干预措施对产前筛查高风险孕妇产前诊断依从性的影响

　　干预措施对产前筛查高风险孕妇产前诊断依从性的影响

　　付天明，舒敏思，高春元，王兴碧

　　摘要：目的探讨干预措施对产前筛查高风险孕妇产前诊断依从性的影响，以指导后续工作的持续改进提供依据。方法分别对产前筛查干预措施实施前、后在成都市龙泉驿区产前筛查中心检测为产前筛查高风险的孕(产)妇进行问卷调查、电话随访、微信或社区随访，明确产前筛查高风险孕妇产前诊断依从性的确切数据，从而评价干预措施效果，为后续措施制定提供指导。结果2011-2016年成都市龙泉驿区筛查高风险孕妇21-三体和18-三体综合征的产前诊断依从率分别为：干预措施实施前的2011-2012年50. OOu/o，实施阶段的2013 - 2014年79. 84%，实施后阶段的2015 -2016年92. 85%，干预措施实施前、后3个时间段产前诊断依从率差异有统计学意义(P<0.01)。2015 -2016年开放性神经管缺陷产前系统彩超诊断率10. 00%比2011-2012年的33. 96%及2013 -2014年的14. 29%显著下降，差异有统计学意义(P

　　关键词：产前筛查;产前诊断;依从性

　　中国图书分类号：R173文献标识码：B文章编号：1001 4411( 2018)16-3757 -03：doi:10. 7620/zgfybj.j.issn.1001-4411. 2018.16.51

　　从2006年四川省产前诊断中心在四川大学华西第二医院建立以来，四川省产前筛查及产前诊断工作出现井喷式发展，目前全省已经有产前筛查机构34家，产前诊断机构13家，省级产前诊断中心2家。随着产前筛查及诊断网络的全省铺开，全省出生缺陷得以有效遏制。但随着大数据( Big Data)时代的到来，巨量、高速、多样的信息渗透及伪科学信息误导着人们的日常决策。大量的产前筛查高风险孕妇未行序贯的产前诊断确诊，造成了出生缺陷干预投入的巨大浪费，并降低了出生缺陷二级预防的效果[2]。成都市龙泉驿区妇幼保健院2010年1 1月开始着手产前筛查工作，经历了一个从无到有、从有到有序的发展过程，为本地区出生缺陷预防做出了积极贡献，然而产前诊断依从性差、依从率低也是本区同样面临的突出问题。31。随着工作经验的不断积累，成都市龙驿区产前筛查中心采取了一系列干预措施，对产前筛查高风险孕妇的产前诊断转诊工作做出了不断的优化及整改。本研究旨在通过2011 - 2016年产前筛查高风险孕妇21-三体和18 -三体综合征、开放性神经管缺陷的产前诊断依从率对比分析，评价干预措施的效果，以指导后续工作持续改进。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料研究对象为2011 -2016年(三加一模式，2010.9.21-2016.9.20)在成都市龙泉驿区妇幼保健院(成都市龙泉驿区产前筛查中心)采用中孕期母血清学产前筛查检测为高风险的孕妇共32 485例。

　　1.2干预方法免费羊水穿刺产前诊断、孕前宣教、孕妇学校、宣传资料、优生优育知识巡讲及继续教育活动、QQ群、微信、专职信息员答疑、医疗下乡、引进中国出生缺陷监测中心朱军教授团队研究成果《出生缺陷风险咨询工作站》等，向社区居民及基层医务工作者传递产前筛查及诊断的相关知识信息。

　　1.3 数据分析产前筛查数据采用Risk2T风险计算软件计算出胎儿罹患21-三体综合征、18 -三体综合征或开放性神经管缺陷的风险率，通过临床转诊、孕期及产后随访完成产前筛查高风险孕妇产前诊断依从率的获取。

　　1.4 统计学分析 根据干预措施实施时间，将2011-2016年分为干预措施实施前阶段(2011 -2012年)、干预措施实施阶段(2013 -2014年)、干预措施实施后阶段(2015 -2016年)。数据采用IBM SPSS Statistics 24进行处理，计数资料以百分率(%)表示，对3个阶段产前筛查高风险孕妇产前诊断依从性数据采用疋2检验，P

　　2结果

　　2.12011 - 2016年3个阶段中细胞遗传学产前诊断依从率比较2015 -2016年细胞遗传学产前诊断依从率92. 85%比201J - 2012年的50. 00%及2013年一2014年的79. 84%显著上升，差异有统计学意义(X2= 13. 09，P

　　2.2 2011-2016年3个阶段中开放性神经管缺陷筛查高风险系统彩超产前诊断率的比较 开放性神经管缺陷( Open neural tube defects，ON'rDs)筛查高风险系统彩超产前诊断率呈现下降趋势，差异有统计学意义(P<0.01)。而未超声检查人数也呈现下降趋势，提示更多孕妇在非产前诊断机构完成了彩超检查，随访其原因是无法在产前诊断机构预约到系统彩超，只能在私立医院等完成排畸彩超检查。见表2。

　　表1 2011-2016年干预措施实施前、后3个阶段21-三体及18-三体综合征高风险孕妇产前诊断情况

　　3讨论

　　人口老龄化、出生缺陷发生率居高不下是我国人口国情所面临的突出问题1r4-5]。面对人口老龄化及人口机构不合理的突出问题，2013年12月23日十二届全国人大常委会第六次会议通过了“单独二孩”政策审议，从而开启了我国“单独二孩”时代，2014年3月20日四川省“单独二孩”政策也正式实施。新一轮的出生浪潮又给出生缺陷预防工作带来前所未有的挑战，特别是高龄孕妇、多合并症孕妇迅速增多，以产前筛查与产前诊断为基础的出生缺陷二级预防措施，作为防止先天缺陷患儿出生的后一道防线责任重大、意义深远。

　　规范而严格执行的产前筛查及产前诊断措施可以防止绝大多数的重大缺陷患儿出生。然而产前筛查及产前诊断的脱节大大削弱了二级预防的作用，同时造成了大量的无效产前筛查，导致人力、物力的巨大浪费。由于成都市龙泉驿区妇幼阳光工程的惠民政策，本区产前筛查工作实行全额免费，所以产前筛查工作推进顺利，并在出生缺陷防控工作中做出卓越贡献。

　　但产前筛查出胎儿为21-三体、18 -三体综合征或ONTDs高风险的孕妇后，继续所要完成的前诊断却面临较大阻力，特别是胎儿为21 -三体或18 -三体高风险的孕妇在进行产前诊断时依从性较差。其原因较多，主要原因可归为以下几点：①缺乏对羊水穿刺等有创产前诊断措施的理解及对其风险的认知，从而认为胎儿会受到伤害甚至流产;②认为彩超或母体外周血遗传物质检测可以取代有创的羊水穿刺;③不能充分理解出生缺陷对个人、家庭及社会的严重危害，未引起足够重视。而就羊水穿刺的有创产前诊断方式，卫生部规定产前诊断机构操作后的1周流产率需控制在0. 5%以下，而四川省产前诊断中心(四川大学华西第二医院)公布的数据表明全省产前诊断机构将1周流产率控制在0. 2%以下，所以羊水穿刺产前诊断措施是安全的。而21 -三体或18一三体综合征与ONTDs的诊断方式分别是细胞遗传学诊断和影像学诊断，方法迥异，不能混为一团。香港中文大学医学院卢煜明教授在1997年《柳叶刀》上发表的文章开启了无创基因检测时代门，此技术也在全世界范围内迅速普及∞1。但卢煜明教授文章也指出：母血中胎儿DNA含量小，而且变化范围宽，如何准确分析每个孕妇血清中胎儿DNA的含量依然是个非常棘手的问题，这也是国家食品药品监管总局及卫生计生委在2014年2月14日联合发布《关于加强临床使用基因测序相关产品和技术管理的通知》的原因。

　　实践证明缺乏对母体外周血胎儿游离DNA浓度检测的严格质控，使得不同检测机构检测结果参差不齐[9-12j。而作为经典的产前诊断方法，羊水穿刺细胞遗传学分析显得更为成熟而稳定。然而充斥于网络的伪信息影响着人们的判断和选择，而传递正确的产前筛查及产前诊断知识，指导孕妇做出正确产前诊断选择的干预措施尤为必要而紧迫[13]。本研究显示，成都市龙泉驿区产前筛查中心所进行的干预措施提高了本区细胞遗传学产前诊断的依从率，这有利于减少先天发育异常胎儿的漏诊，为本区出生缺陷预防工作继续做出积极贡献。然而产前诊断机构的匮乏严重影响产前筛查患者的后期诊断，特别是系统彩超资源的极度紧缺，开放性神经管缺陷高风险患者的后续诊断较为困难，在不得已情况下，患者被迫选择基层医院或私立医院完成排畸彩超检查，这违背了超声产前诊断临床指南，严重影响着开放性神经管缺陷的诊断效果，为超声产前诊断领域埋下了巨大隐患。

　　加大超声产前诊断人才培养的力度，增加超声产前诊断机构设置，是提高超声产前诊断率的必要措施。而进一步加大生育期妇女健康知识培训的力度，也是增加其超声产前诊断依从性的必要手段。这些都将是今后产前筛查及诊断工作的重点。

　　参考文献

　　[1] Mervis J.U.S.science policy. Agencies rally to tackle big data[ J]. Science, 2012, 336 (6077): 22.

　　[2]付天明，叶德华，李永文，等.2010~ 2012年成都市龙泉驿区中孕期产前筛查临床分析[J].华西医学，2014, 29 (6):1078 -1081.

　　[3]付天明，王兴碧，希英，等.成都市龙泉驿区4676例中孕期母血清学产前筛查结果分析[J].四川生理科学杂志，2012, 34(3)：108-110.

　　[4] 中华人民共和国卫生部，中国出生缺陷防治报告(2012) [Rl.北京：中华人民共和国卫生部，2012：1-16.

　　[5]杨青，秦怀金，毛萌，等，中国出生缺陷地图集(1996 - 2006)[M].北京：中国地图出版社，2012: 1-37.

　　[6] 卫生部医疗服务标准专业委员会，胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与产前诊断技术标准第二部分：胎儿染色体异常的细胞遗传学产前诊断技术标准[s].北京：中国标准出版社，2010：1-17.

　　[7] 10 YM, Corbetta N, Chamberlain PF, et al.Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum[ J]. Lancet, 1997, 350( 9076): 485 -487.

　　[8] Chiu RW, Chan KC, Gao Y, et al.Noninvasive prenatal diagnosis of fetal chromosomal aneuploidy by massively parallel genomic sequencing of DNA in maternal plasma[J]. Proc Natl Acad Sci U S A,2008, 105 (51): 20458-20463.

　　[9] Palomaki GE, Kloza EM, Lambert-Messerlian GM, et al.DNA se-quencing of matemal plasma to detect Down syndrome: an interna- tional clinical validation study[J].Genet Med, 2011, 13 (11):913 -920.

　　[10] Kagan KO, Wright D, Nicolaides KH. First-trimester contingent screening for trisomies 21, 18 and 13 by fetal nuchal translucency and ductus venosus flow and matemal blood cell-free DNA testing[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015, 45 (1): 42-47.

　　[11] Norton ME, Jacobsson B,Swamy GK, et al.Cell-free DNA analysis for noninvasive examination of trisomy [J]. N Engl J Med2015, 372 (17): 1589-1597.

　　[12] Pescia G,Guex N, Iseli C,et al-Cell-free DNA testing of an extended range of chromosomal anomalies: clinical experience with 6,388 consecutive cases [J]. Cenet Med, 2017, 19 (2): 169-175.

　　[13]朱军.孕妇指南[M].成都：成都时代出版社，2017：1-314.

　　[14] 中国医师协会超声医师分会，产前超声检查指南(2012)[J].中华医学超声杂志(电子版)，2012,9(7)：574-578.

　　[15]李胜利，罗国阳，胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京：科学出版社，2017：222-249.