老年登革热患者的心脏表现

　　老年登革热患者的心脏表现

　　童裕维 李莹莹 吕明芳 张复春

　　摘要 目的：分析老年登革热患者的临床和实验室资料，探讨老年登革热患者的心脏表现。方法：回顾性分析广州市第八人民医院2014-2016年收治的116例65岁以上老年登革热患者，以同期收治的65岁以下登革热患者作为对照，比较两组的临床特点、心脏表现和心肌损伤标记物水平。结果：老年登革热患者合并高血压、冠心病、糖尿病和其他基础疾病的比例显著增多，急性心衰和心律失常发生率显著增加(分别为6.9%和55.2%)，心脏超声异常的比例虽未有显著增多，但心脏结构和血流异常更为严重。两组病毒分型无差别，仅l例死亡。老年组脑钠肽升高和肌红蛋白阳性比例显著增高(分别为14.7%和12.9%)，肌钙蛋白仅1铡阳性。结论：老年登革热患者合并基础疾病明显增多，更容易发生急性心衰和严重的心律失常，心脏超声结构和血流异常更为严重，但总体预后良好。脑钠肽升高和肌红蛋白阳性明显增多，与临床表现相符。

　　关键词:登革热;老年患者;心脏表现

　　DOI: 10.3969/j.issn.1671-3 01X.2017.04.006

　　登革热是热带地区的常见疾病，全球流行，在东南亚、非洲和西太平洋和美洲病例数增多。在中国台湾和新加坡老年登革热患者报告病例增多，2014年广州的老年病例占重症病例的一半以上，由于合并基础疾病多和免疫功能下降继发感染，老年是登革热死亡的危险因素。老年登革热患者的心脏表现复杂多变，对液体复苏治疗的反应更加敏感，研究老年登革热患者的心脏损害对于加强临床管理、改善预后有重要意义。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 回顾性分析广州市第八人民医院2014年7月-2016年7月2112例登革热住院患者的临床和实验室资料。免疫层析法和ELISA法测定登革病毒( DENV)IgM和IgG抗体;实时荧光PCR检测DENV核酸，并对部分标本进行核酸分型，分离DENV并进行型别鉴定。患者所有资料获取均取得患者知情同意。

　　1.2入选标准参照2014年国家卫生和计划生育委员会办公厅印发的登革热诊疗指南(2014年版)。临床诊断：有发热、头痛、肌肉酸痛、关节和骨骼痛、皮疹、出血倾向等，居住在疫区，并有白细胞和(或)血小板计数减少，免疫层析法检测单份血清DENV特异性IgM抗体阳性。确证：从急性期患者血清中检测DENV核酸或分离出病毒。选取同期住院的65岁以下登革热患者150例作为对照组。本研究排除16岁以下的未成年患者。

　　1.3实验室检验和临床检查人组登革热患者进行肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白、心电图、心脏超声的检查。

　　1.4统计学分析所有统计分析采用SPSS19.0统计软件，组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 老年登革热患者的临床特点和心脏表现65岁以上老年登革热患者116例，占同期住院病例5.5%。老年登革热组心律失常包括：室性和室上性期前收缩、肢体导联低电压、Q-T间期延长、ST-T改变、I-Ⅱ度房室传导阻滞、左右束支传导阻滞、心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速和心室颤动。对照组心律失常包括：室性和室上性期前收缩、肢体导联低电压、ST-T改变和右束支传导阻滞，心房颤动仅有1例。心脏超声异常的比例差别无显著性，但老年登革热组主要表现为心房/心室增大、心室壁增厚、心室壁活动降低、瓣膜中度以上反流和左室收缩功能减低，而对照组主要表现为心房增大、瓣膜轻度反流和左室舒张功能降低。但老年登革热组有1例死亡，患者死于中毒性脑病引起的呼吸循环衰竭，其心脏穿刺病理结果：心脏穿刺组织、肌束结构尚可辨认，但肌纤维水肿变性，并见灶性细胞核消失，胞浆溶解，呈坏死性改变，间质内炎症细胞浸润不明显，特殊染色未见明显病原体。结合临床，符合病毒性心肌炎。见表l。

　　表1 65岁以上老年登革热患者和对照组的临床特点和心脏表现[例，构成比(%)]

　　注：与对照组登革热比较，*P<0.05。

　　2.2老年登革热患者的心肌损伤标记物检测 见表2。

　　表2 65岁以上老年登革热患者和对照组的心肌损伤标记物检测[例，构成比(%)]

　　注：与对照组翳革热比较，*P<0.05。

　　3讨论

　　登革热是目前影响人类重要的蚊媒病毒性疾病，并成为全球健康的主要威胁。广东地区2014年爆发大流行。登革热心肌损害的发生常见，登革病毒2、3型可能更多见，但缺乏大样本的研究数据口，主要原因在于登革热心肌炎的临床表现多样，缺乏心内膜心肌活检的金标准证据。目前采用的研究方法仍然是临床症状、心肌酶、心电图、心脏超声和心脏的影像学检查，上述检查的敏感性和特异性均较低。

　　登革热的心肌损害表现为功能性的心肌受损、心律失常和心肌炎，可能的机制包括：(1)登革病毒感染巨噬细胞释放NS1或血管活性介质，引起毛细血管渗漏、内皮功能障碍，导致心肌组织间水肿导致心肌受损，或引起血管容量不足和前负荷降低引起冠状动脉微循环改变而致心肌受损;(2)登革病毒通过激活的T淋巴细胞释放促炎症的细胞因子引起心肌受损;(3)登革病毒引起的潜在心肌感染和心肌炎造成心肌受损;(4)细胞间钙动态平衡的改变引起的心电图的异常H。

　　65岁以上的老年人生理功能减退，合并基础疾病多，尤其是高血压、冠心病、糖尿病等对心脏均可造成器质性损害，而这些改变与登革热心肌损害难以鉴别，导致临床上对于登革热心肌炎的判断更为困难，老年登革热患者的心脏表现也更加复杂多变，临床研究中可能存在对这一人群登革热心肌炎高估的情况。有限的数据表明，老年登革热患者更容易出现严重的器官功能损害，死亡率升高5.6l。

　　登革热目前为止没有批准用于临床的抗病毒药物。重症病人的常规治疗是支持治疗，主要集中于谨慎的液体复苏，目的在于给予充足的血管内液体治疗，在毛细血管渗漏的关键时期维持足够的组织灌注。如果液体量过多或到了恢复期仍继续给予灌注，就会引起医源性超负荷和相关死亡，对于心脏基础差的老年人，以上风险更大，早期识别心m管高风险的患者可以及早干预，降低死亡率。有几个登革热心脏功能的研究发现心脏功能异常确实存在，除了极少数爆发型致死性心肌炎，大部分患者急性期结束后心脏功能正常，但都缺乏长期的随访研究。

　　本研究老年登革热组患者合并基础疾病比例超过50%，心律失常、急性心衰的发生显著增多，心律失常类型更复杂严重，心脏超声异常较对照组虽无明显增多，但其结构和血流异常更为严重，尤其是心脏增大和室壁运动减低更多。由于心电图和心脏超声异常的特异性较低，上述表现除考虑登革热病毒的心肌损害之外，高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病的影响可能更大，长期的随访研究可以帮助鉴别诊断。登革热病毒分型在两组无明显差别，都是I型为主，总体预后良好，但老年登革热组有1例死亡，患者系78岁的男性，有高血压病病史多年，死于中毒性脑病引起的呼吸循环衰竭，死亡穿刺病理符合病毒性心肌炎。

　　老年登革热组天冬氨酸转氨酶升高比例较对照组更低，乳酸脱氢酶升高比例与对照组相近，显示这两个心肌损伤标记物对于老年登革热患者没有进一步的临床意义。老年组脑钠肽升高比例和肌红蛋白阳性明显高于对照组，与急性心衰明显增多的临床表现相符，老年组有1例肌钙蛋白阳性，阳性率仅0.9%，而2016年印度一个平均年龄为33岁的登革热研究发现肌钙蛋白升高比例达到26.7%，本研究结果显示肌钙蛋白对65岁以上老年登革热和65岁以下登革热患者的心肌损害的临床意义均不足。老年组肌酐升高明显增多提示老年患者肾功能减低，而肾功能减低又可能导致脑钠肽升高和肌红蛋白阳性，所以心肌损伤标记物对于老年登革热患者的临床意义还有待进一步的研究和探讨。

　　综上所述，老年登革热患者合并基础疾病明显增多，更容易发生急性心衰和严重类型的心律失常，心脏超声结构和血流异常更为严重，脑钠肽升高和肌红蛋白阳性明显增多，但总体预后良好。

　　[1] Emily KR, Yee-Sin L,Joshua GX W, et al. Challenges in Dengue Fever in the Elderly: Atypical Presentation and Risk of Severe Dengue and Hospita-Acquired Infection [Jl. PLoS Negl Trop Dis , 2014 , 8 ( 4) : e2777.

　　[2] Hsieh CC, Cia CT, Lee JC, et al. A Cohort Study of Adult Patients with Severe Dengue in Taiwanese Inten- sive Care Units: The Elderly and APTT Prolongation Matter for Prognosis [Jl. PLoS Negl Trop Dis, 2017, 11( 1) : e0005270.

　　[3] Satarasinghe RL, Arultnithy K, Amerasena NL, et al. Asymptomatic myocardial involvement in acute dengue vi-rus infection in a cohort of adult Sri Lankans admitted t。a tertiary referral centre [Jl. Br J Cardiol, 2007, 14:171-173.

　　[4] Yacoub S, Weitherm H, Simmons CP, et al. Cardiovas- cular manifestations of the emerging dengue panclemic[J]. Nat Rev Cardiol, 2014, 1 1 ( 6) :335-345.

　　[5] Pang J, Salim A, Lee VJ, et al.Diabetes with hyperten-sion as risk factors for adult dengue hemorrhagic fever in a predominantly dengue serotype 2 epidemic:: a case control study [Jl. PLoS Negl Trop Dis , 2012 ; 6( 5 ) : e1641.

　　[6] Iqtadar Sl , Akbar N, Mehmood M , et al. Clinical Audit of Dengue Related Deaths in 2011- Mayo Hospital Lahore Pakistan [Jl. Pak J Med Sci,2017 , 33 ( 5 ) : 1070-1073.

　　[7] Tantawichien T. Dengue fever and dengue hemorrhagic fever in adultb. Southeast Asian J Trop Med Public Health , 2015 , 46 Suppl l : 79-98.

　　[8] Virk HU, Inayat F, Rahman ZU. Complete Heart Block in Association with Dengue Hemorrhagic Fever [ J ] . Kore- an Circ J, 2016 ;46(6):866-869.

　　[9] Arora M, Patil RS, et al. Cardiac Manifestation in Dengue Fever [Jl. J Assoc Physicians Inclia, 2016, 64 ( 7 ) : 40-44.