屈大腿联合旋后肩法应用于肩难产的临床效果

　　屈大腿联合旋后肩法应用于肩难产的临床效果

　　黄静云 梅州市妇幼保健计划生育服务中心，广东梅州514021

　　摘要：目的探讨屈大腿联合旋后肩法应用于肩难产的临床效果，为减少肩难产母婴并发症，提高产科质量提供临床资料。方法选择2010年10月-2016年10月在梅州市妇幼保健进行分娩的2 058例产妇为观察组。2005年10月-2010年10月分娩的2 124例孕妇为对照组，对两组产妇进行病例的回顾性研究，观察组采用屈大腿联合旋后肩法，对照组采用半卧抱膝位处理，比较各组基本情况，出肩时间、第二产程的时间、Apgar评分，母婴并发症及产妇产伤的愈合情况。结果两组产妇生产过程中胎儿出肩时间、第二产程时间、新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(均P>0. 05);两组产妇中肩难产病例比较，其胎儿出肩时间、第二产程时间、新生儿Apgar评分比较，差异均有统计学意义(均P<0. 05);新生儿不良结局、产妇不良结局比较，差异有统计学意义(均P

　　关键词：屈大腿联合旋后肩法;肩难产;护理

　　中国图书分类号：R473. 71文献标识码：A文章编号：10014411(2018)16-3815-04;doi:10. 7620/zgfybj.j.issn.1001-4411. 2018.16.68

　　肩难产是一种分娩并发症，指胎头娩出后，胎肩卡在耻骨联合上方不能娩出的情况。肩难产虽然发生率不高，但是一旦发生，如果延误时机或处理不当，易造成母婴的不良结局，如新生儿锁骨骨折、臂丛神经损伤、皮下血肿，孕妇阴道撕裂、产后出血等[1-4]。本研究为探索屈大腿联合旋后肩法应用于肩难产护理的效果，选择2010年10月一2016年10月在我院进行分娩的产妇2 058例为观察组，并抽取2005年10月-2010年10月2 124例孕妇作为对照组，进行病例的回顾性研究，现将结果报道如下。

　　1对象与方法

　　1.1 研究对象选择2010年10月- 2016年10月在梅州市妇幼保健进行分娩的2 058例产妇为观察组。2005年10月-2010年10月分娩的2 124例孕妇为对照组。纳入标准：产妇骨盆内外径测量无明显异常可经阴道分娩，无严重合并症及并发症，产妇年龄为18～35岁，单胎，孕周37周~40周，胎儿无畸形，无先天性疾病，自然分娩。排除标准：孕妇有高血压、糖尿病等并发症，有肝炎结核等传染病史;骨盆畸形、狭窄不能经阴分娩者或其他因素需紧急剖宫产者;胎儿孕周不符，畸形、先天发育异常，羊水污染、胎儿宫内窘迫等病理产科[5-8]。

　　1.2方法对照组采用半卧抱膝位，产妇床头抬高30。—45。取半卧位，宫缩时助产士指导产妇两腿分开、双腿屈曲尽力靠近腹壁，双手抱膝，眼睛往肚脐方向注视并屏气向下用力，官缩间歇期则全身放松休息，使胎儿成功娩出。观察组采用屈大腿联合旋后肩位，要求产妇在护理人员协助下使下肢保持蹲位(即骶骨和腰椎之间呈平行状态)。旋后肩位是指在新生儿的肩后用力肩部向外旋转，当双肩达至斜径时，尝试娩出胎儿，如此方法不成功，继续旋转1800，再尝试娩出胎儿使胎儿成功分娩[11-14I。

　　1.3观察指标

　　1.3.1 基本情况 包括产妇年龄、孕周、胎儿体重、胎儿头围、胎儿性别。肩难产发生情况：肩难产的诊断标准如下，第一产程活跃期进展缓慢、第二产程延长并伴“胎头原地拨露”或胎头下降不明显，即胎头在会阴部暴露而又回缩(通常称为“乌龟征”)，或胎头娩出至胎体娩出的时间大于60 s，或需采用产科辅助手法以娩出胎肩者，有肩难产可能发生2-3l。

　　1.3.2分析指标 包括基本情况、出肩时间、第二产程时间、Apgar评分、母婴并发症(包括新生儿锁骨骨折、臂丛神经损伤、皮下血肿，产妇会阴侧切、I度撕裂、Ⅱ度撕裂，产后出血)、孕妇产伤愈合情况[15]。

　　1.4统计学分析采用SPSS 18.0统计软件建立数据库并分析，多组计数资料的比较使用卡方检验，计数资料两两之间的比较使用卡方切割的检验方法，检验水准取0. 05，双侧概率。

　　2结果

　　2.1 两组对象基本情况比较研究对两组孕妇的基本情况进行了对比，其中年龄、孕周、胎儿体重、胎儿头围、胎儿性别比较，差异无统计学意义(P>0. 05)。见表1。

　　表1两组对象基本情况比较(x+s)

　　2.2两组孕妇肩难产发生率的比较观察组肩难产14例，发生率为0. 68%，对照组发生14例，发生率为0. 68%，两组比较差异无统计学意义(X2=0. 002，P=1.000)。

　　2.3两组产妇生产过程中各指标的比较两组出肩时间、第二产程时间、新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(均P>O. 05)。见表2。

　　表2两组产妇生产过程各指标(i±s)

　　2.4 两组产妇中肩难产病例生产过程各指标的比较

　　两组出肩时间、第二产程时间、新生儿Apgar评分比较，差异有统计学意义(均P

　　表3两组肩难产病例生产过程各指标(i±s)

　　2.5 两组对象母婴结局的比较 两组新生儿不良结局、产妇不良结局比较，差异有统计学意义(P<0. 05)。见表4。

　　2.6 两组产妇中肩难产病例产后伤口愈合及盆底肌力情况的比较两组会阴伤口愈合情况和盆底肌力分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

　　表4两组产妇中肩难产病例母婴结局(例)

　　注：新生儿不良结局中其他包括酸中毒等;不符合要求计数资料的比较使用Fisher确切概率法;新生儿或J“妇存在l例对象多例不良结局情况。

　　表5两组产妇中肩难产病例产后伤口愈合及盆底肌力情况(例)

　　注：不符合要求的计数资料使用Fisher确切概率法进行比较。

　　3讨论

　　肩难产是产科中较为常见的一种分娩并发症，是指在产妇进行分娩过程中，胎儿头部娩出后，胎儿前肩卡在产妇耻骨联合的上方，用常规助产方法不能顺利娩出胎儿双肩。多见于巨大儿，由于体重过重导致。由于肩难产产妇处理不及时，对于产妇及胎儿均有一定的生命威胁。当肩难产出现后，助产人员应该及时进行手法助产，临床上常用的助产方式包括屈大腿法和旋后肩法等。

　　本研究结果显示：屈大腿联合旋后肩法与半卧抱膝位对比，新生儿的出肩时间、第二产程时间显著减少，且新生儿Apgar评分有所增高。半卧位屈大腿抱膝法虽然不增加骨盆径线，但降低了骨盆倾斜度，通过骨盆轴方向的改变使骶骨相对后移，骶尾关节增宽，耻骨联合上移，嵌顿于耻骨联合后的前肩自然松动。联合旋后肩法后的基础上助手再次将手沿着骶骨进入阴道，轻握住胎儿的后上肢，顺着胎儿的胸前位置滑出阴道，娩出后肩和上肢，然后将胎儿肩部旋转至骨盆的斜径上端，牵拉胎头，将前肩分娩出。从而减少了胎儿出肩的时间及孕妇第二产程的时间。当第二产程延长时，胎儿易缺氧发生缺血缺氧性脑病，也是胎头易发生酸中毒的时候，第二产程时间越长新生儿窒息发生率越高一一。因此减少第二产程的时间能显著提高新生儿的缺血缺氧，提高新生儿Apgar评分[18-19]。

　　本研究通过病例调查发现屈大腿联合旋后肩法比半卧抱膝位对孕妇及新生儿产生的并发症明显少。分娩中出肩时间、第二产程所用时间越长，发生母婴并发症的概率就越大登1。联合旋后肩法时操作者将力加在胎儿的后肩的后面，这样可以引起胎儿肩部的内收，有利生产，可以减少胎儿与母体的挤压，从而减少新生儿锁骨骨折、臂丛神经损伤、皮下血肿等并发症的产生。软产道及盆底肌损伤是第二产程延长常见的母体并发症。随着产程的延长，下降的胎先露压迫盆底组织可造成局部会阴组织缺血、水肿，而且随着肛门、阴道检查及阴道助产的增加，母体产褥感染及软产道继发裂伤的机会增加。由于胎儿肩部的内收，在分娩时能顺利的通过阴道，可以减少行阴道侧切娩出的几率，同时也可降低阴道撕裂的发生率。本研究还发现，通过屈大腿联合旋后肩法的肩难产产妇，其伤口愈合及盆底肌力情况显著优于半卧抱膝位，与不同姿势下进行生产，产妇盆底损伤程度的差异有关。

　　综上所述，屈大腿联合旋后肩法对肩难产分娩相对于半卧抱膝位而言，可避免延误分娩的时机，减少母婴的并发症，提高产科质量。

　　参考文献

　　[1] 王华，肩难产处理中采用屈大腿联合旋后肩法对新牛儿并发症发病率的影响[J].医药沦坛杂志，2017，38 (4)：104-105

　　[2] 贾琳，赵娟，李雪兰.Gasbin法配合牵后臂处理肩难产的效果分析[J].中困妇幼健康研究，2017，28 (2)：173-175.

　　[3] 王秀丽，于俊芹，基于文献查证护理方法在肩难广：助产中的应用[J].循证护理，2017，3(1)：75-76.

　　[4]赖丽芬.屈大腿联合旋后肩法在肩难产处理中的应川分析[J].护理实践与研究，2016，13 (18): 72-73.

　　[5] 俞玉莲，方芳，包春柳，等.白然娩肩法'j肩难产及新牛儿产伤的相关性研究[J].巾罔妇幼健康研究，2016，27(2)：331-332.

　　[6]邹雪梅.助产士分级授权管理模式在产房质量控制的临床应用 2018，Vol. 33.No.1效果[J].中国医学工程，2016，24 (6)：129-131.

　　[7] 尤爱军.旋后肩法在肩难产处理中的应用[J].中华护理杂志，2015, 50 (11): 1318-1321.

　　[8]万兰，文玉华，杨慧芝，等.产前预测失败的16例肩难产的临床处理[J]华南国防医学杂志，2015，29 (9)：679-681.

　　[9]刘晓云.20例肩难产的助产与护理体会[J].中国医学工程，2015, 23 (6): 201.

　　[10]隋静，于忠芳，岳崇玉，等，无保护接生降低初产妇会阴损伤及新生儿肩难产发生率的效果[J].青岛大学医学院学报，2015，51 (1)：66-67，70.

　　[11]徐玲娣，朱华英，陈廷美，等，肩难产35例临床处理分析[J].中国妇幼保健，2014，29 (34)：5574-5576.

　　[12] 黄海燕，郑红雨.半卧位屈大腿抱膝法的分娩体位对母婴影响的研究[J].医学综述，2014，20 (13)：2443-2444.

　　[13]胡健蓉，黄小霞，张燕菲，等，肩难产的回顾性分析[J].中国现代医生，2014，52 (13)：118-120.

　　[14] Clapper TC, Gross SJ, Wilcox WC.A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia[ J]. Obstet Gynecol, 2012, 119 (21): 386.