瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式选择及经阴道分娩可行性安全性研究

　　瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式选择及经阴道分娩可行性安全性研究

　　吴而立 钟祥市人民医院妇产科，湖北钟祥431900

　　摘要：目的探讨瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式选择及经阴道分娩的可行性与安全性，为临床选择更合适的分娩方式提供参考依据。方法选取2015年2月- 2017年2月于该院产科住院分娩的瘢痕子宫再次妊娠孕妇120例，根据孕妇分娩方式分为观察组(50例)与对照组(70例)。观察组采用经阴道试产，对照组行再次剖宫产术。观察两组患者的经阴道试产成功率，并对比两组孕妇产后情况、并发症发生情况及新生儿Apgar评分。结果观察组患者经阴道试产成功率为78. 00%;观察组患者产后24 h出血量、住院时间及住院费用均明显低于观察组，观察组孕妇并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(均PO. 05)。结论在严格掌握阴道分娩与剖宫产术指征的前提下，经阴道试产对瘢痕子宫再次妊娠具有可行性、安全性，有助于改善孕妇结局，且对新生儿状况未造成影响。

　　关键词：瘢痕子宫;再次妊娠;经阴道分娩;安全性

　　中国图书分类号：R719.8文献标识码：A文章编号：1001-4411( 2018) 16 -3642 -04;doi:10. 7620/zgfybj.j.issn.1001-4411. 2018. 16. 13

　　瘢痕子宫是由子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔修补术等外科手术或剖官产术而造成子宫留有瘢痕。目前人们生活水平不断提高，因孕妇营养过剩而导致的巨大儿逐渐增多，同时剖宫产技术、麻醉技术等医学技术不断进步，剖宫产指征持续放宽，因而剖宫产率逐年升高，甚至高达70%~800/0。瘢痕子宫再次妊娠亦随之增多，而瘢痕子宫再次妊娠往往伴随着高风险的子宫破裂，严重威胁母婴生命安全，故临床通常将瘢痕子宫视为手术指征，导致部分满足试产条件的产妇丧失阴道分娩的机会3。但有研究发现，瘢痕子宫再次剖宫产明显增加早产儿、新生儿病死率，且易造成较多的手术并发症。因而，临床对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择予以高度重视。本研究通过观察瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩方式的选择及分娩结局，探讨经阴道分娩的可行性与安全性。现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 入选标准

　　1.1.1 纳入标准①剖宫产史均为1次，前次均阴道试产失败，无前次剖宫产指征，此次妊娠无剖宫产指征及严重妊娠合并症‘5l;②20岁<年龄<40岁;③距前次剖官产手术≥2年;④子宫下段横切口为前次剖官产术式，术后切口愈合较佳，厚度>3 mm，无薄弱区，无感染等并发症阳。;⑤宫颈成熟良好，骨盆测量正常;⑦均知晓经阴道试产与剖宫产利弊，分娩方式均有自行选择。

　　1.1.2排除标准①存在明显的骨盆不称;②临床资料不全;③随访配合度较差;④多胎妊娠。

　　1.2 资料来源选取2015年2月-2017年2月于钟祥市人民医院产科住院分娩的瘢痕子宫再次妊娠孕妇120例，根据孕妇分娩方式的不同分为观察组(50例)与对照组(70例)，其中观察组行经阴道试产，对照组采取再次剖官产。观察组年龄26~37岁，平均年龄( 32. 16+3. 12)岁;孕周36~ 42周，平均孕周(38. 27+1. 05)周。对照组年龄25~36岁，平均年龄( 31. 84+2. 97)岁;孕周35~42周，平均孕周( 37. 98+1. 13)周。统计学比较两组孕妇年龄、孕周等一般资料，差异均无统计学意义(均P >0. 05)，具有可对比性。

　　1.3 方法

　　1.3.1 观察组①产前检查：临床前48 h行产道检查、阴道检查、腹部检查、B超检查、胎心监护等产科检查，记录孕妇产道、骨盆、胎头大小及子宫底高度，针对伴有妊娠期糖尿病等并发症孕妇予以对症处理;②产时处理：阴道试产时，在给予常规产科分娩处理的同时，随时准备急诊剖官产，对孕妇官缩情况、生命体征等予以严密监测，注意观察产程进展及是否出现子宫下段压痛。综合分析、准确判断阴道分娩的四大影响因素，即产道、产力、孕妇心理状态与胎儿状态，一旦发现异常，及时、正确进行处理，确保母婴安全。若发现协调性宫缩乏力，应检查胎位是否异常，有无头盆不称，观察宫颈扩张与胎先露情况。若异常情况严重，无法经阴道分娩，或产生胎儿宫内窘迫等情况，需立即改行剖官产。若宫口扩张3 cm以上，无头盆不称或胎位异常，判断可经阴道分娩，在对羊水性状、胎心监测的条件下，采取人工破膜，缩短产程，如有必要予以阴道助产或静脉滴注缩宫素促进宫缩。对于发生协调性宫缩乏力者，予以镇静剂，并保持充分休息。注意宫缩恢复协调性之前禁用缩宫素。③产后处理：分娩完成后，即刻肌内注射10 U缩宫缩，可适当增加剂量，加快官缩。探查官腔，检查子宫瘢痕处等是否存在裂伤，实施常规产后护理。引。

　　1.3.2对照组 ①术前准备：行常规硬膜外麻醉，待麻醉满意后，行剖宫产术。②确定前次瘢痕横向切口，将瘢痕组织逐层切开，使手术视野暴露。③将膀胱子宫腹膜剪开，下推膀胱，于前次瘢痕处做2 cm切口，羊水吸净后，于子宫两侧做弧形切口，长11 cm。娩出胎儿，完全娩出胎盘及胎膜后，宫体注射催产素10~ 20 U，采用钳夹将两侧宫角与子宫切口上下缘夹住，宫全肌层用0号可吸收线缝合Liol。④确认盆腹腔无出血后，将盆腔内积血清除，纱布清点完毕后，将腹腔关闭。

　　1.4观察指标记录观察组经阴道试产成功率，比较两组孕妇产后情况、并发症发生情况及新生儿一般情况。孕妇产后情况：产后24 h出血量、住院时间、住院费用;孕妇并发症：产褥病、不完全性子宫破裂;新生儿一般情况：新生儿体质量、Apgar评分(5 rriin)。

　　1.5统计学分析采用SPSS 18.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x+s)表示，比较用f检验;计数资料用例(%)表示，比较用疋2检验。

　　2结果

　　2.1 试产成功率观察组50例患者中，经阴道试产成功39例，成功率为78. 00%。其余11例改行剖宫产术，其中宫缩乏力4例、胎儿窘迫3例、疼痛难忍致信心不足2例、胎头下降停滞2例。

　　2.2 两组孕妇产后情况比较 观察组孕妇产后情况(产后24 h出血量、住院时间及住院费用)明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　表1两组孕妇产后情况比较(i±s)

　　组别 例数产后24 h出血量(ml)住院时间(d) 住院费用(元)

　　2.3 两组孕妇并发症发生率比较 观察组孕妇并发症发生率(5.13%)明显高于观察组(20.00%)，差异有统计学意义(X =4. 423，

　　表2两组孕妇并发症发生率比较[例(%)]

　　2.4两组新生儿一般情况比较 两组新生儿一般情况(新生儿体质量及Apgar评分)相近，差异无统计学意义(P>0.05).见表3。

　　表3两组新生儿一般情况(i±s)

　　3讨论

　　剖宫产手术方式随着医学技术的提高而不断改进，其临床指征逐渐放宽，加之孕妇对宫缩痛较为恐惧，而麻醉效果日益优化，剖宫产率呈明显上升趋势。但与阴道分娩相比，剖官产母婴并发症的发生风险显著增高，如瘢痕子宫、产褥病。与此同时，瘢痕子宫再次妊娠孕妇不断增多，而瘢痕子宫再次妊娠可明显增加前置胎盘、子宫破裂等并发症的发生率，尤其是再次剖官产术易加重手术粘连，引起感染，造成切口愈合不良以及早产，严重者可导致新生儿死亡[3。。因此，瘢痕子宫再次妊娠孕妇如何选择分娩方式成为临床关注的一大重点。研究发现，存在剖宫史孕妇，在子宫部位切口或下段子宫切口愈合情况较差或存在感染现象，均无法采用阴道分娩方式。子宫瘢痕肌化佳状态是剖宫产后2—3年，若拖延时间，可使子宫瘢痕肌化活力下降、弹性降低。研究显示，存在剖官产史的孕妇再进行剖宫产术时，孕妇子宫瘢痕破裂发生率为0. 33%~1.41%，证明分娩方式的选择与子宫瘢痕破裂无直接联系14。研究显示，存在前次剖宫史的孕妇并非都能采用阴道分娩方式，因受其他因素影响，如阴道分娩过程中在宫口开全条件下与胎儿头部出现无衔接、胎儿窘迫或头盆不对称等危险情况，会终止阴道分娩，从而实施剖宫产方式进行分娩。研究发现，子宫肌层并没有因选择阴道分娩方式分娩而对连续性造成影响。子宫瘢痕破裂存在诸多因素，如羊水过多、婴儿体积过大及多胎情况171。本研究显示，分娩后研究组孕妇住院时间、新生儿体质量、并发症发生比例优于对照组，说明剖宫产后再次妊娠采用阴道分娩方式能够有利于改善瘢痕妊娠孕妇住院时间、出血量及产褥期感染率。与此同时，Apgar评分是评估婴儿健康状况的重要指标，主要包含反射、肌张力、运动、心搏速率、皮肤颜色及呼吸等内容，能全面反映婴儿健康状况L18];同时，Apgar评分存在诸多优势，如能重复检查、简便准确、针对性强、操作性强、花费时间短及对婴儿无显著影响等，临床应用广泛。

　　瘢痕子宫再次妊娠主要有再次剖宫产与经阴道分娩两种分娩方式，子宫破裂是瘢痕子宫再次妊娠孕妇危险性高的并发症，既往子宫手术史，特别是剖宫产手术史在妊娠期子宫破裂危险因素中为重要，剖官产次数、2次分娩间隔时间、前次早产剖宫产及子宫缝合方法均与子宫破裂具有紧密的相关性[20]。孕周增加的同时，官腔内压持续增加，子宫下段变薄，此时子宫肌层厚薄不均，缺乏连续性，甚至出现缺损情况，极易造成子宫破裂，导致严重后果，对母婴生命安全构成直接威胁。而经阴道试产面临的大风险及可能增加子宫破裂风险，由于医患沟通时，医者多次强调子宫破裂的风险性及危害性，导致孕妇对剖官产意愿明显增强。另外，剖官产术技能与麻醉技术的不断改善，显著提高了剖宫产术安全性，因而瘢痕子宫再次妊娠剖宫产率一直居高不下，甚至将瘢痕子宫妊娠作为剖宫产的绝对指征，使不少具备经阴道分娩指征的孕妇错过佳的分娩方式。另有研究显示，与初次剖官产相比，重复剖宫产可明显增多手术时间、并发症、产后出血量，或延长住院时间，增加住院费用，在一定程度上导致孕妇家庭经济负担加重，并造成部分医疗资源的浪费。有文献报道，经阴道分娩时阴道可对胎儿形成挤压，从而使肺液潴留大大减少，有助于预防呼吸窘迫综合征、湿肺等疾病。23。因此，在严格把握经阴道分娩指征的情况下，采取经阴道试产具有重要意义。本研究中，观察组经阴道试产成功率可达78. 00%，提示瘢痕子宫再次妊娠行经阴道分娩具有一定的可行性。研究发现，观察组孕妇产后24 h出血量、住院时间及住院费用均明显少于对照组，产褥病等并发症发生率明显低于对照组，同时观察组新生儿体质量与新生儿Apgar评分与对照组相近，表明瘢痕子宫再次妊娠行经阴道分娩可明显改善孕妇产后恢复情况，减少产后出血量，且对新生儿情况无明显影响，因而其具备临床应用安全性，其主要原因在于经阴道分娩避免了剖官产手术对孕妇机体造成的二次损伤，进而有利于其术后。恢复但经阴道试产期间需注意如下事项：①严格遵循经阴道分娩指征与剖宫产指征，对于存在剖宫产指征者，仍应以剖官产作为首选分娩方式，针对符合阴道试产指征者，需在严密监测孕妇各项生命体征及胎儿隋况的条件下进行试产，一旦发现子宫破裂征兆或胎儿窘迫，应立即选择剖宫产术[5。。②餐前需对孕妇子宫下段瘢痕厚度进行超声检查，通常需保持2.5 mm以上，且可见持续、均匀回声;③剖宫产术后子宫瘢痕肌肉化佳的时间为2—3年，若时间过长，可出现瘢痕肌肉化程度降低，组织弹性下降。

　　综上所述，瘢痕子宫再次妊娠行经阴道分娩具有一定的可行性、安全性，但需在严格掌握临床指征的前提下进行，以免造成子宫破裂等不良事件，确保母婴健康。

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