为130. 00 yg/L，属于碘营养不足，碘缺乏比率为61. 60%。史晓光等[12]在辽宁对7 190孕早妇女进行筛查，属于碘充足地区，尿碘中位数为152. 60 pog/L，碘缺乏比率为48. 20%。有关研究指出，孕前及孕期有足够碘摄人的妇女可以适应妊娠期甲状腺激素增加的需求，并且可以在整个孕期将全身碘水平保持稳定[13]。2017年美国甲状腺协会( ATA)推荐，多数地区孕妇除正常饮食外，每天应口服150 yg/L碘制剂，并且建议在计划妊娠前3个月开始补充。但近也有研究发现碘过量也会导致新生儿低甲。因此在孕前及孕期孕妇除食用加点盐外还需科学合理补碘，并且开展在各孕期碘营养状态的监测以防孕期发生碘缺乏和碘过量。既往研究发现孕妇在孕晚期更容易发生碘缺乏¨4 J，本次调查发现，碘缺乏的比率孕晚期及孕中期均高于孕早期，但变化趋势无统计学意义(P>0. 05)。孕中晚期更易碘缺乏的原因可能是：一方面，孕晚期母体血容量增加30%，导致碘稀释，肾血流量增加，肾小球滤过率增加，肾脏碘清除率增加，血清中无机碘浓度下降，可形成所谓的碘饥饿。另一方面，孕中晚期胎儿自己能够合成甲状腺素，但碘还是从母亲获取，并母亲自身对碘的需求也会增加，因此孕中晚期更容易发生碘缺乏。

　　本次调查中，FT4、FT3、TSH水平在孕中晚期均低于孕早期(P<0.05)。妊娠早期hCG升高，因为hCG与TSH有相同的a-亚单位，FT。分泌增多，这对TSH有反馈性抑制作用，使TSH在妊娠早期出现明显下降。在孕早期甲状腺素的升高还与甲状腺结合球蛋白有关。虽然甲状腺素在妊娠早期会升高，但在孕中晚期，孕妇及胎儿对甲状腺激素的需求增加，并胎盘对碘的降解加快，肾脏对碘的清除率也增加，从而导致甲状腺激素下降，相应的在孕晚期TSH会略升高。本次调查受试者孕晚期TSH水平比孕早期及中期低，因此我们将受试者TSH水平按每4周的中位数做趋势图，发现孕晚期时TSH水平有增高。

　　本次调查中，受试者在不同碘营养状态下血清FT。、FT，、TSH水平差异均无统计学意义(P>0. 05)。将受试者按孕早、中、晚期及不同碘营养状态同时分组后，发现FT。水平不随碘营养状态而变化(P>0.05)。这可能是由于本研究中的碘缺乏孕妇以轻度碘缺乏为主，可通过甲状腺代偿机制满足妊娠期甲状腺激素需求。Bruckerdavis等[15]调查了110名孕早期妇女也未发现尿碘与FT。相关性。Amouzegar[16]跟踪203例孕妇调查整个孕期的甲状腺激素水平与尿碘的关系，也没有发现两者之间的关系，与本次调查结果相似。

　　本次研究纳入1 000例研究对象，所以本次研究可以较准确的反应本地区孕妇的碘营养状态，为指导合理补充碘及预防不良妊娠结局的发生提供基础数据。本研究将研究对象按孕期及碘营养状态同时分组，这样可以排除孕期对甲状腺激素的影响，更好地反映碘营养状态及甲状腺激素的关系。Koning等[18}提出，尿碘水平中位数可用于评估人群的碘营养状况，但单次检测尿碘水平不能有效反应个体的碘营养状态。本研究的不足之处为，由于个体间一次性尿碘水平差异大，并且受饮食，尿量等多种因素影响，并且一次性尿碘存在一定的局限陛不能区分短期和持续性碘缺乏或碘过量。新疆是多民族居住地，而各民族饮食及生活习惯有所区别，虽然本研究研究对象中汉族与少数民族的孕周、尿碘、TPOAb及TGAb等影响

　　甲状腺激素水平的重要因素无差异，但无法避免遗传、饮食习惯等因素的影响。因此下一步工作计划，按不同民族进一步分析尿碘与甲状腺激素的相关性。

　　近年相关研究报道新疆乌鲁木齐健康成年人群处于碘适宜状态[19]，本次调查发现研究对象处于碘适宜状态，但仍有的孕妇碘缺乏，明显高于新疆育龄期妇女中碘缺乏的比例[21]，说明孕期妇女更易存在碘缺乏。因此今后需要继续落实全民食用加碘盐的基础上，落实孕前及孕期额外科学合理地补充含碘多种维生素，并应在各孕期开展碘营养状态和甲状腺功能的监测，及时发现问题及时采取措施，以免不良妊娠结局及后代智力障碍。

　　[1] Spencer I., Bubner 'r, Bain E, et al.Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health [ J] . Cochrane Data- base Syst Rev, 2015 (9) : D11263.

　　[2] Costeira MJ, Oliveira P, Santos NC, et al. Psychomotor development　of children from an iodine-deficient region [J]. J Pediatr, 2011,　159 (3) : 447-453.

　　[ 3 ] Zimmermann MB, Boelaert K. Iodine deficiency and thyroid disorders[J]. Lancet Diahetes Endocrinol, 2015, 3 (4): 286-295.

　　[4] Bath SC, Steer CD, Golding J, et al. Effect of inadequate iodine   status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children:　results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children ALSPAC) [J]. Lancei, 2013, 382 (9889): 331-337.

　　[5]Hynes KL, Otahal P, Hay I, et al. Milcl iodine deficienc:y during pregnancy is assor,iated with redUCf}d educational outcomes in the off: spring: 9-year follow-up of the gestational iodine c-ohort [J]. J Clin