耳内镜和显微镜下镫骨手术治疗耳硬化症的临床研究

　　耳内镜和显微镜下镫骨手术治疗耳硬化症的临床研究

　　曾宪海 王鹏卜 赵九洲 邱书奇 杨婷君 张志钢扩

　　摘要目的：总结耳内镜和显微镜下进行手术治疗耳硬化症患者的疗效。方法：回顾性分析2015年6月-2017年3月确诊的耳硬化症患者71例(81耳)的临床资料，其中耳内镜组(n=38)以耳内镜下经耳道内切口行镫骨手术;显微镜组(n=43)采用显微镜下镫骨手术，术后随访6个月，比较两组患者术前、术后气导、骨导听阈以及气骨导差的改变。结果：两组患者术后气骨导差均较术前明显改善(JP<0.05)，但两组患者术后气骨导差值无显著性差异(P>0.05)。结论：对于耳硬化症患者，耳内镜下和常规显微镜手术均能明显改善患者的听力，两种手术方式均具有各白的优缺点，需要根据患者的实际情况予以个体化选择。

　　关键词:耳硬化症;耳内镜;显微镜;手术治疗

　　DOI: 10.3969/j .issn.1671-301X.2018.04.019

　　耳硬化症是指含血管和细胞的海绵状骨代替了内耳迷路包裹的密质骨;影像学检查内耳骨迷路有骨影欠规则表现。耳硬化症以手术治疗为主，其中显微镜下镫骨足板开窗术是公认的治疗耳硬化症安全、有效的手术方式。耳内镜下激光手术治疗耳硬化症日益成熟，更微创、更安全、更便捷，还可以克服显微镜术野的肓区。本文回顾性分析2015年6月-2017年3月期间71例(81耳)耳硬化症患者采用耳内镜下耳道内微创切口和显微镜下耳前切迹常规切口结合激光的镫骨开窗手术的临床资料，以总结耳内镜和显微镜下进行手术治疗耳硬化症患者的疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料本组71例(81耳)耳硬化症患者中男29例，女42例;左耳35例，右耳24例，双耳11例;年龄19-52岁，中位年龄31岁;病程6个月-15年，中位数病程4年。71例患者均表现为听力下降，其中51例伴有耳鸣。纳入患者术中均确诊为耳硬化症，均排除听骨链畸形、分泌性中耳炎、先天胆脂瘤、鼓室硬化、耳外伤等。所有患者术前与术后均使用丹麦听力测试平台Callisto型号听力计进行纯音听阈检查。耳中术前纯音测听52耳表现为传导性聋，即骨导听阈<30 dB，气骨导差值>30dB，29耳表现为混合性聋，术前鼓膜均完整。术前所有患者均行高分辨率颞骨CT检查，25耳可见前庭窗区局部低密度影，其余耳外、中、内耳未见明显异常。其中耳内镜组38耳行耳内镜手术，显微镜组43耳使用传统显微镜手术。两组性别、年龄及病情严重程度均无明显差异(P>0.05)，资料具有可比性。

　　1.2手术方法(1)耳内镜组：所有患者采用气管插管全身麻醉。在耳内镜下，距鼓环8-10 mm处耳道后壁12点到6点处做“U”形切口，用剥离子分离外耳道皮瓣至鼓环，掀开纤维鼓环，刮匙刮除外耳道后上壁骨质，保护并分离鼓索神经，暴露砧镫关节、镫骨肌腱、镫骨前后弓、足板，探查锤砧关节，确认镫骨固定不动后，测量砧骨长脚到镫骨足板之问的距离，分离砧镫关节，激光切断镫骨肌腱、镫骨前后弓，取出板上结构。用激光于镫骨足板中央中下1/3制作约0.5 mm大小的小窗。把相应长度的pis-ton立于足板，挂在砧骨长脚上。以静脉血填于小窗周围，复位皮肤鼓膜瓣，外耳道内填塞明胶海绵和碘仿纱条。所有患者术中开窗前地塞米松静滴，术后未发现恶心、眩晕、耳鸣等并发症。(2)显微镜组：气管插管全身麻醉下做耳前切迹切口，按常规传统显微镜下镫骨小窗技术进行手术，步骤同耳内镜组。所有患者术后2周到门诊换药，取出耳道内纱条，切口愈合均良好，耳道通畅，鼓膜完整。术后随访6个。

　　1.3统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行统计处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 患耳术前、术后纯音测听不同频率骨导与气导的平均阈值改变比较见表1。

　　表1患耳术前、术后纯音测听检查各频率阈值的改变比较(n=81，x+s.dB)

　　2.2患耳术前、术后纯音测听检查各频率气骨导阈值差值的改变比较见表2。

　　2.3两组患者术前、术后纯音测听检查各频率气骨导阈值差值的变化比较见表3。

　　表2患耳术前、术后纯音测听检查各频率气骨导阈值差值的改变比较(n=81.x+s，dB)

　　注：与术前比较，*P<0.05。

　　3讨论

　　致传导性耳聋，当侵犯前庭窗或内耳时，可导致耳硬化是以内耳骨迷路包囊之密质骨出现灶 性疏松，呈海绵状变性为特征的颞骨岩部病变。

　　在我国发病率男女比例接近旧。耳硬化症可导各种类型耳聋。对典型的传导性聋的耳硬化症患者常用的治疗方法是手术，常用的镫骨手术是镫骨足板造孔术和镫骨切除术n1。与镫骨底板切除术相比，镫骨底板小孔开窗术引起感音神经性聋的概率相似，但小孔开窗术后中高频听力提高较好，术后短期内眩晕更轻。近年来镫骨底板切除术已经逐渐被镫骨底板小孔开窗术所代替。镫骨足板造孔术主要的优势是较少的内耳手术创伤、感染，减少外淋巴瘘风险及假体移位风险。

　　其缺点是：足板的骨折，活塞脱出、活塞歪斜造成的听力下降，以及可能发生的砧骨坏死。随着科技的不断发展，耳内镜手术也被应用于中耳手术纠。耳内镜手术要求更长的学习周期，以适应新的手术操作和器械。长期以来，耳内镜手术处于受限和边缘化地位，在常规胆脂瘤手术只是利用耳内镜辅助观察和处理这些区域病变”。耳内镜手术适用于：慢性中耳炎、中耳外伤造成的听骨链损伤、中耳胆脂瘤、耳硬化等疾病，特别是对于中耳硬化适合，是真正的内耳手术。耳内镜要求术者单手操作，术中出血增加了手术操作的难度，吸引器不能及时清理术野。显示器上的耳内镜图像是二维的，很难获得立体视觉。术前必须充分准备，应对术中可能出现的并发症，如镫骨足板的脱位。手术操作过程中，如果继续操作不能保证安全，必须毫不迟疑的转换为常规显微镜手术。本组病例没有上述严重的并发症出现，这与患者镫骨足板固定程度，以及术者折断镫骨前后弓采用的手术技巧等因素密切相关。本研究中耳内镜组采用耳道内微创切口、结合激光手术、采用镫骨底板小孔开窗术，组织损伤小、术野清晰、术中出血少。与传统的显微镜镫骨手术相比，耳内镜下手术具有以下优点：照明好、视野广，耳道骨质去除较少，鼓索神经可以完整保留，镫骨前弓更易暴露，以及判断面神经是否有低位遮窗等情况。术后随访结果表明，两种手术方式的疗效无显著性差异，手术时间也相差不大，除了与手术者的熟练程度密切相关外，耳内镜配套的器械和设备如激光也是必备的条件。因此，对于耳硬化症患者，耳内镜下和常规显微镜手术均能明显改善患者的听力，两种手术方式均具有各自的优缺点，需要根据患者的实际情况予以个体化选择。

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