上海市2006 -2015年辅助生殖技术发展趋势分析

　　上海市2006 -2015年辅助生殖技术发展趋势分析

　　彭艾平，秦敏，朱丽均，许洁霜 上海市妇幼保健中心孕产保健科，上海200062

　　摘要：目的分析上海市2006 -2015年辅助生殖技术服务量、成功率、安全性发展趋势。方法 收集2006 - 2015年匕海市辅助生殖技术情况报表数据，采用趋势疋2检验回顾分析上海市2006 -2015年辅助生殖技术成功率和安全性时间变化趋势，并对鲜胚移植和冻胚移植的成功率和安全性进行比较。结果①服务量：2006-2015年上海市辅助生殖技术治疗周期、取卵周期和移植周期分别从2006年的3 630个、3 608个、4 666个增加到2015年的40 120个、38 879个、34 431个，分别增长了10.1、9.8、6.8倍。②成功率：移植周期临床妊娠率和分娩率分别从2006年的38. 36%、30. 95%上升到2015年的46. 75%、37. 38%，呈上升趋势。③安全性：从2006 -2015年，中重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率从I4. 33%e下降到4.61‰，异位妊娠发生率从5. 53%下降到2.03%，呈下降趋势;多胎分娩率和围产期出生缺陷率无显著变化。④鲜胚和冻胚移植：冻胚移植的临床妊娠率和分娩率显著高于鲜胚移植( P0.05)。结论2006 -2015年上海市辅助生殖技术服务量猛增，成功率呈上升趋势，安全性有所提高。需严格控制辅助生殖技术机构服务量，动态匹配人力、物力资源，提高单胚移植率，减少多胎妊娠率，保障母儿安全。

　　关键词：辅助生殖技术;成功率;安全性;趋势

　　中国图书分类号. R711.6文献标识码：A文章编号：1001-4411( 2018) 15 -3361. 05 ,doi:10. 7620/zgfybj.j.issn.1001-4411. 2018.15.01

　　辅助生殖技术在我国发展了近30年，但卫生行政部门进行系统性的监督管理仅有10余年。上海市从2006年开始实施辅助生殖报表上报制度，对全市辅助生殖服务质量进行监测。本文通过回顾上海市2006-2015年近10年辅助生殖技术报表资料，分析基金项目：上海市卫生和计划生育委员会科研课题( 20154Y0142);上海市公共卫生三年行动计划重点学科辅助生殖技术服务规模、成功率和安全性的变化趋势，为进一步提高成功率和安全性提供政策依据，。现报道如下。

　　1对象与方法

　　1.1 研究对象选取2006年1月- 2015年12月期间，在上海市经卫生行政部门批准开展辅助生殖技术的医疗机构(不包含由中共中央军事委员会后勤保部卫生部批准的机构)中接受体外受精一胚胎移植( IVF-ET)及其衍生技术的妇女及其分娩婴儿。

　　1.2相关定义移植周期临床妊娠率=临床妊娠孕妇数/胚胎移植周期数×1000/0;移植周期分娩率=分娩产妇数/胚胎移植周期数x100010;多胎分娩率=多胎分娩产妇数/分娩产妇数x100%;围产期出生缺陷率=围产期出生缺陷发生例数/分娩婴儿总数×1 000%0;异位妊娠率=异位妊娠发生例数/临床妊娠孕妇数×100u/o;中重度卵巢过度刺激综合征( OHSS)发生率=中重度OHSS发生例数/治疗周期数×1 000%0。

　　1.3信息收集 各辅助生殖机构完成“沪卫统计31表：上海市人类辅助生殖技术质量情况”后上报上海市妇幼保健中心(原上海市计划生育技术指导所)，由中心业务人员进行审核。通过报表收集IVF-ET及其衍生技术治疗后妇女的妊娠、分娩、并发症及其分娩婴儿出生缺陷情况等信息。

　　1.4统计学分析采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率和构成比描述，采用∥检验进行组间比较，趋势疋2检验分析时间变化趋势，P

　　2结果

　　2.1辅助生殖机构和服务量

　　2.1.1 辅助生殖机构数量变化趋势 上海市经卫生行政部门批准开展辅助生殖技术的医疗机构从2006年的6家增加到2015年的12家。

　　2.1.2总服务量变化趋势 上海市辅助生殖技术IVF-ET及其衍生技术服务量逐年增加，2015年治疗周期数为40 120个，比2006年的3 630个周期上升了10.1倍;取卵周期数从3 608个上升到38 879个，上升了9.8倍;移植周期从4 666个上升到34 431个，上升了6.8倍，其中新鲜胚胎移植周期数增速较慢，仅增长了1.0倍，冻融胚胎移植增长较快，增长了17.3倍，冻融胚胎与鲜胚移植周期数量的比值从0. 49上升到了4.55，上海市2006 -2015年IVF-ET及其衍生技术服务量的变化趋势见图1。

　　2.1.3 机构服务规模变化趋势 十年间，各辅助生殖机构服务规模不断扩大。2006年全市6家机构均不超过1 000个取卵周期;至2015年，全市12家机构中仅3家不超过1 000个取卵周期，7家超过3 000个取卵周期，其中2家超过7 000个取卵周期(2015年各机构取卵周期数范围：276~13 865)，上海市2006 -2015年各辅助生殖中心取卵周期数分布情况见图2。

　　图2上海市2006-2015年各辅助生殖中心取卵周期数分布情况

　　2.2辅助生殖技术成功率

　　2.2.1 成功率变化趋势 2006 -2015年IVF-ET及其衍生技术的移植周期临床妊娠率从38. 36%上升到46. 75%，上升了21. 87%，上升趋势差异有统计学意义(X2= 804. 947，P

　　2.2.2 鲜胚和冻胚移植成功率的比较 2006 -2015年间，鲜胚移植周期临床妊娠率为39. 74%，低于42. 48%的冻胚移植周期临床妊娠率(Pearson∥=112. 184，P<0.001);鲜胚移植周期分娩率为31. 49%，低于33. 57%的冻融胚胎移植周期分娩率，且差异具有显著统计学意义( Pearson∥=71. 315，P

　　2.3辅助生殖技术安全性

　　2：3.1安全性指标变化趋势见表2。

　　2006 -2015年实施IVF-ET及其衍生技术治疗的对象中，发生中重度OHSS的比例从14. 33%0下降到4. 61%0，下降了67. 83%，下降趋势差异有统计学意义(X2 =148. 869, P0.05);围产期出生缺陷率呈“V”型波动，2012年降到谷底后逐年上升，趋势X2检验差异无统计学意义，但P值已经接近临界值，P =0. 052。

　　2.3.2鲜胚和冻胚移植安全性的比较近10年间，鲜胚移植对象的异位妊娠率为4. 88%，高于冻胚移植的2. 52%(Pearson∥=261. 481，P

　　表1上海市2006 -2015年辅助生殖IVF-ET及其衍生技术成功率

　　注：由于上海市在2009年进行报表调整导致妊娠结局数据缺失。

　　表2上海市2006 -2015年辅助生殖IVF-ET及其衍生技术安全性指标

　　注：由于上海市在2009年进行报表调整，导致妊娠结局数据缺失。

　　3讨论

　　3.1 辅助生殖机构服务量猛增的应对措施近年来，性传播疾病增加、生育年龄延迟、反复人工流产、环境污染加剧、肥胖等原因造成我国不孕不育患病率持续上升，对辅助生殖技术的需求也日益增加。自2006年以来，上诲市(辅助生殖技术)服务量迅速增长，这不仅体现在服务机构数量的增加，更体现在部分辅助生殖机构规模不断扩大。上海2014年70%的机构超过1 000个治疗周期，且高达1.2万余个周期。2010年全球2 473家机构(不包括中国)中，仅11. 3%的机构超过1 000个治疗周期。美国2014年全国监测数据显示，提供监测数据的450余家机构中，仅48家超过1 000个治疗周期，高为7 648个周期。若辅助生殖机构的场所、软硬件设施和医务人员等无法及时与快速扩张的服务规模相匹配，可能会影响医疗质量，造成安全隐患，引发医患纠纷。原卫生部在200年颁布了《人类辅助生殖技术规范》，制定了辅助生殖机构人员、场所、设备等的低配置要求，并规定任何机构每年IVF-ET和衍生技术不得超过1 000个取卵周期。不仅上海部分机构服务量已经远超过这一标准，一项全国22家辅助生殖机构的抽样调查结果显示，2012年各机构平均服务量已达6 000个取卵周期。《人类辅助生殖技术规范》中的机构设置标准明显已经不符合我国辅助生殖机构的发展现状。2015年国家卫计委发布的《国家卫生计生委关于加强人类辅助生殖技术与人类精子库管理的指导意见》要求，“合理控制服务规模，确保设施、设备、人员配置与服务数量相匹配”，但未对具体的标准作出规定。上海市卫计委于2018年2月下发的《关于本市人类辅助生殖技术机构服务数量与场地、人员和设备等要求相匹配的通知》(沪卫计妇幼[ 2018]15号)提出了动态性匹配的要求：规定每个机构每年取卵周期数不超过10 000个周期，并根据取卵周期数对技术人员(包括妇科医生、男科医生、护士、胚胎实验室)的数量和职称、主要场所面积、主要仪器设备数量和规格进行了详细的规定，有助于促进辅助生殖机构提供规范化、合理化和温馨化的服务。

　　3.2国内外辅助生殖技术成功率比较近十年，上海市辅助生殖技术成功率不断提高，至2014年移植周期妊娠率和分娩率分别达43. 92%和34. 72%。同期，美国移植周期妊娠率和活产率分别为50. 00%和40. 58%…;加拿大为39. 46%和29. 76%;澳大利亚和新西兰为31. 62 010和24. 26%『2。：2012年欧洲34个国家移植周期妊娠率和分娩率为33. 8%和21. 4%。单从上述数据来看，上海移植周期妊娠率和分娩率已步入发达国家之列。但仅根据2个指标难以准确评价上海市辅助生殖技术水平。辅助生殖技术是否成功，除了医疗技术外，与患者的年龄、不孕原因、孕产史、BMI、不良生活习惯等密切相关。此，辅助生殖技术信息系统比较成熟的国家和地区，如美国、加拿大、澳大利亚和新西兰、欧洲等，在辅助生殖信息年报中，均对患者年龄别和ATR类别的成功率做了详细描述，以提高数据的可比性。美国甚至定期在CDC官网上发布年龄别、不孕原因类型、移植时期、移植胚胎数等的成功率信息。这不仅提高了数据的可比性，还便于辅助生殖技术潜在使用者利用数据推自身成功怀孕的概率。目前，还没有全国统一的辅助生殖报表制度，虽然上海已从2006年开始实行辅助生殖机构报表上报制度，但仅从目前的报表中还无法获得不同年龄别、不孕原因类型等分类别的成功率和妊娠结局，可比性较差。而美国和欧洲人类生殖与胚胎学会( ESHRE)上世纪末就建立了辅助生殖技术数据库，数据库不断得以完善，逐渐形成了目前较为成熟的国家或地区辅助生殖技术信息监测系统。系统中的辅助生殖技术个案数据不仅便于辅助生殖技术数据管理、分析和发布，还为各辅助生殖中心的辅助生殖技术质量管理奠定了数据基础。我国辅助生殖技术的发展和寻求辅助生殖技术服务人群的扩大，为我国辅助生殖技术信息监测的时效性和质量带来了更大的挑战，国家行政管理部门委托中华医学会生殖医学分会于2017年建立了国家辅助生殖技术数据上报系统，目前在全国部分省市试点应用。国家数据上报系统的建立和完善将有效地规范和促进我国辅助生殖技术的管理和发展。

　　3.3 国内外辅助生殖技术安全性的比较 近十年，上海IVF的并发症，如中重度OHSS、异位妊娠发生率均显著下降，下降比例均超过60%;围产期出生缺陷率呈波动上升趋势，与我国围产期出生缺陷率呈上升趋势一致，且均低于2011年15. 320/00的全国围产期出生缺陷率∞o;而近10年多胎分娩率却始终保持在25%左右。2015年在上海IVF治疗后成功妊娠分娩的产妇中，多胎分娩占25. 84%，同期上海全部产妇中多胎分娩仅占1. 65%。多胎妊娠是辅助生殖技术治疗导致的显著的医源性风险，危害母婴健康，而多胎妊娠与胚胎移植的数量紧密相关。美国新鲜胚胎移植中单胚移植的比例从2005年的9. 3%上升到2014年的28. 8%，促使多胎分娩比例从31. 71010下降到了22. 28%。4;同期澳大利亚单胚移植比例从48. 23%上升到82. 88%，多胎分娩则从14. 0%下降到4.9%心，纠。为严格控制多胎妊娠的发生，上海市卫生局在《关于进一步加强本市人类辅助生殖技术服务管理的通知》(沪卫疾妇[ 2013]19号文)中要求：每移植周期的胚胎数不超过2个，并鼓励实施单胚移植。这项政策促使上海单胚移植比例从2013年的8.7 010上升到了2015年的17. 7%，但控制多胎妊娠的效果并不明显。为进一步降低因IVF导致的多胎妊娠，保障母婴安全，需各辅助生殖机不断提高技术服务能力，在保证良好的临床妊娠率的同时尽量提高单胚移植率。

　　3.4 上海市冻胚与鲜胚移植成功率和安全性比较人类胚胎冷冻与复苏技术起始于上世纪80年代，目前方法成熟、结果稳定，已经成为人类辅助生殖领域的常规技术。上海市十年来冻融胚胎移植周期数量猛增，冻胚移植的比例也逐年升高，冻胚与鲜胚移植周期比值从0. 49上升到4.55，冻胚移植的临床妊娠率和分娩率显著高于鲜胚移植，异位妊娠率、多胎率显著低于鲜胚移植，围产期出生缺陷率两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。国内外均有研究№。7 J报道，冻胚移植周期一般未进行超促排卵，不受促排卵激素的影响，子宫内膜容受性更好，因此，冻胚移植的临床妊娠率高于鲜胚移植，OHSS发生率则明显低于鲜胚移植;但胚胎冷冻保存及复苏对母婴安全结局的影响仍存在争议，胚胎冷冻对人类胚胎质量和发育潜能的影响尚不清楚。有研究【引报道，胚胎冻胚对异位妊娠率、死产和流产无明显影响。也有研究。6一发现，冻胚移植的新生儿死亡率、巨大儿、大于胎龄儿高于鲜胚移植，不同研究报道。71的冻胚移植对出生性别比的影响也不一致。我国对胚胎冷冻标准尚无统一标准，目前各生殖中心大多根据现有的技术条件和患者的实际情况综合评价后决定胚胎冷冻方案。

　　10年来，上海市辅助生殖技术在成功率和安全性上取得了一定成效，为进一步促进辅助生殖技术服务规范化、安全化和温馨化，卫生行政部门和专业机构仍需继续重点监管辅助生殖技术机构服务量和胚胎移植数量。一方面根据动态匹配原则，严格控制服务总量，动态匹配人力、物力等资源;另一方面在保证良好的临床妊娠率的同时尽量提高单胚移植率，降低多胎妊娠率，保障母儿安全。

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