米非司酮联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的效果分析

　　米非司酮联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的效果分析

　　董艳红 钟祥市妇幼保健院妇产科，湖北钟祥431900

　　摘要：目的分析米非司酮联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的疗效，为剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗提供理论依据。方法选取2014年5月- 2015年10月在钟祥市妇幼保健院接受诊治的82例剖官产瘢痕部位妊娠患者作为研究对象，根据随机数表法分为对照组和研究组，每组各41例。对照组患者采用肌内注射甲氨蝶呤治疗，研究组患者在对照组治疗基础上加服米非司酮治疗，两组患者多用药3次，随访1~3个月。比较分析两组患者临床治疗效果及牛殖功能恢复情况。结果 研究组患者治疗总有效率显著高于对照组(P

　　关键词：米非司酮;甲氨蝶呤;剖宫产瘢痕部位妊娠;疗效;生殖功能

　　中国图书分类号：R714文献标识码：B文章编号：10014411( 2018) 16 -3623 -03：doi：10. 7620/zgfyhj.j.issn.1001 -4411. 2018. 16. 07

　　剖官产瘢痕部位妊娠是妇科临床中较为常见的一种剖宫产远期并发症，属于特殊部位的异位妊娠。由于剖宫产瘢痕部位妊娠的特殊解剖学病理，极易在实施清官术后出现难以控制的大出血症状，重者需切除子宫，危及患者生命安全。目前，临床治疗剖宫产瘢痕部位妊娠多以药物治疗、栓塞及外科手术等治疗方法为主，其中药物干预治疗作为一种非侵入性疗法，仅适用于无腹痛及阴道流血少、停经时间短、妊娠包块未破裂等情况。米非司酮、甲氨蝶呤作为临床治疗剖官产瘢痕部位妊娠常用药物，临床疗效良较好H1。本研究分析米非司酮联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的疗效及对生殖功能恢复的影响。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取2014年5月- 2015年10月在钟祥市妇幼保健院接受诊治的82例剖官产瘢痕部位妊娠患者作为研究对象，均符合入选标准。纳入标准[51：①所有人选对象均经彩超、MRI等临床检查确诊为子宫瘢痕妊娠，妊娠大直径<4 cm;②剖官产史明确，孕周<8周;③生命体征平稳;④无凝血功能障碍、腹腔内活动性出血;⑤本研究经医院医学伦理委员会批准;⑥所有患者及其家属对本研究均知情，并签署知情同意书。排除标准[6：①存在米非司酮、甲氨蝶呤用药禁忌证;②合并有严重的心脏、肝、肾等重要脏器功能疾病;③存在内分泌系统、消化系统、血液系统、呼吸系统等疾病;④严重神经精神疾病者;⑤非自愿参加者。根据随机数表法分为对照组和研究组，每组各41例。对照组患者年龄23~40岁，平均(28.8±2.3)岁;孕次1—4次，平均(2.5±0.4)次;停经时间30~49 d，平均(40.9±3.2)d;距上次剖宫产时间1—9年，平均(3.1±0.4)年。研究组患者年龄22~40岁，平均(28.5±3.0)岁;孕次1—5次，平均(2.5±0.6)次;停经时间30～48 d.平均(40. 5+3. 7)d;距上次剖官产时间1—8年，平均(2.9±0.8)年。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>O. 05)，具有可比性。

　　1.2方法在治疗前两组患者均行化学发光免疫分析仪测定、彩超、MRI等相关检查。对照组患者采用肌内注射甲氨蝶呤(山西普德药业股份有限公司，国药准字H20066518，规格：5 mg/支)治疗，注射剂量50 mg/rTi2，1次/d，治疗后间隔7d检测血B—hCG水平。观察组患者在对照组治疗基础上加服米非司酮(上海新华联制药有限公司，国药准字H10950202，规格：25 mg/片)，50 mg/次，2次/d，依据B -hCG的消退状况、包块变化，在7 cl后重复给药1次。两组患者多用药3次，随访1—3个月。

　　1.3观察指标观察并比较两组患者包块吸收时间、血B -hCG恢复时间、月经恢复时间、住院时间及生殖功能恢复情况。①包块吸收时间"1：患者于人院当日行彩色多普勒超声检查，并每间隔Sd复查，直至包块消失。②血B -hCG恢复时间哺1：患者在入院当日行抽血化验，后每间隔2d化验复查，直至恢复正常。③生殖功能：所有患者在术后3个月的月经周期第3天进行生殖功能指标检测，于患者清晨空腹状态下抽取2 ml肘静脉血，2 500 r/min离心10 min，留取上清液，采用酶联免疫吸附法检测血清卵泡刺激素( FSH)、雌二醇(E：)、抗苗勒氏管激素( AMH)和黄体生成激素( LH)等指标9-10]—

　　1.4 临床疗效根据患者超声检查及血液化验检查结果进行判定。基本治愈：治疗后患者临床症状基本消失，经超声检查显示孕囊体积减小>50.0%，血p -hCG水平恢复至正常;有效：治疗后患者临床症状得到明显改善，且血B -hCG水平下降明显，但未达到正常水平;无效：治疗后临床症状及血p -hCG无变化或加重一纠。

　　1.5统计学分析运用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用疋2检验;计量资料以(x+s)表示，组间比较采用f检验;

　　2结果

　　2.1 临床疗效研究组患者的治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(X2= 11. 761，P=0. 017)。见表1。

　　表1两组患者临床疗效情况[例(%)]

　　2.2临床指标 研究组患者包块吸收时间、血p -hCG恢复时间、月经恢复时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P

　　表2两组患者临床指标比较(孑±s，t1)

　　2.3 生殖功能 术后3个月，研究组患哲血清心、I.H水平均高于对照组，I(l清R、AMII水、f，均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

　　3讨论

　　近年来，随着临床剖宫产率增加，剖官产瘢痕部位妊娠发生率呈增长趋势。目前，临床医学针对剖官产瘢痕部位妊娠的发病机制尚未明确，多认为是多种因素共同作用引起13-15。剖官产瘢痕部位妊娠属于异位妊娠的一种类型，危险而少见。主要是由于女性子宫瘢痕处不存在正常的内膜和肌层组织，血管极易受到人体绒毛的侵袭'。与此同时，子宫瘢痕位置血管众多，血流丰富，一旦受精卵、孕囊以及人体滋养叶细胞在此处种植，处理不当极易导致大出血的发生，甚至会导致产妇子宫破裂，危及生命安全。剖宫产瘢痕部位妊娠致病机制复杂，有研究认为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠是由于产后切口愈合不良导致，还有研究人员认为剖宫产瘢痕部位妊娠与产妇多次官腔内操作所诱发的子宫内膜缺陷或者内膜炎等因素密切相关IS。剖宫产会损伤患者子宫峡部的内膜及子宫肌层，在伤口愈合的过程中会形成瘢痕。有研究9发现，剖宫产瘢痕部位有利于胚胎植入，一旦新的胎盘在前次剖宫产部位种植，会增加胎盘粘连的发生风险，从而更易导致绒毛组织的粘连、侵入。因此，剖宫产瘢痕部位妊娠的发病极有可能与患者子宫肌壁间的妊娠机制相似，促进绒毛组织主要是通过微观通道侵入人体的子宫肌层，终导致发病。由于人体孕卵的着床部位非常特殊，不但肌层薄，而且肌层收缩能力也较差13j。一日.早期得不到及时、准确的诊断，会导致严重的后果。研究发现，若不及H拟寸瘢痕妊娠进行妥当处理，可导致大出帆及子宫破裂等相关严重并发症，危害孕妇生命安全。

　　米非司酮作为新型孕激素受体拮抗剂，能扩张、软化子宫颈，适用于抗早孕及胎死宫内引产、放置或取出官内节育器、催经止孕、取内膜标本、宫颈扩张、刮宫术等情况14。在无特殊状况发生条件下，患者服用米非司酮后，患者阴道出现出血，其流血时间可持续2—15∥8】;与黄体酮比较，米非司酮对孕酮受体的亲和力更强。同时在有效剂量下米非司酮对内皮质水平无显著影响。但米非司酮无法引发足够子宫活性，单纯用于抗早孕具有较高的不完全流产率;而网能使子宫对前列腺素敏感性增加，故加用小剂量的前列腺素后能使前列腺素不良反应减少，提高完全流产率。，米非司酮代谢多经肝脏进入胆汁，后通过消化道排出，长期应用易产生肝肾功能损害[20]。甲氨蝶呤作为临床常用抗肿瘤、抗代谢药物，在异位妊娠治疗中得到广泛开展，其能强大有效的抑制二氢叶酸还原酶，结合细胞中二氢叶酸还原酶，导致叶酸无法转化成四氢叶酸，进而造成脱氧尿苷酸无法转变成脱氧嘧啶核苷酸，阻止其转化成存在生物活性的相关四氢叶酸，对DNA及RNA、蛋白质合成进行干扰，阻止滋养细胞分裂与增殖，破坏绒毛，促使胚胎停育或死亡，进而使其坏死脱落，且不断被吸收[21]。

　　甲氨蝶呤能够有效抑制二氢叶酸的还原，减少有活性的四氢叶酸数量，抑制生物合成DNA、免疫细胞增殖、免疫细胞分化，进而具有抗感染作用。坚持服用4—6周，能有效减轻关节肿胀、疼痛，降低血沉及C-反应蛋白表达;临床发现，单用甲氨蝶呤具有一定疗效，但易产生胃肠道副反应、肾功能异常、骨髓抑制等副作用，不建议患者长期服用甲氨蝶呤。故大剂量应用甲氨蝶呤时需随时监测患者肝肾功能、血常规;且针对血B -hCG>5 000 IU/L患者而言，肌内注射甲氨蝶呤疗效欠佳，需借助超声引导实施囊内肌内注射，提高局部药物浓度，增加临床疗效。

　　综上所述，米非司酮联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕部位妊娠效果显著，能有效缩短月经恢复时间及包块吸收时间、JrIL B -hCCJ恢复时间，促进产妇生殖功能恢复，值得临床积极应用和推广。但本研究选取样本量较少，随机分组可能导致研究结果出现一定偏倚，后续可增加样本量开展深入性研究。

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