腹腔镜子宫切除合并输卵管切除术对子宫良性病变患者卵巢储备功能及反应性的临床研究

　　腹腔镜子宫切除合并输卵管切除术对子宫良性病变患者卵巢储备功能及反应性的临床研究

　　范颖芳，胡予婷 庆阳市人民医院妇产科，甘肃庆阳745000

　　摘要：目的探究腹腔镜子宫切除合并输卵管切除术对子宫良性病变患者卵巢储备功能及反应性的影响，为合理的术式选择及患者生活质量的提高提供理论依据。方法 回顾性分析2015年2月-2017年3月于该院行手术治疗的105例子宫良性病变患者，根据是否保留输卵管进行分组，将采用腹腔镜子宫切除合并输卵管切除术治疗的55例患者设为观察组，保留输卵管的50例患者设为对照组。比较两组患者治疗前、治疗3个月、6个月后雌二醇( E2)、抗苗勒氏管抑制物(AMH)、抑制素B(IN-HB)、黄体生成素(LH)及卵泡刺激素(FSH)水平，记录两组患者手术时间、术中出血量以及住院时间，比较围绝经期症状以及术后盆腔包块发生率，比较两组患者术后相关卵巢反应性指标。结果 两组患者术后E：、FSH、LH均显著高于术前，AMH、INHB显著低于术前，观察组术后3个月、6个月AMH、INHB显著低于对照组(P<0.05);两组手术时间、术中出血量以及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05);观察组围绝经期症状以及术后盆腔包块发生率分别为25. 45%、14. 55%，显著高于对照组( 14. 00%、6.00%)，差异均有统计学意义(均P0.05)，卵泡个数、卵子数均显著低于对照组(JP<0.05)。结论腹腔镜子宫切除合并输卵管切除术可能在短时间内影响患者的卵巢储备功能，降低卵巢反应性，这可能与输卵管切除对卵巢的血液供应和超排卵效果的影响有关。

　　关键词：腹腔镜子宫切除合并输卵管切除术;子宫良性病变;卵巢储备功能;反应性

　　中国图书分类号：R737. 31文献标识码：B文章编号：1001 4411(2018)16-3821. 03;doi:10. 7620/zgfybj.j.issn.1001 -441】.2018.16.70

　　目前，对于子宫肌腺症、子宫平滑肌瘤及子宫腺肌症合并多发性平滑肌瘤等子宫良性病变大多采用腹腔镜下子宫切除术，因其术野清晰、微创性等优势受各级医师好评。子宫切除术是当前妇产科使用频率较高的手术之一，但是否切除输卵管在子宫切除术中一直存在一定争议，有报道认为输卵管切除有可能对卵巢血供产生一定的影响，会加重围绝经期症状‘2j。近年来研究j1发现，输卵管黏膜被认为是卵巢癌特别是高级别浆液性癌的细胞起源，主要为伞端的分泌细胞，即较为流行的“卵巢癌的输卵管起源学说”。这一理论的建立对传统手术方式的选择产生了一些影响。有统计称，子宫良性病变行子宫切除者占所有子宫切除术患者的90 010，这部分患者接受子宫切除术是否行双侧输卵管切除以降低腹膜癌卵巢癌的发病风险至今仍无定论。本文探究腹腔镜子官切除合并输卵管切除术对子宫良性病变患者卵巢储备功能及反应性的影响，为合理的术式选择及患者生活质量的提高提供理论依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料来源 回顾性分析2015年2月-2017年3月于庆阳市人民医院行手术治疗的105例子宫良性病变患者，根据是否保留输卵管进行分组，将采用腹腔镜子宫切除合并输卵管切除术治疗的55例患者设为观察组，保留输卵管的50例患者设为对照组。观察组年龄低28岁，’高54岁，平均(43. 56+3. 43)岁;子宫肌腺症17例、子宫平滑肌瘤24例及子腺肌症合并多发性平滑肌瘤9例;均为双侧输卵管切除。对照组年龄低27岁，高56岁，平均(42. 43+3. 43)岁;子宫肌腺症17例、子宫平滑肌瘤24例及子宫腺肌症合并多发性平滑肌瘤9例;均保留双侧输卵管切除。纳入标准：所有患者经确诊均同意各自的手术治疗方案;均成功完成手术;均未绝经;病历资料保留完整。排除标准：手术失败者;随访期失联者;恶性肿瘤患者;病历资料丢失者。比较两组患者年龄、疾病类型等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法所有患者取膀胱截石位，全麻后手术视野采用碘伏消毒，铺无菌巾，对外阴、阴道和官颈进行常规消毒，导尿50 ml后采用75%酒精进行局部皮肤消毒，于脐轮上方纵向切开皮肤1cm，采用穿刺针穿刺，C0：气体充人腹腔保持压力13 mmHg，待肝浊音界消失后置入10 mm Trocar，通过腹腔监视镜，分别于双侧髂前上棘内上5 cm处做第二、第三穿刺口，分别置人10 mm Trocar，对盆腹腔情况及子宫大小进行详细探查，根据具体情况以及患者意愿行腹腔镜全子宫+双侧输卵管切除术。采用百克钳进行分次电凝、切断右侧卵巢固有韧带、右侧圆韧带以及右侧输卵管系膜，阔韧带前后叶采用百克剪打开，实施官旁组织分离，使右侧子宫动静脉完全暴露，并采用百克钳电凝、切断;左侧采用同种方法处理。采用百克钳分次凝切双侧主韧带及宫骶，沿举宫杯上缘单极电切开阴道穹隆，环形切除子宫，经阴道将子宫取出，检查盆腔内是否出血，并检查各断端有无松动及活动性出血。阴道断端采用0号可吸收线连续缝合，填人碘伏纱卷进行压迫止血，留置导尿管，清点手术器具。腹腔镜下探查腹腔内出血、放气情况，取出Tro-car，随后进行伤口缝合消毒。

　　1.3指标判定标准 激素水平检测：采集术前及术后3个月、6个月空腹肘静脉血，静置20 min后3 000 r/min下离心20 min并分离血清。采用双抗夹心免疫测定雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)及卵泡刺激素( FSH)水平，直接使用化学放光技术进行检测;采用双抗体夹心酶联免疫吸附技术( ELISA)检测抗苗勒氏管抑制物( AMH)、抑制素B(IN-HB)，ELISA快速检测试剂盒购自武汉基因美科技有限公司。住院指标：记录两组患者手术时间、术中出血量以及住院时间;围绝经期症状：包括潮热出汗、感觉异常、失眠、焦躁等11项，共计51分，分值≥15分表现有围绝经期症状。运用阴道B超测量应用超排卵药物后卵巢大小、卵泡个数及卵子数，卵巢大小取卵巢大断面，并测量相互垂直的横径线，以其平均值表示卵巢大小。

　　1.4统计学分析采用SPSS 17. 00统计软件对数据进行统计分析，计数资料用例(%)表示，比较行疋2检验，计量资料数据用(i±s)表示，两组住院指标及术后卵巢反应性比较行f检验，两组患者治疗前后激素水平比较采用复测量方差分析，P

　　2结果

　　2.1 两组患者治疗前后激素水平比较 两组患者术后FSH、LH均显著高于术前，E：、AMH、INHB显著低于术前，观察组术后3个月、6个月AMH、IN-HB显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0. 05)。见表1。

　　表1两组患者治疗前后激素水平比较(i±s)

　　注：与术前比较a.P

　　2.2两组住院指标比较见表2。

　　表2两组住院指标比较(i±s)

　　两组手术时间、术中出血量以及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 两组绝经期症状以及术后盆腔包块发生率比较观察组围绝经期症状以及术后盆腔包块发生率分别为25.45% (14/55)、14. 55%(8/55)，显著高于对照组的14. 00%(7/50)、6.000'/0 (3/50)，差异均有统计学意义(X2=3. 965，P=o.046;X2=4. 140，P=0.042，P

　　2.4两组术后卵巢反应性比较观察组卵泡早期卵巢大小与对照组比较，差异无统计学意义(P>0. 05);卵泡个数、卵子数均显著低于对照组(P<0. 05)。见表3。

　　表3两组术后卵巢反应性比较(i±s)

　　3讨论

　　对于良性子宫病变而言，全子宫切除术作为一种常规治疗方法已在临床上广泛运用一。全子宫切除术有经腹、经阴道、腹腔镜等途径。经腹全子宫切除术是使用频率高的手术途径，以往传统开腹手术存在众多的弊端[81。随着微创技术的逐渐发展，腹腔镜手术运用广泛，因具有创伤小、恢复快、出血量少的优势一，在妇产科手术的运用中广受好评，但子宫切除术过程中是否切除输卵管在子宫切除术中一直存在一定争议[10]。

　　临床观察发现，在行全子宫切除术时，是否切除输卵管都会对卵巢的血供产生一定影响，降低卵巢功能[]1]。本探究结果显示，两组术后FSH、LH均显著高于术前，E2、AMH、INHB显著低于术前，观察组术后3个月及6个月AMH、INHB显著低于对照组(P<0.05)，证实两组手术均会影响卵巢功能，但术后3个月及6个月观察组AMH、INHB与对照组的显著差异提示合并双侧输卵管切除短期内卵巢功能影响更大。究其原因在于卵巢的血液供应主要依靠卵巢动脉及子宫动脉卵巢支，子宫被切除合并输卵管切除近乎完全阻断卵巢来源于子宫动脉卵巢支的血液供应，卵巢血管网完整性严重破坏[12]。观察组围绝经期症状以及术后盆腔包块发生率显著高于对照组(P<0. 05)，因为双侧输卵管的切除会导致绝经期提前，从而增加围绝经期症状的发生。当全子宫切除术合并输卵管切除术时，切除双侧输卵管约增加16 min手术时间，但保留输卵管，行输卵管结扎术大约需要10 min，因此两组患者各项手术指标比较，差异并无统计学意义(P>0.05)[1列。输卵管切除对动脉弓的损伤更为严重，卵巢的血供严重降低，应用超排卵药物诱发卵巢多个卵泡发育，但卵泡晚期发育的血液供应需求较多1 14]，输卵管切除术既影响血供又影响神经，导致卵泡发育迟缓，卵巢反应性降低。

　　综上所述，腹腔镜子宫切除合并输卵管切除术可能在短时间内影响患者的卵巢储备功能，降低卵巢反应性，这可能与输卯管切除对卵巢的血液供应和超排卵效果的影响有关。

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