自制简易牵引架在股骨粗隆间骨折手术中的应用

　　自制简易牵引架在股骨粗隆间骨折手术中的应用

　　倪维玉 林炳剑 王武琦 李小俊 李 琪

　　【摘要】 目的探讨自制简易牵引架在股骨粗隆间骨折手术中的应用效果。 方法收集30例牵引器辅助下侧卧位闭合复位股骨近端防旋髓内钉( PFN-A)内固定治疗者为实验组，同时收集15例独立牵引架辅助下平卧位PFN-A治疗者为对照组。记录两组平均手术时问、术巾出血量、术中导针插入失败次数及术中透视次数，记录两组术后并发症。随访6~24个月，平均为(12.6+1.8)个月，评价两组复位质量及肢体功能情况。 结果实验组平均手术时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，导针插入失败次数明显少于对照组，术中透视次数少于对照组，P<0.05。实验组术后并发症率3.33%(1/30)，明显低于对照组26.670'/0( 4/15) ,X2=5.512，P=0.018;复位质量及肢体功能优良率与对照组比，P>0.05。 结论相比独立牵引架辅助下平卧位PFN-A来说，采用牵引器辅助下侧卧位PFN-A可缩短手术时问，减少术中出血量及术巾透视次数，降低导针插入失败次数，减少术后并发症，取得较好的复位质量，促进患者肢体功能恢复，因此具有较高应用价值。

　　【关键词】股骨粗隆问骨折;自制简易牵引架;闭合复位股骨近端防旋髓内钉;侧卧位;平卧位;独立牵引架

　　【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A doi：10.3969/j.issn.1009-7147.2018.04.002

　　股骨粗隆间骨折主要是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折，主要发生于老年人群中[1】。据调查发现，美国每年约20万例粗隆间骨折患者，占全身骨折的1.4%。有学者[3】曾对300例股骨粗隆间骨折患者进行研究，患者受伤后3个月内死亡率约16.7%。苍南县某镇辖区内有人口30余万人，按照这样的比例估算，每年约有200例骨粗隆间骨折。随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的

　　概率呈上升趋势。目前治疗股骨粗隆间骨折的方法要有保守治疗和手术治疗，保守治疗恢复，且存在较多并发症，影响患者日常生活质量;手术治疗主要是使患者骨折得以良好复位，牢固固定，有利于患者早期运动，避免因长期卧床所致并发症，有利于促进患者肢体功能康复。闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFN-A)内固定具有较好效果，且得到临床一致认同。但术前需良好复位，否则易致骨折部分离，因此需良好的手术复位和维持固定的牵引装置。AO标准体位下肢牵引架要求与手术台配合，然因购置手术台及相关配置昂贵，因此难以推广。本院购置的国产独立牵引架，因移动不便、操作繁琐，不能与手术床、C臂机良好配合而未能有效使用。近年来，本院年均接收的股骨粗隆间骨折患者约50余例，其中接受手术治疗的仅20余例，其中主要原因是病人担心手术创伤太大，手术质量难以保障而选择到上级医院治疗，另有部分病人因体质太差而放弃手术治疗。为能为股骨粗隆间骨折患者提供一个较好的医疗保障，进行了手术治疗股骨粗隆间骨折的相关研究，提出了牵引器辅助下侧卧位治疗的设想并进行了相关资料的收集，牵引器材的制作，以期患者安心在院治疗，更期望更多患者来院治疗。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：收集本院2013年12月至2016年12月30例牵引器辅助下侧卧位闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFN-A)内固定治疗者为实验组，同时收集同期15例独立牵引架辅助下平卧位PFN-A治疗者为对照组。均存在外伤史、髋部疼痛而不能站立或行走、下肢外旋畸形明显、局部可见肿胀等，足跟叩击痛(+)，髋关节正位X线片提示存在明显骨折线。排除全身状态差，难以耐受手术者、受伤前因瘫痪等而无法完成髋关节功能评价、精神疾病、凝血功能障碍等。实验组：男性9例、女性21例;年龄53—82岁，平均为(75.7±3.2)岁。EvanS分型：I型3度20例、I型4度10例;受伤原因：车祸18例、摔伤12例。对照组：男性6例、女性9例;年龄52～85岁，平均为(76.0±3.0)岁。EvanS分型：I型3度8例、I型4度7例;受伤原因：车祸7例、摔伤8例。两组患者受伤原因和年龄等资料比较，P>0.05具有可比性。

　　1.2方法：两组均采用连续硬膜外麻醉联合腰麻，实验组：牵引器辅助下侧卧位闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFN-A)内固定治疗，于患肢股骨髁上置人1枚克氏针，于髂前上棘安装并用螺钉固定牵引固定器，安装牵引弓与牵引架连接(图1)，适当牵引恢复股骨力线及长度，于C型臂X线机透视下见骨折复位满意后于患者大粗隆顶点出制作大小为Scm的纵形切口，然后依次切开皮肤和皮下组织等，显露其股骨大粗隆顶部，开口，插入导针等，确认位置后扩髓，然后选择合适的PFNA插入，调整好角度置入，再次透视确定内固定位置满意后拆除牵引架，拧人尾帽，并冲洗、逐层缝合切口。

　　对照组：独立牵引架辅助下平卧位PFN-A治疗，平卧于牵引床上持续牵引，于C臂X线机透视下完成复位，患肢先外展牵引，然后内收100～150，轻度内旋以使骨折复位;待复位满意后，于患者大粗隆顶点上向近端制作一大小为3—5cm的纵行切口，并显露其大粗隆顶点，于患者大粗隆顶点开口，并置人导针，透视确定导针位置后，沿导针方向扩髓，并放置合适的PFNA主钉，调整好进针倾角与进入深度，于C臂机透视下调整位置，其余步骤与侧卧位相同。两组术后常规应用抗生素预防感染，同时预防下肢深静脉血栓，术后第2天应用低分子肝素钠4100 U于患者脐周皮下注射l周，术后指导患者进行股四头肌等长训练等。

　　1.3观察指标：记录两组平均手术时间、术中出血量、术中导针插入失败次数及术中透视次数，记录两组术后并发症。随访6～24个月，平均为(12.6±1.8)个月。评价两组复位质量(好：对线一正位片颈干角正常或略外展，侧位片成角<160，对位一任何骨折块间的错位<4mm;可接受：仅符合对线或对位的一项：差：对线或对位均不符合)及肢体功能情况(采用Harris髋关节评分(HSS)评价，HSS评分≥90分为优，80—89分为良，70～79分为中等，<70分为差)。

　　1.4统计学方法：安排专人负责此次数据收集和处理，采用SPSS 22.0软件处理，正态分布数据采用(x+s)表示，采用￡检验;非正态分布数据采用率表示，采用X2检验，P<0.05具有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组平均手术时间、术中出血量、导针插入失败次数及术中透视次数比较：实验组平均手术时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，导针插入失败次数明显少于对照组，术中透视次数少于对照组，P<0.05。见表1。

　　表1两组平均手术时间、术中出血量、导针插入失败次数及术中透视次数比较(xts)

　　2.2并发症：实验组：感染1例;对照组：髋内翻2例、感染2例;实验组术后并发症率3.33% (1/30)，明显低于对照组26.670/0 (4/15)，X2=5.512，P=0.018。

　　2.3两组患者骨折复位质量与肢体功能恢复情况比较：实验组复位质量与对照组比较，P>0.05。见表2。

　　表2两组患者骨折复位质量比较

　　表3两组患者肢体功能恢复情况比较

　　2.4两组患者肢体功能恢复情况比较：实验组肢体功能优良率与对照组比较，P>0.05。见表3。

　　3讨论

　　股骨粗隆间骨折多数由直接暴力所致，部分为肥胖伴骨质疏松症或脑血栓后遗症的老年人群摔倒所致。因应力集中于患者股骨近端而致股骨粗隆间骨折，骨折多数表现为粉碎且不稳定，因此采取手术治疗可减少并发症，有利于促进患者康复圈。医师接诊后一般在明确患者病情后给予补液以稳定其生命体征，并联合会诊，给予牵引治疗以维持患者骨折力线和肢体长度，为后续牵引复位奠定基础。PFNA具有强大抗压缩和抗扭转强度而被广泛应用。此外，PFNA因切口小等利于患者早期康复，因此易被患者接受。

　　内固定选择固然重要，然手术成功与否还受骨折牵引复位的影响。近年来，有研究发现[6]，PFNA内固定术后出现髋内翻及内固定切割等情况，从而影疗效。由此说明手术对内固定物的选择提出更高要求，同时强调骨折牵引和复位的重要性。以往采用的牵引床则主要是利用患者足部与其大腿根部反向牵引，所以该方式对患者骨折处牵开复位作用有限，难以达到较好的效果。本文研究结合患者情况研究出自制简易牵引架，牵引有效、稳定，它解决了人工牵引易疲劳，用力不均匀，难以维持有效复位的问题。人工牵引因手术时间长、为避开C臂透视、方便C臂机活动等因素，牵引方向和力量易发生改变而破坏了原来较为理想的复位，易导致手术质量下降甚至失败。该自制简易牵引架可随手术台升降，方便C臂机操作，牵引器固定在手术床的头架横梁上，与手术台构成一体，升降方便;术中调节牵引力量和方向方便。通过肝脏自动拉勾的手柄顺时针旋转和逆时针旋转可增加和减少牵引力量。通过质地柔软的钢缆和足踝部相连，肝脏自动拉勾有良好的牵引方向适应性，术中可以方便的调节牵引的角度。取材方便，充分利用医院已有的设备：台湾三丰5600S可透光手术床及床头的横梁结构，在Derun肝脏自动拉勾的基础上改装设计，其它作者设计的牵引架都要设计专门的图纸，到专业的机械厂找工程师加工，难以仿制。笔者采用现有的商品为基础，不用到机械厂设计图纸和进行加工，仅仅增加一根2mm的钢缆和在足踝部上一个“U”型石膏。牵引系统安装、调节、拆卸方便，重量轻，便于维护。全系统重不足3KG，仅用一个固定螺丝与手术床连接，安装时间仅用5分钟左右，通过上方的手柄调节牵引力量，全系统都直视可见，纯机械操作不易损坏，有损坏的部件也易于发现更换[9]。从而缩短手术时间，减少术中出血量，降低手术风险。自制简易牵引架的牵引力直接作用于患者骨折端，牵引效果更明显，有助于导针插入，减少术中透视次数，避免术中组织损伤等[10，11]。此外，采用自制简易引架辅助行PFNA术治疗可达到与其他牵引相当的效果，更进一步说明自制简易牵引架具有显著效果。

　　综上所述，自制简易牵引架辅助行PFNA术治疗股骨粗隆间骨折效果显著，同时还可减轻患者痛苦，值得推广。

　　参考文献

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　　[2] 王建伟，张文生，刘世平，等，闭合复位PFNA术治疗股骨粗隆骨折对患者骨折愈合和生活质量的影响[J].河北医药，2018，40(1)：72-76.

　　[3] 李彬，郑磊，吴东海，等，牵引床下巧用C臂定位精确植入PFNA治疗股骨粗隆间骨折[J]广东医学，2017，38(S2)：105-107.

　　[4] Harris WH.’rraumatic arthritis of the hip after dislocation and ac—etabular fractures:treatment by mold arthroplasty an end -re-sult study using a new method of result evaluation [J].J Bone JointSurg(Am) ,1969 ,51 (4):737-755.

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　　[6] 杜世浩，印飞，韦旭明，等.仰卧“剪刀”体位与单腿截石位结合股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆骨折疗效比较[J]中闰修复重建外科杂志，2016，30(2)：152-155.

　　[7] 李健，唐云书，曹波.股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨粗隆骨折的疗效分析[J].现代医药卫生，2015，31(21)：3278-3280.

　　[8]邵利芳，夏晓斌，鲍荣华，术前皮牵引对髋部骨折疼痛改善及复位的影响[J]上海交通大学学报(医学版)，2015，35 (6)：851-854.