瑞芬太尼诱导在加速康复外科腹腔镜胆囊切除术中的应用

　　瑞芬太尼诱导在加速康复外科腹腔镜胆囊切除术中的应用

　　洪玉 张磊妒

　　摘要 目的：探讨瑞芬太尼诱导在加速康复外科腹腔镜胆囊切除术的应用价值。方法：择期行腹腔镜胆囊切除术患者60例，ASAI—II级，随机分为2组(n=30)，瑞芬太尼组(R组)和芬太尼组(F组)。R组给予瑞芬太尼2 yg/kg进行麻醉诱导，F组给予芬太尼2.4p.g/kg进行麻醉诱导。观察记录两组患者麻醉中血流动力学、手术时间、术毕拔管时间、术后肛门排气时间及排便时间，并随访术后疼痛及术后恶心呕吐发生情况。结果：R组术毕拔管时间、术后肛门排气、排便时间缩短，R组术后恶心呕吐发生率明显低于F组(P<0.05)。结论：瑞芬太尼诱导有利于缩短麻醉恢复时间，减少术后恶心呕吐发生率，提高加速康复外科腹腔镜胆囊切除术的质量。

　　关键词:瑞芬太尼;腹腔镜胆囊切除术;加速康复外科

　　DOI: 10.3969/j.issn.1671-301X.2018.04.016

　　近年，加速康复外科( enhance recovery after sur-gery，ERAS)理念在我国迅速普及，ERAS理念下围术期管理已在众多学科得到实践并总结出相关指南，指南在多个环节指出，术后早期恢复肠道功能是加速康复的关键环节。然而，传统阿片类镇痛药芬太尼虽有良好的镇痛效能，但同时也对胃肠道有明显的抑制作用，是延缓患者康复的关键因素之一。瑞芬太尼是型短效麻醉药，具有起效快、作用时间短、消除半衰期短及长时间输注无蓄积的特点，特别适用于如腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)等时间较短手术。本研究通过 比较等效剂量瑞芬太尼与芬太尼进行诱导，探讨瑞芬太尼诱导在LC加速康复外科中的应用。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料选择择期行LC患者60例，男47例，女13例，ASA I-Ⅱ级，年龄24-70岁。慢性胆囊炎8例，胆囊结石7例，胆囊结石合并慢性胆囊炎39例，胆囊息肉6例。按照随机数字表法将患者分为瑞芬太尼组(R组)和芬太尼组(F组)，每组30例。排除心肺肝肾等重要脏器功能不全患者，排除长期使用抗精神类药物、阿片类药物、非甾体类抗炎药物服用史患者。本研究通过医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

　　1.2研究方法所有患者均由同一名主刀医生、同一组医生进行，手术方式均为三孔LC，术中使用相同器械，并由同一组麻醉医生完成麻醉。术前评估、宣教及准备：全面了解病史，完善术前检查，做好麻醉风险评估，制定麻醉计划。优化脏器功能，改善心肺功能储备。与患者及其家属沟通，告知围术期管理流程，使其配合手术、麻醉及护理，消除患者焦虑，加速术后康复。两组患者术前6小时禁食同体，麻醉2小时前饮不超过400 mL糖水化合物。术前不留置胃管、尿管，不常规使用镇静催眠药及抗胆碱药。术中处理：两组患者均使用静吸复合气管内插管全身麻醉。R组采用丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库啊0.15 mg/kg，瑞芬太尼2 yg/kg进行麻醉诱导;F组以芬太尼2.4斗g/kg代替瑞芬太尼，其余同R组，两组均按顺序2分钟内静注完成，约3分钟后经口行气管内插管，并连接Drager呼吸麻醉机，行正压通气，潮气量6-8 ml/kg。两组患者麻醉维持均为持续吸人地氟烷60/0-10%，并静脉泵注瑞芬太尼0.05-0.2 pdg.kg".min 1。术中监测生命体征包括心率(HR)、心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度( Sp0：)、呼气末二氧化碳分压(Pet-CO：)、体温(T)及脑电双频指数(BIS)。人工气腹后调整呼吸机参数，维持呼吸末二氧化碳分压35-45 mmHg，术中补液量控制在4-6 ml - kg“.h，并根据生命体征、BIS以及手术进程，适时调整平衡麻醉深度，维持生命体征稳定，必要时使用去甲肾上腺素等血管活性药物维持术中血压不低于术前基础血压20%。取出胆囊后停止吸入地氟烷，手术结束时停止泵注瑞芬太尼，待自主呼吸恢复且意识清醒即拔除气管导管，术毕均未留置引流管。术后处理：术后2小时饮水，并鼓励患者主动活动。如术后出现疼痛或恶心呕吐需要追加药，分别追加氟比洛芬酯或托烷司琼。术后镇痛：两组均采用多模式镇痛，具体方案：①麻醉诱导前30 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg;②局部切口浸润麻醉;③术毕连接静脉镇痛泵，配方为氟比洛芬酯200mg+托烷司琼10 mg+地塞米松10 mg+0.9%氯化钠注射液至100 ml，持续输注速度为2 ml/h。

　　1.3观察指标记录手术时间(开始切皮至切口缝合)、术毕拔管时间(术毕至拔除气管导管)、术后肛门排气时间及排便时间，采用视觉模拟评分( visual analogue scales，VAS)评估拔管即刻、术后2小时、术后6小时、术后12小时、术后24小时的疼痛程度，术后恶心、呕吐发生率和术后追加止吐药使用率。

　　1.4统计学分析采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以x+s表示，组间比较采用z检验，计数资料比较采用X2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组患者一般资料的比较结果 见表1。

　　2.2两组患者诱导期平均动脉压及心率的比较结果见表2。

　　2.3两组患者术后VAS评分、气管拔管时间及肛门排气排便时间的比较结果见表3。

　　2.4两组患者术后恶心、呕吐发生率和术后追加止吐药使用率的比较结果见图1。

　　表2两组麻醉诱导期MAP、HR的比较

　　3讨论

　　3.1 芬太尼的不足LC是普外科早应用且成熟的微创技术，已得到社会普遍认可，在此基础上，如何加快康复出院，是医患双方都关心的问题，ERAS理念让这一问题得到初步解决。

　　表3两组患者VAS评分及拔管、肛门排气、排便时间比较

　　3.2瑞芬太尼的药理特性在药效动力学方面，瑞芬太尼静脉注射后起效迅速，分布容积小，约1min即可达到血脑平衡，镇痛作用比芬太尼略强，效价比约为指出，以瑞芬太尼2 p 脉期压及心率均维持稳定，证明两组诱导方法的可行性。

　　在药代动力学方面，瑞芬太尼。61以肝外代谢为主，其化学结构中含有丙酸甲基酯键，能被人体红细胞及组织中的非特异性酯酶通过脱脂进行降解，形成的代谢产物无活性，并主要经肾脏清除，停药后5~10 min作用消失，重复用药无蓄积。本研究结果表明，瑞芬太尼组术后拔管时间更短，考虑与其药物代谢学有关。

　　3.3瑞芬太尼在术后胃肠道恢复方面的优势术后胃肠道功能恢复的速度主要与以下几个方面相关：①术中有无胃肠道重建;②腹腔镜气腹;③阿片类药物对胃肠功能抑制;④疼痛;⑤术后早期下床活动;⑥术后早期经口营养。本研究中，两组患者手术术式、围术期多模式镇痛方式以及术后处理措施均相同，然而芬太尼组术后肛门排气、排便时间仍较瑞芬太尼组延迟，考虑原因主要是腹腔镜胆囊切除术时间较短，瑞芬太尼代谢快，较芬太尼更适合时间较短手术。

　　3.4瑞芬太尼的术后不良反应 术后不良反应发生率方面，恶心呕吐在LC中经常发生，手术因素包括气腹对胃肠道机械性压迫、迷走神经兴奋性增加、C02气腹导致的颅内压增高、C02气体刺激膈肌以及高碳酸血症，麻醉因素主要是阿片类药物的残余作用。本研究中瑞芬太尼组恶心呕吐及补救药物使用率均较芬太尼组低，结果与Rama-Maceiras[71的研究相似，考虑与瑞芬太尼代谢清除快，且代谢产物无活性相关。此外，瑞芬太尼可诱发痛觉过敏，此不良反应严重影响患者术后镇痛的满意度，其机制与N一甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体激活相关邛一。本研究中R组患者术后并未出现异常疼痛，且两组患者术后VAS评分无统计学差异，考虑为两组患者均采用了多模式镇痛方案，有效降低了患者应激。有关于帕瑞昔布钠作为超前镇痛在LC手术中使用的相关研究”指出，术前静脉注射帕瑞昔布钠40mg，能有效降低患者术后炎性因子及应激水平，降低阿片类药物诱导的痛觉过敏，使术后VAS评分降低，与本研究结果类似。

　　综上所述，在快速康复理念指导下，以瑞芬太尼进行麻醉诱导，可促进行腹腔镜胆囊切除术患者的恢复，减少术后镇痛相关不良反应的发生率，提高康复质量。

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