产科合作模式对凶险性前置胎盘患者剖宫产分娩结局的影响

　　产科合作模式对凶险性前置胎盘患者剖宫产分娩结局的影响

　　周敏，王宇 中国人民解放军空军军医大学第一附属医院，陕西两安710032

　　关键词：产科合作模式;凶险性前置胎盘;剖宫产;结局

　　中国图书分类号：R714文献标识码：A文章编号：1001 -4411( 2018) 16 -3657 -03;doi:10.7620/zgfybj.j.ISHI1.100】-4411. 2018.16.1 8

　　凶险型前置胎盘( PPP)是指附着于前次剖官产子宫切口瘢痕处的前置胎盘。PPP多伴有胎盘植入甚至穿透邻近脏器，可导致难以控制的产后大出血及其他严重并发症，死亡率达7%，失血量2 500~3 000 1Til[2，是产科剖官产手术严重的远期并发症和具有挑战性的疾病之一3。。随着剖宫产率的逐渐提高，PPP在临床的发生率有增长趋势。PPP治疗不仅需要经验丰富的产科医师，还需要充足的血源、影像支持、手术室、新生儿科及介入科等多学科管理团队和规范的操作流程。近年来建立标准化多学科管理团队和合作模式被认为是改善PPP母儿结局的良好模式4-7。

　　本院成立由多学科组成的产科合作模式大大改善了PPP剖官产分娩的结局，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料来源 选自2016年2月-2017年5月我院产科收治的85例PPP患者，所有PPP患者均在妊娠期间B超确定胎盘位置(附着于子宫下段瘢痕处)，术中所见及术后病理证实胎盘植入，诊断符合PPP诊断标准8I，患者及其家属知情同意本研究并签署同意书，术中风险均予以告知。排除多胎妊娠、合并严重心血管疾病、其他妊娠合并症患者以及不同意本

　　研究患者。采用随机双盲分组方案，依据人组次序分为产科合作模式组(设为观察组)和对照组，观察组43例，对照组42例，两组基线资料见表1。

　　表1两组基线资料(孑±s)

　　组别 例数 年龄(岁) 体质量( kg) 孕周(周) 产次(次) 妊娠次数(次) 剖寓产次数(次)

　　1.2 方法观察组：成立以产科为中心的多学科合作管理小组，以妇产科主任、手术室护士长为组长，组员包括妇产科、手术室、新生儿科、外科、介入科、麻醉科及输血科医护人员。合作流程拟定由小组共同讨论商定，主要流程如下：①术前管理，完善超声检查，必要时进行'MRI检查和膀胱镜检查，明确胎盘是否存在植入及累及膀胱等邻近组织，完善实验室检查，为手术方式和麻醉方式的拟定提供可靠保障。血红蛋白在110 g/L，红细胞比容达32%以上，创造条件准备自体血。选择合适终止妊娠时机，文献显示34～35周时不增加新生儿患病率，是PPP接受计划性剖宫产的佳时机钆。②腹主动脉球囊阻断术，产妇于剖官产术前t h于介入科进行腹主动脉球囊阻断术，取平卧位常规消毒铺洞巾，行股动脉穿刺插管送入导丝，导丝引导下送人COOK 20～45 mm球囊导管，至L3椎体上缘，注射对比剂，确认在肾动脉开口下方，充盈球囊至双侧股动脉搏动消失，推注对比剂确认腹主动脉血流被阻断。抽空球囊，固定导管鞘以球囊导管，送手术室。③术中管理流程，人室监测生命体征以及动脉压，开放外周静脉通道，给予羟乙基淀粉500 ml快速静点，患者取侧卧位采取腰硬联合麻醉，麻醉医师于L2~L3脊椎间隙植入穿刺针，10~12 s注入0.5%布比卡因6 mg复合芬太尼5 p-g混合液1.5 ml，抽出腰麻针植入硬膜外导管，感觉阻滞达T8进行剖宫产手术，产科手术医师根据患者胎盘附着方向和位置选择手术切口，逐层分离，过程避开子宫血管区，切开宫壁快速取出胎儿，断脐后交由护士处理，介入科医师立即充盈球囊阻断腹主动脉，手术医师清理胎盘以及植入肌层的胎盘组织，对于大面积穿透性植入患者在阻断状态下切除子宫，缝合子宫肌层，介入医师抽空逐渐恢复血流拔除球囊和导管鞘，穿刺点加压包扎，球囊阻断时间间隔以40 min为宜，期间恢复血供10 min。术中出血量>1000 ml或大出血立即回输自体血，检测动脉血压、中心静脉压，维持80/50 mmHg以上，通知输血科备异体红细胞、血浆及血小板，每输注10 U红细胞输注一个治疗量血小板。④术后流程，胎盘送病理科检查，产妇生命体征平稳送病房，血压难以维持或80/50 mmHg以下产妇送ICU，新生儿出生进行Apgar评分，Apgar评分小于8分送RICU。对照组：常规产科治疗流程，包括完善术前检查、术前准备、备异体血等，不预置动脉球囊。

　　1.3 观察指标采用容积法及称重法测量术中出血量、异体输血率和输血量、子宫切除率、手术时间及术中并发症;新生儿出生Apgar评分、新生儿窒息率;产后出血率和出血量(产后24 h出血量>1 000 ml)、住院时间、产后42 d随访情况。

　　1.4统计学分析 使用SPSS 22.0软件，计量资料用(i±s)表示，采用独立样本￡检验，计数资料用%表示，采用X2检验，P<0.05差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1术中情况对比 观察组术中出血量( 535.2±265.3) ml、异体输血率13. 95 010、异体输血量(203. 5+86. 4) ml、手术时间(53. 9+12.7)min、子宫切除率6. 98 010，并发症率4.65%均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

　　表2两组术中情况对比(i±s)

　　2.2 产妇入住ICU和新生儿窒息情况 观察组4. 65%产妇术后进入重症监护室，人住ICU 2例，无死亡病例，新生儿Apgar评分平均(9.35 +1. 43)分，轻度窒息1例，无重度窒息及窒息死亡新生儿;而对照组21. 43%产妇术后进入重症监护室，新生儿Apgar评分平均(6. 53+2. 36)分，11. 90%新生儿出现轻度窒息，7.14%出现重度窒息，两组对比差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

　　表3产妇人住ICU和新生儿窒息情况比较

　　2.3 产后出血、随访情况 观察组无1例发生产后24 h出血>1 000 ml，平均出血量(264. 3+85.1)ml，平均住院时间(5.6±1.3)d、术后随访42 d无1例再次人院，而对照组7. 14%产后24 h出血>1 000 ml，平均出血量(863. 8+242.1)ml，平均住院时间(8.6±2.7)d、术后随访42 d有4.76%因术后并发症再次人院，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

　　表4产后出血、随访情况

　　3讨论

　　PPP(尤其是合并胎盘植入)孕妇病情凶险，行剖宫产术时控制出血是一个关键且棘手的问题。相关报道显示，PPP剖宫产平均出血量高达3 000~5 000 ml[ol。近年来随着二胎政策开放和剖宫产率的增加，PPP的患病率增长迅速，因此建立一支跨学科合作团队并建立规范化的操作流程十分迫切。娄静jll]研究显示多学科协同下的应急预案管理可有效减少PPP剖宫产出血量，对促进术后康复有益。本研究结果证实采用多学科协作的产科合作模式不仅可以降低PPP术后出血量，减少术中异体输血率和输血量，同时可以有效降低术中并发症发生率以及子宫全切率，提高手术效率，改善分娩结局，降低新生儿窒息率，对术后出血控制也有促进作用。

　　多学科合作模式在高危产科疾病的诊治中有着至关重要的作用，随着我国医院各科室的迅速发展，为多学科合作奠定了良好的基础12。多学科合作既是社会需求也是医学高速发展的需求，产科不良事件多由团队合作失败和不佳的沟通导致[13]。我科自2016年2月以来实施产科合作模式的多学科管理系统，在高危产科疾病诊疗中取得了满意的效果，本研究以PPP为样本建立了自体血储备、腹主动脉球囊预置等多项内容于一体的操作流程，结果证实此流程具有操作性和高度有效性的特点。自体血储备技术是PPP急救的关键技术，通过保存成分血或全血，可以有效避免异体输血，即为急救赢取时间，又降低输异体血风险。美国ASA产科麻醉指南中指出自体血回输是对库存血告急或拒绝输异体血的难治性、突发性大出血患者的有效急救方法。本观察组PPP患者中13. 95%回输异体血，平均异体输血量(203. 5+86. 4) ml，都远远小于未采取产科合作模式的PPP患者。

　　腹主动脉球囊预置是减少PPP术中出血的关键技术和措施，可有效降低出血量和子宫全切除率，张英等15]人在PPP多学科联合治疗中应用动脉阻断术，子宫全切除率降低了9 010，并发症降低了2010。也有研究显示腹主动脉阻断术预防性应用可以减少子宫全切或子宫保留术中200'/0~80%的出血量。本观察组产妇术中出血量(535. 2+265.3)是对照组的1/3左右，有力证明腹主动脉球囊预置对PPP产科合作模式有十分重要的效能。但是腹主动脉球囊阻断术也有较大的风险，可增加下肢静脉血栓栓塞且对比剂增加辐射危害，因此临床应严格掌握适应证。

　　产科技术是产科合作模式的核心技术，要求临床产科医师要有丰富的临床经验和熟练的操作技能，以及对紧急情况的准确判断和应急处理能力。胎盘植入的治疗涉及特殊子宫切口的选择，如何避开胎盘进入官腔，娩出胎儿后避免人工剥离胎盘及胎盘娩出后着床部位采用特殊缝合方法及有效止血等，这也是本研究产科合作模式的关键组成部分。子宫切除是PPP主要治疗方法，当胎盘穿透性植入、胎盘附着部菲薄、突起，血供异常丰富、产妇无继续生育需求时行子宫切除是安全的方案。，总之，术前准确诊断胎盘位置和植入范围，选择适合的终止妊娠时机，组织跨学科专家共同商定手术方案和合作模式，术后根据所见胎盘的植入范围，判断出血凶险程度，及时采取预防出血和止血方案，必要时采取子宫动脉/腹主动脉/髂总动脉阻断术或者子宫全切除术，对于存在植入范围广，邻近组织受累较重的患者，及时联系普外、泌尿等科室协助手术。

　　综上所述，产科合作模式是PPP剖官产改善分娩结局的有效的方式，对降低术中出血、减少异体输血、子宫全切除率、并发症发生率以及术后康复均有益，但其模式仍有待进一步探讨和完善。

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