武汉市新生儿先天性心脏病的筛查与随访资料分析

　　武汉市新生儿先天性心脏病的筛查与随访资料分析

　　张丹，杨少萍，张斌，张艳，梅慧

　　华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院武汉市妇幼保健院，湖北武汉430016

　　摘要：目的 了解武汉市妇幼保健工作在新生儿先天性心脏病(先心病)筛查和干预方面的作用，探讨先心病筛查随访管理模式，以降低先心病的发病率并减少病死率。方法选取2012年1月- 2015年12月武汉市(江汉、青山、武昌、汉阳、江岸区)出生的39 009例活产新生儿为研究对象，采用超声心动图实施先心病筛查，筛查阳性者转至武汉儿童医院确诊，对确诊者进行及时干预及为期1年的定期随访。结果39 009例活产新生儿确诊404例先心病，先心病检出率为10. 36%。。先心病构成类型前3位依次是室间隔缺损( 48. 27%.195/404)，房间隔缺损(37. 62%，152/404)，动脉导管未闭(7.43%，30/404)。404例确诊先心患儿中有241例患儿缺损自然闭合或恢复正常(包括室间隔缺损112例，房间隔缺损112例，动脉导管未闭16例，肺动脉狭窄1例)，62例患几经手术矫正痊愈，8例死亡，17例失访。39 009例经先心病筛查及随访管理组婴儿先心病死亡专率(2. 05/万)显著低于2012 -2015年同期活产婴儿先心病死亡专率(5.32/万)。结论武汉地区新生儿先心病检出率略高于全国水平;采用超声心动图作为新生儿先心病的筛查方法能够避免漏诊，提高先心病患儿检出率;对新生儿开展先心病筛查并对阳性病例开展随访管理有利于减少患儿病死率、提高先心病患儿健康状况。

　　关键词：新生儿;先天性心脏病;筛查;随访

　　中国图书分类号：R722.1文献标识码：B文章编号：1001 4411( 2018) 16 -3749-04;doi:10. 7620/zgfybj.j.issn.100】-4411. 2018. 16. 49

　　先天性心脏病(先心病)是胎儿期心脏血管发育异常而致的心脏血管畸形，是小儿时期常见的心脏病，也是常见的先天畸形之一，在我国活产婴儿发病率为7%~ 8‰，是导致婴儿死亡的重要原因之一。据估计，近15年来全球先心病的发生率在活产新生儿中趋于平稳，约为9 0100，相当于每年有135万名新生儿患先心病，亚洲报道先心病总出生发病率高(9.3%o)。先心病已经成为现阶段严重威胁儿童生存和生活质量的重大公共卫生问题，并对个人、家庭、医疗资源和社会产生显著影响2-4]，亟待重视和干预。为了解武汉市妇幼保健工作在新生儿先心病筛查和干预方面的作用，探讨先心病筛查随访管理模式，降低先心病的发病率并减少病死率，本研究对武汉市出生的39 009例新生儿进行先心病筛查及为期1年的随访及干预。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料采用随机抽样方法选取2012年1月1日-2015年12月31日在武汉市分娩且常住于江汉区、青山区、江岸区、武昌区、汉阳区的活产新生儿39 009例为研究对象(常住定义为新生儿母亲或父亲为本地户籍或在本地居住1年以上者)。

　　1.2方法参加本次研究的各级儿保医生、儿科医生、B超医生均经武汉儿童医院先心病筛查干预项目方案统一培训，按照方案要求，区妇幼儿保医生及B超医生分别对新生儿体格及超声心动图进行检查，对筛查阳性者转诊至武汉儿童医院确诊，武汉儿童医院对具备手术指征及条件的患儿及时行手术治疗。确诊的先心病患儿由区妇幼建立专案，并进行为期1年的健康状况随访管理。先心病以武汉儿童医院心脏彩超诊断为准。其中，动脉导管在3个月以上未闭者，诊断为动脉导管未闭，而卵圆孔未闭不诊断为先心病。儿童死亡统计数据来源于武汉市妇幼信息系统监测。数据经社区、区级、市级三级审核上报，真实可信。

　　1.3统计学分析采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，率的比较采用疋2检验，P

　　2结果

　　2.1 新生儿先心病的检出率39 009例活产新生儿经区级先心病彩超筛查及市级复查后，404例确诊为先心病(包括非青紫型393例，青紫型1 1例)，先心病检出率为10. 36%。。确诊病例中不包括卵圆孔未闭305例(1年后复查全部闭合)及3个月以内闭合的动脉导管未闭36例。

　　2.2新生儿先心病类型及构成404例确诊先心病患儿中，室间隔缺损(包括合并有其他心脏畸形)、房间隔缺损、动脉导管未闭占先心病构成的前3位。见表1。

　　2.3 先心确诊病例随访情况404例先心患儿全程随访387例(95.79%)，失访17例。11例青紫型先心病，病情较重，死亡6例(2例放弃治疗在新生儿期死亡，1例术后死亡，3例婴儿期合并其他严重疾病死亡)，5例已手术在恢复中。186例室间隔缺损随访患儿中，2例缺损较大合并肺炎死亡，112例自然闭合，35例进行手术治疗，37例仍在定期随访中，见表2。同时，随访中发现室间隔缺损、房间隔缺损病例中，直径<5 mm的缺损自然闭合率较直径>5 mm的缺损高，差异有统计学意义(X2= 53. 63、35. 55，均P

　　2.4先心病死亡专率本研究随机选择的39 009例活产婴儿经先心病筛查及随访管理，死亡8例，先心病死亡专率为2. 05/万(8/39 009)，而同期(2012 -2015年)武汉市活产婴儿304 670例，先心病死亡专率5. 32/万(162/304 670)，两组先心病死亡专率差异有统计学意义(X2 =7. 46，P

　　表1新生儿先心病类型及构成

　　注：a为青紫型先心病，其他为非青紫型。

　　表3新生儿室间隔、房间隔缺损自然闭合情况(例)

　　3讨论

　　3.1先心病在活产新生儿中的检出率 我国各地区先心病检出率各有差异。本研究结果显示，武汉地区婴儿先心病检出率为10. 36%0，高于全国水平(7%。~8‰)及其他地区水平，可能与本次研究选用超声心动图作为筛查方法有关，国内部分地区[8-9]采用在出生后根据病史、症状、体征(包括面容、发绀、呼吸、心脏听诊、氧饱和度等)作为先心病的筛查方法，筛查阳性后作为可疑病例再行超声心动图进行确诊，此种方法较本次研究中采用超声心动图进行筛查的方法更易操作且节省人力、财力，但是对实施筛查的医生筛查水平要求较高，且研究显示心脏杂音及血氧饱和度在先心病筛查中灵敏度不高，存在一定的漏诊率，而超声心动图则是新生儿先心病早期诊断和分型的有效方法[11]，超声可以检出轻微病变一3。因此，本研究方法得出的先心病检出率( 10. 36%0)虽然较高，但结果更为可靠。

　　3.2不同类型先心病的随访管理404例先心病患儿中室间隔缺损(包括合并其他心脏畸形)195例，占总病例数的48. 27%.检出率高，与文献报道一致。在先心病随访管理中，<5 mm的室间隔缺损自然闭合率为73. 97% (108/146)，与文献[12]报道的小型室间隔缺损自然闭合率达75%~800'/0相接近，而<5 mm的房间隔缺损自然闭合率高达85. 83%，高于寿列军等[13]研究，可能与本次研究的筛查方法为超声心动图，能发现房间隔轻微病变，而<3 mm的房间隔缺损更易于自愈相关[13]，提示小型室间隔缺损与房间隔缺损自愈可能性大，预后较好，不必过早干预，而缺损较大的室间隔缺损与房间隔缺损，在出现心力衰竭或肺动脉高压等合并症之前，需要及早进行手术治疗。本次监测确诊动脉导未闭30例，其中16例自然闭合，7例手术或介入治疗，其他7例仍在观察随访中。动脉导管未闭可影响小儿生长发育，易并发反复呼吸道感染、心力衰竭、细菌性心内膜炎等，当今该病手术及介入治疗风险小，成功率高，因此，一旦诊断成立，应尽早进行干预治疗。同时，研究[91提示早产儿动脉导管未闭的自然闭合率高于足月儿，因此，在随访管理中需给予足月动脉导管未闭患儿更多的关注。本次检出复杂先心病共11例，病死率( 54. 55%)与王金秀等研究结果接近，死亡6例中1例术后死亡(2月龄死亡)，2例放弃治疗(新生儿期死亡)，3例病情严重在预备手术期间死亡(3月龄内死亡)，因此，为降低复杂先心病的病死率，应提高青紫型心脏病的诊断水平，以便能手术治愈的患儿及早实施手术治疗;对于治疗无希望的复杂先心病，应加强产前筛查并及早终止妊娠，有助于降低活产儿先心病发病率及5岁以下儿童死亡率。

　　3.3先心病筛查及随访对儿童健康状况的影响 婴儿及5岁以下儿童死亡率是衡量一个国家和地区社会发展和儿童健康水平的重要指标]。2012 - 2015年武汉市随机抽取的39 009例实施新生儿先心筛查及随访的儿童在婴儿期先心死亡专率为2. 05/万，显著低于同期内武汉市0~1岁儿童先心死亡专率(5. 52/万)，表明新生儿先心病筛查及随访对减少患儿病死率、提高先心病患儿健康水平起到重要作用。相关研究[15]也显示，先心病监测干预体系，可以减少由于延迟诊断或遗漏诊断而导致的先心病死亡，从而进一步降低婴儿死亡率，并提升先心病患儿生命质量，对改善儿童健康状况有着重要意义。

　　综上所述，采用超声心动图方法开展新生儿先心病筛查，具有无创、实时、直观、可信度高、可重复性强等优点，且能发现轻微病变，提高先心病检出率，同时，对先心病患儿的随访管理，减少了患儿病死率、改善了患儿健康状况，因此，有必要将新生儿先心病筛查与随访工作进一步推广，以全面降低5岁以下儿童死亡率及婴儿死亡率、提高儿童健康水平。

　　感谢武汉市江汉、青山、武昌、汉阳、江岸区妇幼保健院在先心病筛查及随访工作中给予的大力支持。

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