不同内瘘修复术对血透后期自体动静脉内瘘功能异常治疗后疗效比较研究

　　不同内瘘修复术对血透后期自体动静脉内瘘功能异常治疗后疗效比较研究

　　黄丽丹 苏 震 朱欢杨 徐皖东 单亦升

　　【摘要】 目的研究分析不同内瘘修复术对血透后期自体动静脉内瘘功能异常治疗后的临床疗效。 方法选取2013年12月至2017年12月本院肾内科收治的后期动静脉内瘘功能异常或者失去功能者158例，根据手术方法不同将所有患者分为两组，其中剥离组70例，行剥离静脉内膜增生物内瘘修复术治疗，重建组88例，行动静脉内瘘重建术治疗。对158例患者均完全进行随访，随访间隔时间为3个月，记录两组患者内瘘通畅情况。 结果本研究对158例患者进行为期4年的随访，在随访过程中动静脉内瘘功能异常或者失去功能的患者逐渐增多，在完全随访时，剥离组功能异常者7例，失去功能者12例，重建组功能异常者9例，失去功能者14例，剥离组功能正常比例与重建组无明显差异( P>0.05);剥离组在术后3个月、6个月、9个月、12个月、24个月、36个月的内瘘通畅率与重建组比较无明显差异(JP>0.05)。 结论剥离静脉内膜增生物内瘘蘑建术在减少损伤血管资源的同时，保证了较好的远期内瘘通畅率，增加了内瘘的应用时间，适合临床选择应用。

　　【关键词】动静脉内瘘，失去功能，内瘘修复术，内瘘通畅率

　　【中图分类号】R654.3 【文献标识码】A doi：10.3969/j.issn.1009-7147.2018.04.005

　　Efficacy comparison of different internal fistula repair methods for the dysfunction of autologous arteriovenous ristula in late hemodialysis　HUA NC Lidan, .SU Zhen, ZHU Hunnyang,ef以，The First4 ffilialed Hospitcd of Wenzhou Mediccd University, Zhejiang 325000 Chin.a

　　血透患者重要的血管通路是功能正常的动静内瘘。自体动静脉内瘘与导管、移植物内瘘相比较，具有应用时间更长、感染率更低、血栓形成少、费用低等特点[1]。但是当患者行动静脉内瘘成形术治疗后的3个月或者更长时间，近端吻合口容易出现静脉内膜增生，终发生静脉内瘘狭窄，形成血栓，动静脉内瘘功能异常或者失去其作用[2]。由于静脉内膜增生引发的内瘘狭窄，临床治疗方法相对较少。国内相关研究资料认为，对于内瘘狭窄，在避开狭窄位置重新建内动静脉吻合，效果显著，但此方法的缺点明显，浪费了较多的血管资源。刘丽平等【3]认为，剥离血管内膜增生物并进行内瘘重建术治疗内瘘狭窄具有较好的临床效果。本研究对158例自体动静脉内瘘功能异常或者失去功能的患者分别进行剥离静脉内膜增生物内瘘修复术和动静脉内瘘重建术治疗，观察动静脉内瘘功能异常或者失去功能患者术后长期通畅率等相关效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1-般资料

　　1.1.1纳入标准：①所有患者均为住院病人;②与前次手术时间间隔均超过3个月;③均出现动静脉内瘘功能异常或者失去功能者;④中心静脉以及近心静脉没有狭窄情况存在。排除标准：①与前次手术时间间隔小于3个月的动静脉内瘘功能异常或者失去功能者;②已往已行移植物内瘘手术治疗者;③患者既往存在严重实质器官(心脏、肝、肺)功能障碍性疾病者：④凝血功能障碍者;⑤精神异常者。本研究所有患者及家属均已签署知情同意书及手术同意书，本研究内容及过程经院医学伦理委员会批准并全程监督。

　　1.1.2 选取2013年12月至2017年12月本院肾内科收治的后期动静脉内瘘功能异常或者失去功者158例，根据手术方法不同将所有患者分为两组。其中剥离组70例，行剥离静脉内膜增生物内瘘修复术治疗，年龄39～72岁，平均54.76+15.27岁，体重指数平均21.93 +2.64kghu2，透析时间平均60.19+33.08个月。前次内瘘术部位：左侧'41例，右侧29例：前次内瘘动脉：桡侧63例，尺侧7例：伴发糖尿病者21例，冠心病者23例高血压者19例，周围血管疾病者17例。重建组88例，行动静脉内瘘重建术治疗，年龄38—75岁，平均55.03+16.92岁，体重指数平均22.17+3.69kg/m，透析时间平均62.53+27.46个月。前次内瘘术部位：左侧45例，右侧33例;前次内瘘术部位：左侧45例，右侧33例;次内瘘动脉：桡侧80例，尺侧8例;伴发糖尿病者24例，冠心病者25例，高血压者18例，周围血管疾病者21例。两组患者的相关资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2治疗方法

　　1.2.1剥离组：病人取仰卧位或坐卧位，术肢(上肢)呈外展外旋位，置于操作台上。用信号笔将血管标记。于前次手术的吻合口近端约2cm位置行横行口，消毒铺无菌单，局部麻醉，逐层切开皮肤及皮下组织，将内瘘血管的静脉端进行游离，可观察到内膜增生静脉吻合口苍白，血管僵硬，将内瘘血管的分支结扎、切断，然后对内瘘血管静脉端进行游离，长度约为3cm，将内瘘静脉远心端进行结扎，在结扎线的靠近心侧将静脉斜行剪断，若有血栓存在，则需将血栓取出，静脉畅通后，将50ml已配比的肝素盐水注入静脉腔并进行冲洗，然后对静脉内膜增生物进行仔细剥离，剥离完成后可观察到静脉管腔增粗，血管壁光滑。将动脉血管分离，应用血管缝线将动静脉做端侧吻合，具体操作方法与标准动静脉内瘘重建术操作方法相同。

　　1.2.2重建组：本组患者行动静脉内瘘重建术治疗，方法不进行赘述。

　　1.3观察指标：对158例患者均完全进行随访，随访间隔时间为3个月，记录两组患者内瘘通畅情况。内瘘通畅判断标准【4]：可触及术后内瘘血管震颤、搏动感;可听见血管杂音呈连续性：血液透析控血量超过200ml/min。重建组记录内瘘初次通畅时间[4]：即血管通路建立后至首次血栓出现且未行手术治疗时间，或者修复、重建血管通路后开始通畅时间。剥离组记录内瘘再次畅通时间即，原始通路障碍至重建内瘘时间。

　　1.4统计学方法：采用SPSS 20.0数据统计软件建立数据库并进行统计分析，计量资料以(x+s)表示，采用￡检验;计数资料以率(%)表示，采用X2检验进行比较，P<0.05.具有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 本研究对158例患者进行为期4年的随访。在随访过程中动静脉内瘘功能异常或者失去功能的患者逐渐增多，在完全随访时，剥离组功能异常者7例，失去功能者12例，重建组功能异常者9例，失去功能者14例，剥离组功能正常比例与重建组无明显差异，比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。

　　2.2 剥离组在术后3个月、6个月、9个月、12月、24个月、36个月的内瘘通畅率与重建组比较无明显差异，比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。

　　3讨论

　　终末期肾病的主要治疗方法为血液透析治疗，随着医疗技术的不断发展，血液透析的通路种类也不断增多，良好的通路是保证透析效果的基础，大量研究资料认为自体动静脉内瘘是终末期肾病的首选透析通路同。但随着病人透析时间的不断增加、伴发疾病的不断增多，动静脉内瘘功能可能会出现异常甚至失去功能，终患者不得不再次住院重建内瘘通路，影响治疗效果，增加了治疗费用。

　　表1 剥离组、重建组患者术后末次随访内瘘功能正常率比较

　　表2剥离组重建组患者各时间点的内瘘通畅率比较

　　动静脉内瘘失去功能多发生在建立内瘘的3个月以后，失去功能的主要原因可能有动静脉狭窄、脉管内有血栓形成等。动静脉内瘘失去功能主要原因为静脉血管狭窄，狭窄位置常位于距吻合口2～3cm或者多次穿刺位阴。刘丽平等3]研究367例内瘘失功患者进行内膜增生剥离内瘘重建术治疗，结果发现，术后患者3个月、6个月、12个月的内瘘通畅率分别为93.40/0、89.50'/0、84.2u/o。本研究通过对70例患者剥离静脉内膜增生物内瘘重建术治疗，术后3、6、12个月内瘘通畅与上述结果相符。另外本研究增加了患者随访时间，剥离组术后24个月和36个月的内瘘通畅率分别为78.57u/0、58.57u/o。Al-JaishiAA等[8]研究结果显示，内瘘手术治疗后初始成功率位77%.手术治疗后12个月、24个月的再次通畅率分别为71%、64%。本研究剥离组术后12个月、24个月、36个月的内瘘通畅率分别为87.14u/o、78.57%，58.57%.明显高于上述研究资料结果。进一步证明了剥离静脉内膜增生物内瘘重建术具有更好的远期通畅效果。

　　本研究结果显示，在内瘘功能异常或失去功能后行再次手术治疗患者术后各时间剥离组与重建组患者的内瘘通畅率无明显差异(P>0.05)。本研究认为，血管资源的保留对长期血透患者极为重要，而内瘘重建手术在一定程度上浪费了患者的血管资源。剥离静脉内膜增生物内瘘重建术的特点为血管损失较短，为病人内瘘手术提供更多的机会[9]。与动静脉内瘘重建术相比，剥离静脉内膜增生物内瘘重建术后患者在次日即可进行血透，缩短了中心静脉导管应用时间，降低了相关并发症发生率。

　　综上所述，剥离静脉内膜增生物内瘘重建术在减少损伤血管资源的同时，保证了较好的远期内瘘通畅率，增加了内瘘的应用时间，适合临床选择应用。

　　参考文献

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