无创分娩技术在产科中的应用价值

　　无创分娩技术在产科中的应用价值

　　刘丽欣，吴明升，刘珊珊，丁丹丹，刘畅，金月梅，王渠源 吉林大学第二医院，吉林长春130041

　　关键词：无创接生;无保护会阴分娩;应用效果

　　中国图书分类号：R714.3文献标识码：A文章编号：1001 -4411( 2018) 16 -3835 -03;doi：10. 7620/zgfybj.j.issn. 1001 -4411. 2018.16. 75

　　分娩是人类得以繁衍的方式，按分娩方式分为经阴道分娩和剖宫产两种。世界卫生组织于2011年发表的报告指出我国的剖宫产率为46. 5%，居世界首位，且呈逐年上升的趋势。剖官产率可以在一定程度上衡量一个国家或地区卫生水平高低，世界卫生组织推荐的剖宫产率上限为15%，因此降低剖宫产率、推崇自然分娩是产科医生及妇幼保健人员的共识。然而，自然分娩过程中有可能会阴裂伤及侧切会不同程度的带给产妇恐惧和痛苦体验，加之产妇对胎儿意外情况发生的担忧，进而选择剖宫产。会阴保护是阴道分娩过程中的一项重要预防措施，而文献指出，用于预防会阴损伤的技术中如会阴润滑等效果并不理。近些年有人提出无创分娩，也就是在阴道分娩过程中不施加过多人工保护，通过指导产妇正确的用力、呼吸，通过产妇的配合及助产士控制胎儿胎头的娩出速度，减轻会阴裂伤机会，降低产妇分娩时的疼痛感心，从而帮助产妇获得良好的分娩体验及分娩结局。有研究报道，在自然分娩中会阴保护等措施对降低生殖道损伤发生率微乎其微，但在宫缩期控制胎儿头部娩出速度对降低产妇生殖道损伤几率有重大意义。无保护会阴分娩是国际产科新形势，学习国际新理念对提高产科分娩质量有着深远影响，对改善孕产妇分娩体验有着重要意义。

　　1 无创分娩方式的原理

　　在自然分娩过程中向上托起会阴使胎头向下压迫会阴的力量受到阻碍，两者方向相反，会阴部受力不均，会阴扩张受到影响，所以胎头娩出时会阴裂伤的可能性增加，进而增加会阴侧切率。无保护阴道分娩强调自然过程，胎头下降对阴道的压力分布均匀、作用力分散，无其他来源力量对抗巧J，使阴道充分扩张，保持良好弹性，减少会阴充血及水肿，胎头娩出时不人为帮助胎头俯屈，减少对会阴后联合的压力，可有效降低会阴裂伤及会阴切开几率，是实用的分娩技术。

　　2选择无创分娩的条件

　　2.1 产妇基本条件的评估①孕期经过孕妇学校较系统的学习，认识到无创分娩的好处;②无头盆不称，胎位正常;③产妇有一定的理解和沟通能力，能配合医护人员的工作;④胎心监护良好;⑤无产程延长及产程迟滞现象。6;;⑥以下情况排除：具有妊娠合并症或并发症，如妊娠期糖尿病、高血压、心脏病、巨大儿等。

　　2.2产妇会阴条件的评估①会阴无明显炎性瘢痕;②会阴弹性：胎头拨露时，会阴皮肤外观正常，阴道黏膜无撕裂，表示会阴弹性尚可;如会阴皮肤见破裂纹，甚至阴道黏膜有撕裂出血，表示会阴弹性较差[引;③会阴伸展长度3—4 cm表示会阴弹性尚可，如<3 cm裂伤可能累及肛门，>7 cm应慎重选择是否实施无创分娩2.3新生儿的评估 ①体重2 800—4 000 g;②单胎，头位;③无新生儿宫内窘迫。

　　2.4助产士的条件研究表明助产士在产妇阴道分娩会阴裂伤中是一个独立危险因素，助产士会通过改变技术来对不同的临床情况做出反应。施行无创分娩对助产士的要求如下：①助产人员接生工作>5年;②阴道分娩接生经验丰富，熟练掌握会阴裂伤、会阴切开缝合技术4l;③熟知无创阴道接生的原理及具体方法;④具备较强的沟通能力，能够正确及时的指导产妇配合分娩过程。 医院伦理委员会的批准 所有参加研究的产妇均获得参与研究的书面知情同意书，并经医院伦理委员会批准通过。

　　3选择无创分娩前应采取措施

　　3.1 产前宣教由于传统观念的影响，许多孕妇陷入营养越多越好的误区，本着一切为了孩子的发育着想，妊娠后营养、休息条件好转，致孕期体重明显增加。根据首诊体重指数，制定体重干预目标[llj。孕妇学校授课讲述无创分娩对产妇及胎儿的优点，进行产前宣教，让产妇接受无创分娩新理念，知晓如何配合助产过程。

　　3.2助产士统一培训理论知识及实践能力 无创分娩是一项新技术，需在实践中检验理论。先由产科资深工作者于产台旁指导或台上操作示范，助产士可先由经产妇再至初产妇逐渐尝试无创接生，并互相沟通学习，积极交流探讨接生经验，为无创分娩的推广奠定基础。

　　3.3 言语支持产妇进入产程时，多少会伴有焦虑与恐惧，有些是害怕分娩疼痛，有些是担心侧切后切口难以护理，影响产后性生活等。产妇的心理变化对产程的进展变化影响重大，可以从言语及肢体交流方式与产妇进行沟通，如对产程顺利进行的肯定等人文关怀。当产妇对自己继续分娩丧失信心时，助产士应鼓励产妇，增强产妇继续分娩的信心。

　　3.4补充液体及能量 产程进展时，产妇消耗体力较多，如不及时补充液体及能量，可能进入第二产程时产妇耐力下降，影响产程进展，甚至官缩乏力等。

　　因此，帮助产妇饮水或进食能量棒等，帮助产妇保持体力，促进产程顺利进行。

　　3.5 定期排尿膀胱充盈会影响胎头F降，提醒产妇排尿，必要时可给予导尿一3。

　　4 无创分娩具体方法

　　产妇入产房后，由助产士进行心理辅导，让产妇对分娩充满信心配合分娩。第一产程时产妇可在待产室自由活动，以步行及分娩球等有节律的运动为主，体位可以截石位、卧位、蹲位等[14j，放松会阴部肌肉。孕晚期产妇的骨盆和韧带松弛，采取适当的体位及运动可以使骨盆形状和大小发生细微变化，利于胎儿在产道的转动及胎头下降，可缩短第一产程，阴道分娩成功率。

　　进入第二产程，宫口开全，宫缩开始加强，此时应指导产妇正确用力及呼吸。官缩期产妇可轻度屏气慢慢用力，促进胎头拨露。在宫缩间期，用医用碘伏棉球消毒外阴，用右手食指、中指滑到阴道内，指腹向外稍加用力向下及两侧充分扩张会阴及阴道，评估会阴弹性。当胎头拨露2—3 cm时，指导产妇宫缩期张口哈气，不用力，不产生腹压，防止因用力时间过长导致身体疲劳及胎儿官内窘迫发生，同时消毒、铺单，助产士上台准备接生。官缩期指导产妇张口哈气，做急促喘息式呼吸，不要屏气用力，左手拇指、食指、中指控制胎头娩出速度，轻轻施加压力，此时右手不进行外力保护会阴，官缩间期指导产妇屏气、用力，提醒产妇用力要缓慢，不可用力过猛。每次用力时控制胎头娩出≤1cm，双顶径缓慢娩出后，则顺序娩出额、鼻、口、颏，速度可较前略快，胎头顺利娩出。胎头娩出过程中不协助胎头俯屈，不改变胎头娩出方向和角度，宫缩较弱的可以给予缩宫素加强宫缩。胎头娩出时，不协助胎头外旋转和复位，不急于娩出胎肩，右手拖住胎头，左手挤出胎儿口鼻内羊水及黏液。待下一次宫缩时指导产妇哈气，缓慢娩出前肩，不用力下压会阴，以免增加后联合裂伤程度，前肩娩出瞬间双手拖住胎头轻轻上抬娩出后肩，随即胎儿娩出。整个过程中手法应轻稳、熟练，确保胎儿娩出顺利。

　　5无创分娩效果

　　组”较“会阴手保护组”三度撕裂、会阴切开术、出血和术后疼痛的频率更低，且无创分娩对产妇分娩时及产后的重度疼痛无明显影响，轻中度疼痛明显减弱。②无保护会阴接生法与传统接生法分娩，产后盆底肌肉功能均有不同程度的障碍。近年来，产后盆底功能障碍性疾病有逐年增加的趋势，主要表现为慢性疼痛、性功能障碍、盆腔器官脱垂和压力性尿失禁等，归因为盆底肌肉的断裂和会阴周围结缔组织及神经的损伤。，相对于传统接生法，无会阴保护接生法分娩充分发挥会阴的弹性，减少对产后盆底功能的影响。Borders等12]却认为阴道分娩时会阴支持构成坚固的会阴支撑，同时便于头部的自然伸展，其中头部分娩过程中会阴部可见边缘，整只手放在小孩头上以减慢分娩的速度，可在一定程度上减少肛门括约肌损伤率。③降低一定程度上的剖宫产率：产妇了解无创分娩后对阴道分娩信心增加，不再产生因惧怕侧切而选择剖宫产的心理，分娩过程中产妇因紧张而产生宫缩乏力的现象减少，中转剖宫产几率降低Ll7。④第二产程时间不增加，控制胎头娩出速度，注重胎头下降过程自然选择的轨道不进行干预，且宫缩间期及宫缩期胎头均有下降，故不增加第二产程时间。

　　6展望

　　全世界范围内产科医生和助产士都采用了各种技术来减少分娩过程中的会阴创伤，如无创分娩、会阴部按摩等。懈。无创分娩应用于临床时间较短，仍有进步的空间。无创分娩即使有一些小裂伤，裂伤层次浅，未伤及重要肌肉及神经，较会阴切开术后的切口缝合难度低，愈合较好;无创分娩条件不充分或产妇配合不良的情况下也能出现三度裂伤。因此，分娩过程可配合阴部神经阻滞麻醉减少产妇疼痛，进一步降低会阴裂伤率。传统观念认为，会阴切开缩短第二产程，减少会阴裂伤，切口整齐便于缝合，因此国内大多数自然分娩的初产妇行会阴切开术心叫，会阴切开术后存在切口疼痛、出血、感染、愈合不良等情况。近年来的研究认为，会阴切开术却是会阴重度裂伤的危险因素，建议通过避免常规会阴切开术来减少对会阴的创伤。甚至有些产妇担心侧切术后弊端选择剖宫产，相对于剖宫产，自然分娩对胎儿的免疫功能、呼吸功能等有很多好处。不恰当的剖官产浪费社会资源，增加住院费用，对再次妊娠也埋下重大隐患。有研究表明心㈠：阴道分娩或剖宫产的患者，肛门内括约肌及肛门外括约肌的损伤程度差异无统计学意义(P>0.05)。随着生物一医学一社会一心理模式的转变和生殖健康概念的推出，促进自然分娩，帮助产妇获得良好分娩体验及分娩结局是产科工作者一直以来追求的工作目标。因此，孕期孕检时应对产妇集中宣教，让产妇接受自然分娩的优势，适当控制体重，对自然分娩的顺利进行有重要作用。无创分娩过程中重要的耐心、正确指导产妇用力，可以降低产妇疼痛，减少出血和感染，减轻助产士工作量，减少职业病的发生率，充分体现了人性化分娩，产妇的满意度大大提高，值得在临床推广。

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