应用皮质骨通道置钉技术治疗腰椎退行性病变肥胖患者的临床疗效

　　应用皮质骨通道置钉技术治疗腰椎退行性病变肥胖患者的临床疗效

　　田乃锋 倪文飞 林 焱 徐华梓 王向阳

　　【摘要】 目的 比较腰椎减压融合皮质骨通道(CBT)螺钉固定与传统椎弓根螺钉固定在腰椎退行性病变肥胖患者中应用的临床效果。方法 回顾性分析2015年6月至2016年6月之间治疗的符合纳入标准的患者共38例，男22例，女16例;按治疗方法不同分为A组(CBT固定组)和B组(传统椎弓根螺钉固定组)。评估两组手术时间、出血量、住院时间、切口长度、疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Score,VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)评分、融合率、以及同手术期并发症。 结果A组比B组的手术时间、冉血量及切口长度更少，差异有统计学意义(P<0.05)，两组住院时间差别无统计学意义(P>0.05)。两组术后各随访节点VAS及ODI评分较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组之间在各随访时间点的差异无统计学意义(P>0.05)，所有患者均获骨性融合，无内固定断裂松脱发生。 结论 对腰椎退行性病变肥胖患者，两种治疗方式均可取得良好疗效，但对肥胖患者采用CBT固定方法可以提高手术效率和减少术中出血风险。

　　【关键词】腰椎退行性病变;椎弓根螺钉;皮质骨通道;微创;肥胖

　　【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A doi：10.3969/j.issn.1 009-7147.2018.04.004

　　皮质骨通道(cortical bone trajectory，CBT)螺钉固定法是近几年提出一种脊柱内固定方、法[娴。与传统椎弓根螺钉固定不同，该方法取椎板峡部附近为进钉点，以自内而外，自下而上的方向进钉。理论上该固定技术可以把持椎板峡部、椎弓根内壁、下壁、外壁及椎体外侧壁这几处皮质区，因此固定效果应更加确切囝。该技术的初设计目的是为增强骨质疏松患者椎弓根螺钉固定强度。随着对其研究的不断深入，研究者发现，还存在着如下优点：偏内侧的进钉方法可以减少软组织的剥离及损伤，手术可以微创化：无需剥离乳突和副突，使脊神经后内侧支获得保护：钉道方向偏离中央椎管，减少神经损伤风险：另外置钉时钉道朝向外侧，可以避免螺钉置入时椎旁肌对其的反作用力，减少椎旁肌的损伤以及螺钉误置率[3]。考虑到这些特点，该技术可能对肥胖患者尤为适用。本研究分析了本院收治的采用腰椎减压融合CBT固定治疗的腰椎退行性疾病的肥胖者，并将其与同时期采用传统方法治疗的患者进行比较，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：回顾性分析2015年6月至2016年6月之间治疗的38例腰椎退变性疾病的患者包括腰椎管狭窄症，腰椎间盘突出症，伴或不伴腰椎不稳，影像学检查显示单节段椎间盘退变导致硬膜、神经根受压并与临床症状体征相符。其中男22例，女16例：年龄48—80岁，平均62.4岁。所有患者符合2006年中华人民共和国卫生部疾病控制司编写的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》中的肥胖标准，即体质量指数(Body Mass Index，BMI)≥28kg.m七。所有患者均行经椎间孔人路腰椎管减压椎间融合内固定术，根据内固定方式不同分为CBT组(A组)及传统椎弓根螺钉组(B组)。纳入标准：患者有严重腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛，或伴有间歇性跛行，经3个月以上非手术治疗无效。单节段病变节段位于L3/IJ4或者L4/L5。排除标准：既往腰部手术史，腰椎骨折、峡部裂、肿瘤、先天畸形、染。根据纳入标准，终A组18人(男10例，女8例)，平均年龄61.1岁，平均BMI为32.2kg.m-2：B组20人(男12例，女8例)，平均年龄63.7岁，平均BMI为31.4kg.m-2。患者术前常规行腰椎正侧位及过伸、过屈位X线片，CT薄层扫描加二维重建，MRI扫描。

　　1.2手术方法：患者全身麻醉后取俯卧位，术前用C臂X线机定位并做标记线。CBT组与传统组均采用经椎间孔入路的椎间融合术。首先沿后正中人路，依次切开皮肤、皮下筋膜，骨膜下分离，暴露双侧椎板。症状侧或者症状重侧暴露目标节段的关节突关节，对侧暴露至上下椎板峡部，CBT置钉时无需暴露对侧关节突关节，传统方法组则暴露双侧关节突关节。两组的融合方式均采用单侧椎间孔人路下单个融合器置人。取融合入路侧，切除关节突关节，适当扩大中央椎管及神经根管，切除黄韧带，彻底减压硬膜囊及神经根。切除病变节段椎间盘，椎间隙预先填充自体椎板减压骨组织，再置入充填自体骨的椎间融合器。对侧根据术前症状决定是否行开窗减压手术。①CBT螺钉置人采用以下方法：取关节突关节下方3mm水平线及椎板外界靠内3cm垂直线的交点为进钉点。先用磨钻开一小口，以容纳标记针为宜。再以头倾角约250左右，外倾角约8—100开路，标记针定位。C臂X线机透视确认定位针位置，理想钉道为正位片上进钉点位于椎弓根投影内下界(5点或7点)，远端位于椎弓根投影外上界，侧位片上远端达到椎体中后三分之一的上终板下。根据透视结果对进钉点及进钉方向作必要调整。取得理想钉位后用磨钻适当扩大开口，再用多个尺寸丝攻逐级攻丝至5.Omm或5.5mm，探查钉道四壁及前端，确认各壁完整后置人同样尺寸的万向螺钉。同法置入其它3枚螺钉，安装双侧连接棒，适当压缩并将钉尾压向棘突椎板。C臂透视确认置入无误。②传统椎弓根螺钉置人方法：取人字嵴顶点用开路器开口，换用手钻以内倾角300左右，适当尾倾穿刺，标记针定位。C臂X线机透视确认定位针位置，理想钉道为正位片进钉点位于椎弓根投影外侧界(3点或9点)，定位针远端位于椎体中线与椎弓根内壁之间的中点。侧位片标记针远端达到椎体前三分之二左右。取得理想钉位后用丝攻攻丝，确认各壁完整后置入四枚万向螺钉。

　　1.3术后处理：术后2天拔除引流管，抗生素常规使用3天，酌情使用激素3天和神经营养药物。引流管拔除后于腰围保护下行走，腰围佩戴2月，术后3个月内避免过度弯腰及负重活动。

　　1.4疗效评价：观察指标：手术时间、术中出血量、住院时间、手术切口长度、疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)评分、融合情况、以及围手术期并发症。术后1月及6月及每年行正、侧位X线片，术后第6月行腰椎CT薄层扫描加二维重建。椎间融合标准为椎间融合器无移位，椎体终板间有连接性骨小梁形成[4】。

　　1.5统计学分析：采用SPSS 18.0统计学软件进行据分析。计量资料以x+s表示，每组术前术后及各次随访间的比较采用配对f检验，两组之间用独立样本f检验。计数资料之间比较用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　患者一般资料见表1。两组患者年龄、性别、诊断、节段、以及BMI均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。手术均顺利完成，B组有一例围手术期出血约1000ml，复查血色素偏低，予以输血支持治疗。两组的围手术期指标见表2。手术时间上A组比B组平均减少约35分钟，差异有统计学意义(P<0.05)。术中出血A组比B组减少l10ml，且差异有统计学意义(P<0.05)。两组的住院时间差异无统计学意义(JP>0.05)。手术切口长度A组比B组平均减少3.7cm，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　所有患者均获得随访，随访时间6～18个月，功能指标数据见表3。两组患者术后腰腿疼痛症状明显缓解.A组平均腰痛VAS从术前7.1分降至术后1月的3.4分，平均腿痛VAS从术前7.5分降至术后1月的1.8分，平均ODI评分从术前48.4分降至术后1月24.7分：B组平均腰痛VAS从术前6.9分降至术后1月的3.8分，术前腿痛平均VAS从7.1分降至术后1月的1.7分，平均ODI评分从术前50.1分降至术后1月28.5分。VAS及ODI评分术后均获显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，术后6月临床评分继续下降，术后1月与6月间差异无统计学意义( P>0.05)。A组与B组相比，VAS及ODI评分在术前及术后各个随访节点差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　所有患者均获骨性融合。两组各有1例患者因术中减压时神经根过度牵拉引起术后一过性的根性症状，予以脱水、神经营养等治疗后完全缓解。手术中未出现硬膜破裂、脑脊液漏等情况。术后无感染发生。随访期间未发生融合器移位、螺钉断裂、松动，无翻修手术。典型病例影像学资料见图1，2。

　　3讨论

　　2009年Santoni等[1]首次提出CBT置钉方法，他们对该置钉方法进行了生物力学研究，结果发现CBT螺钉固定的抗拔出力是传统椎弓根螺钉固定的1.3倍，而在多载荷模拟生理条件时两种置钉拥有相似的生物力学效应包括固定刚度和屈服强度。但随后几年却鲜有对CBT置钉相关的进一步研究，直至近几年学者们对该置钉方法重新挖掘并研究，于是，相关的解剖学、生物力学及临床研究开始显著增加。诸多的离体及在体的生物力学研究显示CBT固定方法拥有与传统椎弓根螺钉相似甚至更优的生物力学特性[5-8]。在骨松模型上的生物力学研究显示.CBT固定能明显增加固定强度【9】。影像学研究基本涵盖了全胸椎、腰椎及骶l椎体，相关参数证明了CBT固定在这些节段应用的解剖学可行性。基于这些研究，CBT固定开始应用于临床，相关短期随访结果开始被报道。CBT可用于初次固定、翻修固定、辅助固定、甚至补救固定。 CBT固定采用自内而外，自下而上的钉道，进钉点比传统椎弓根螺钉偏内，无需过多暴露椎旁肌及牵拉椎旁肌，因此理论上对肥胖患者更加合适。但通过文献复习未发现该技术在肥胖患者中的相关研究。通过本组病例发现，腰椎退变疾病肥胖患者采用腰椎减压融合CBT螺钉固定和传统螺钉固定均可以显著改善患者症状，但CBT组可以显著减少手术时间、手术出血量及手术切口长度。由于两组的减压及椎间融合方式相同，所以手术时间及出血量的差异主要是在置钉过程中产生。CBT置钉无需暴露关节突外侧及额外的置钉节段头尾侧椎旁肌，而传统椎弓根螺钉置人时因较外侧的进钉点、内倾角及下腰椎椎旁肌牵拉等因素，需要暴露整个关节突关节，以及额外的头尾侧暴露椎旁肌，这就造成手术时间、出血量及切口长度的增加，而这个问题在肥胖患者中会更加突出。

　　肥胖患者切口较深，传统置钉时椎旁肌对螺钉的牵拉力量非常大，容易造成置人时螺钉方向变动或者移位。不仅如此，由于置钉时椎旁肌的过度暴露以及螺钉置入时对椎旁肌的牵拉容易造成术后椎旁肌的变性萎缩以及脂肪浸润，进而导致医源性腰背痛甚至腰椎失败综合征。Hung等[1 6]发现，CBT技术和传统技术都能缓解患者症状，但是MRI显示传统椎弓根置钉的椎旁肌脂肪浸润率显著增高，约为CBT置钉的2.6倍，因此为CBT置钉可以减少对椎旁肌的损伤。考虑该研究是基于常规病人的数据，而肥胖患者的切口会加深加长，传统的椎弓根螺钉置人可能会增加对椎旁肌的医源性损伤，而应用CBT固定技术则反而会降低这种损伤，因而对肥胖患者更为有利。但由于本研究纳入人群为非严重肥胖患者，因此结果的参考价值相对有限。对于病态肥胖患者合并腰椎退变性疾病，CBT螺钉虽然理论上可以达到即刻稳定性，但由于患者体重明显上升,CBT固定钉承受的载荷增加，同时，由于螺钉尺寸较小，断钉的风险必然增加，因此对于BMI过高的患者，该置钉方式可能并不适合。但在本组随访病例中，所有患者均达到骨性融合，未发现螺钉松动、断裂等并发症。

　　学者们通常将CBT进钉点定位在横突下缘下Imm与上关节突中垂线交点，对应于椎弓根投影的5点和7点[.叫。但在实际应用中，CBT置钉甚至并不影响关节突关节的外侧部分。而若要通过更外侧的横突来定位进钉点则需要非常多的椎旁肌外侧暴露，损伤必然增大。据笔者的经验，峡部嵴及其与关节突交界解剖清晰，变异小，而且关节突关节下缘3mm与峡部嵴内侧3mm交界处与透视下CBT进钉点符合度较高。取3mm界限，一方面考虑到螺钉的尺寸，另一方面也考虑到在透视后若实际进钉点与理想进钉点有差别。直径3mm区域可作为进钉点的调节范围而无需重新开口。为此需要在首次开口时尽量小，若要调整只需要在原开口基础上向理想进钉点扩大。因为峡部范围较小，不建议重新开口，否则容易造成峡部断裂。通过采用这种方法开口，笔者的病例中没有出现术中峡部的断裂。此外，初始钉道确定后要用逐级丝攻攻丝，再置入同样尺寸螺钉。不采用逐级丝攻以及置入比丝攻尺寸大的螺钉容易造成峡部或椎弓根劈裂。在临床前期的尸体试验中，因为置人尺寸比丝攻偏大的螺钉就曾出现过峡部和椎弓根劈裂现象。在临床病例上笔者调整了攻丝方法后就没再出现过类似的并发症。另外，肥胖患者腰椎负荷增加，牢靠的固定尤为重要，因此在进行CBT置钉时要求尽可能一次性成功。

　　由于CBT置钉还处于初步的临床应用阶段，尽管各种证据均显示该置钉方式良好应用价值，还需谨慎选择该技术，同时考虑到一些潜在的问题：首先，峡部置钉可能导致远期峡部断裂，从而造成医源性峡部裂。其次，由于螺钉固定由下往上，尖端指向上终板，因此螺钉有损伤上终板的风险，对于上位椎体，如果螺钉突破终板，则会损伤临近椎间盘，继而可能造成其退变，因此置钉时建议与上终板保留一定距离，穿刺时也要避免对椎间盘产生损伤。

　　笔者早期的个别病例中曾出现过穿刺针和定位针穿过终板的现象，随后改进方法，在开口后用偏短的定位针标记就不再有类似现象发生，另外术前CT重建和测量的固定螺钉长度也十分关键，可以避免过长尺寸的钉子穿破终板。再次，尽管理论上CBT置钉可以使脊神经后支获得保护，但这仅限于单纯固定者，本研究的术式需要切除关节突关节，融合侧的脊神经后支并不能获得保留。后，CBT螺钉尺寸较小，断钉风险会上升，而且螺钉并非三柱固定，矫形力量可能有限等。尽管如此，通过本研究笔者发现在肥胖患者腰椎退行性疾病中采用CBT置钉可以明显减少围手术期手术时间及出血量而不降低手术疗效，但这些结果仍有待更长时间的随访来验证。