产前超声诊断胎儿心血管畸形与产后诊断结果对比分析

　　产前超声诊断胎儿心血管畸形与产后诊断结果对比分析

　　林李梅，郑洪平，李晓云，陈香洁 深圳市龙岗区妇幼保健院，广东深圳518172

　　摘要：目的对比产前二维超声诊断胎儿心血管畸形与产后诊断结果的差异，探讨产前超声在筛查胎儿心血管畸形中的临床价值，为胎儿后续诊治处理方案提供参考。方法 选择2013年2月- 2016年2月在该院妇产科建档行孕期保健的孕18~24周孕妇2 127例行超声检查，其叶r 186例胎儿经超声检查疑似为心血管畸形，跟踪186例胎儿的后续处理措施，对于实施流产者或胎死腹中的行病理检查，正常生产的胎儿行超声心动图、心导管或心血管造影检查进行确诊，产前超声未检出心血管畸形生产的新生儿于3个月内行超声检查。对疑似心血管畸形者采用超声心动图或心导管或心血管造影检查进行确诊，收集上述4种情况的诊断结果，与产前超声诊断结果进行比较。以病理检查、心导管及心血管造影检查结果为金标准，计算产前超声诊断结果的特异度、敏感度及准确度，分析产前超声诊断在胎儿心血管畸形筛查中的临床价值。结果 经流产、死胎、心导管及心血管造影检查，186例受试者中的164例胎儿确诊为心血管畸形，l 941例产前未检出心血管畸形的新生儿出生后金标准诊断出2例心血管畸形。产前超声诊断胎儿心血管畸形的特异度为：98. 06%，灵敏度为：89. 15%，准确度为97. 37%。166例心血管畸形患儿的类型为：室间隔缺损34例，房室隔缺损29例，房间隔缺损25例，肺动脉瓣狭窄25例，血管环18例，法洛四联症16例，肺静脉异位连接13例，右心室双出口10例。漏诊的2例心血管畸形患儿为法洛四联症，l例为产前检查时间为孕18周，1例为孕19周。结论产前超声诊断胎儿心血管畸形具有较高的特异度和灵敏度，但对于在孕19周前检查疑似心血管畸形胎儿应于24周左右再行超声检查，以期避免漏检的发生。

　　关键词：胎儿心血管畸形;产前超声检查;产后诊断;对比分析;筛查价值

　　中国图书分类号：R445.1文献标识码：A文章编号：1001 4411( 2018) 16-3829 -03;doi：10. 7620/zgfybj.j.issn.1001 -4411.2018. 16. 73

胎儿心血管畸形位居我国胎儿出生缺陷的首位，具有非常高的发病率，据临床数据显示，8%0的新生儿出生后有心血管畸形，而高危妊娠女性胎儿先天性心脏病发病率明显高于8‰。先天性心血管畸形患儿是先天性心脏病为主要的疾病类型。先天性心脏病患儿的生长发育、成长过程中的心理、生理均会受到严重影响。目前先天性心血管畸形胎儿围生期死亡率在3%左右心。产前检查是正确处理胎儿期心血管畸形的主要方法。对于病情较为严重的胎儿应及早采取措施终止妊娠，对于部分出生后可以通过手术进行治疗并取得较好的心血管畸形胎儿如三房心、室间隔缺损程度较小、血管环胎儿可继续妊娠，对于手术治疗难度大，预后不确定者，则需要胎儿父母参与决策确定处理措施[3-4]。因此，胎儿心血管畸形的检查结果的特异度、灵敏度及准确度，对任何一个疑似心血管畸形的妊娠妇女都具有非常重要的临床意义。如何提高产前诊断的准确度、灵敏度及特异度，力争不因为产前筛查的漏诊、误诊而造成任何一个家庭的悲剧。超声检查技术自从诞生起，就在心血管疾病的诊断中担任了重要的角色。对于胎儿心血管的检查受到母体腹腔组织器官、羊水等的影响，其临床价值受到一定的影响。随着二维超声、三维超声的出现，其检查的广度和深度显著增强，在产前诊断胎儿心血管畸形中是否有特殊的价值，是本文所要研究的课题。本文将二维超声和三维超声相结合对产前胎儿心血管畸形进行筛查，现将结果报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 资料来源 对2013年2月-2016年2月在本院妇产科建档行孕期保健孕妇2 127例行超声检查。年龄21～38岁，平均年龄(27.5±5.3)岁，平均孕周(21.2±0.8)周，孕次1～3次，平均孕次(1.3±0.5)次。纳入标准：①孕周18~24周;②孕妇及家属同意对引产的死胎、围生期死胎做病理检查;③孕妇及家属承诺在新生儿出生后行超声检查;④孕妇及家属了解参加此次研究利弊并签署知情同意书。排除标准：不符合上述纳入条件者。

　　1.2方法所有孕妇均行产前超声检查，采用通用公司生产的E8型三维超声对孕妇胎儿进行检查。安排孕妇处仰卧位，先进行二维超声检查，选择探头频率4～5 MHz，充分检查子宫、胎盘、胎儿及羊水，按照头部、面部、脊椎、胸腹及四肢顺序移动探头，选取能充分显示胎儿心脏四腔切面的位置，扫描心尖一心底，对关键位置图像截取时嘱孕妇屏气，确保数据准确，分析检查获得图像，再行三维扫描，采用系统自带软件处理数据，由经验丰富的超声医师阅片。对于产前超声诊断为心血管畸形的胎儿186例，跟踪186例胎儿的后续处理措施，对于实施流产者或胎死腹中的行病理检查，正常生产的胎儿行超声心动图、心导管或心血管造影检查进行确诊，产前超声未检出心血管畸形生产的新生儿于3个月内行超声检查。对疑似心血管畸形者采用超声心动图或心导管或心血管造影检查进行确诊，收集上述四种情况的诊断结果，与产前超声诊断结果进行比较。以病理检查、心导管及心血管造影检查结果为金标准，计算产前超声诊断结果的特异度、灵敏度及准确度进行计算，分析产前超声诊断在胎儿心血管畸形筛查中的临床价值。

　　1.3产前超声诊断的统计学指标计算灵敏度=金标准阳性且产前超声阳性/(金标准诊断阳性且产前超声诊断阳性+金标准诊断阳性但产前超声诊断为阴性)，特异度=产前超声诊断均为阴性/(金标准诊断阴性、产前超声诊断为阳性+金标准诊断和产前超声诊断均为阴性)，准确性=(金标准诊断阳性+金标准诊断和产前超声诊断均为阴性)/总例数。

　　1.4质量控制 超声检查结果的判断由两位经验丰富的超声医师分别判断，两者结果一致，则为报告结果，若两者判断不一致，应共同看片，能取得一致则为报告结果。

　　1.5 统计学分析 使用SPSS 20.0软件，采用四格表计算产前超声对胎儿心血管畸形诊断的灵敏度、特异度及准确度。

　　2结果

　　2.1 病理、心导管及心血管造影诊断心血管畸形类型分布及构成比164例心血管畸形患儿的类型以室间隔缺损、房室隔缺损及肺动脉瓣狭窄为主。漏诊的2例心血管畸形患儿为法洛四联症，1例为产前检查时间为孕18周，1例为孕19周。房、室间隔缺损34例(20.48%)，单心室29例( 17. 470'/0)，左室发育不良综合征25例( 15. 06%)，肺动脉瓣狭窄21例(12.65%)，血管环18例(10.84%)，法洛四联症16例(9.64%)，大动脉发育异常13例(7.83%)，右心室双出口10例( 6. 02u/o)。

　　2.2不同方法诊断胎儿及新生儿心血管畸形结果经流产、死胎、心导管及心血管造影检查，186例受试者中的162例胎儿确诊为心血管畸形，1 941例产前未检出心血管畸形的新生儿产后超声、心导管及心血管造影检查出2例心血管畸形。

　　2.3产前超声诊断胎儿心血管畸形的灵敏度、特异度及准确度分析产前超声诊断胎儿心血管畸形的特异度为98. 06%，灵敏度为89. 15u/o，准确度为97. 37 %。

　　3讨论

　　目前对胎儿心血管畸形的发病机制尚无确切结论。但其导致的胎儿预后不良却成为临床共识。胎儿心血管畸形轻者影响胎儿的生长发育，致使出生缺陷的发生，重者导致胎儿围生期死亡。胎儿心血管畸形出生缺陷的主要表现为先天性心脏病。临床数据显示。儿童死亡原因中，先天性心脏病约占三分之一。虽然临床有部分关于胎儿心血管畸形的流行病学研究，显示孕妇高龄、孕期服药史、既往妊娠异常史、家族遗传及病毒感染史等因素是诱发胎儿先天性心血管畸形的主要因素，但由于受到产前诊断心血管畸形后有相当部分腹膜采取引产处理的方式，引产后很多胎儿并未对其进行病理解剖加以确诊，使得很多数据并没有足够的可信度。因此，目前胎儿心血管畸形还没有找到有效的预防方法。

　　出生后的心血管畸形胎儿如果没有进行治疗，超过50 %的患儿在1岁前即因为先天性心脏病而死亡，2岁时的死亡率超过66% ,8-9]。成年后的先天性心病患儿会伴发多种疾病，且其平均寿命低于40岁。胎儿心血管畸形的后果如此严重，作为孕妇及其家庭应对产前心血管畸形的筛查引起足够的重视，不能仅仅根据流行病学的高危因素分析结果进行匹配而忽略产前筛查。

　　分析胎儿心血管畸形的病理形成机制，临床所见的大部分心血管畸形类型均于妊娠10周前，因为心脏发育不全而出现心血管畸形。如肺动脉瓣狭窄胎儿目前研究结果显示㈠3j，在胚胎形成的6—9周时，在此阶段，任何因素影响肺动脉三个瓣叶的发育都将导致肺动脉畸形。房间隔缺损是在胚胎形成的4~8周时，受到内、外因素的影响，房间隔的发育不能正常进行。室间隔缺损是在胚胎形成早期，窦部和膜部均发育不良而缺如，则形成较大的混合型室间隔缺损。因此，本文选择18~24孕周时对孕妇进行心血管畸形的筛查，以指导干预措施的选择。产前超声是目前诊断胎儿心血管畸形的主要手段。

　　本文采用三维超声仪分别对孕妇进行二维超声和三维超声诊断，联合两种扫描方式进行诊断。结果显示，经流产、死胎、心导管及心血管造影等金标方法的检查，186例经产前超声诊断为心血管畸形的胎儿中有162例确诊为心血管畸形。这一结果说明，产前超声诊断仍然存在较大的误诊率，由于产前诊断结果对胎儿的干预方式选择具有极其重要的指导作用，因此，超声作为产前心血管畸形的诊断还应研究其他适合的方式，不仅仅限于三维，四维超声也可考虑采用。1 941例产前未检出心血管畸形的新生儿出生后金标准诊断出2例心血管畸形。金标准诊断的心血管畸形患儿的类型以室间隔缺损、房室隔缺损、房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄为主，这与临床其他文献资料的数据较为一致。

　　综上所述，产前超声诊断胎儿心血管畸形具有较高的特异度和灵敏度，具有较高的临床价值，但对于在孕19周前检查的疑似心血管畸形胎儿应于24周左右再行超声检查，以期避免漏检的发生，同时由于产前诊断的重要性，还应加强超声诊断方法的研究，尽可能提高诊断的灵敏度，降低不要的引产率。

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